乳頭內(nèi)陷是女性較常見的乳房畸形之一，輕度內(nèi)陷者部分乳頭凹陷于乳暈之中，重者可呈“火山口”樣畸形。乳頭內(nèi)陷不僅影響乳房的美觀，而且可造成奇癢、濕疹或炎癥，甚至?xí)绊懖溉椤Ｈ轭^內(nèi)陷的治療方式包括物理治療和手術(shù)治療。物理治療的原理主要是持續(xù)或負(fù)壓吸引，以達(dá)到牽引乳頭的目的；但較嚴(yán)重者，則需要針對(duì)病因進(jìn)行手術(shù)治療。目前，乳頭內(nèi)陷的整形手術(shù)方法有20余種，且不斷有新的方法報(bào)道，但各有優(yōu)缺點(diǎn)。我們?cè)谝酝喾N術(shù)式的基礎(chǔ)上，進(jìn)行比較研究后，做了改進(jìn)和綜合，采用垂直雙菱形去表皮皮下蒂皮瓣騎跨轉(zhuǎn)移及乳頭基底荷包縫合，矯治18 例中、重度乳頭內(nèi)陷的患者，取得滿意的臨床效果。
1 臨床資料
本組18例患者，均為女性，年齡19~45歲；未婚12例，已婚6例（哺乳者5例，未哺乳者1例）。原發(fā)先天性畸形17例，巨乳縮小術(shù)后造成乳頭內(nèi)陷1例。
2 手術(shù)方法
2.1 切口設(shè)計(jì)用亞甲藍(lán)畫出乳頭的直徑，一般為0.8～1.0cm，在乳頭垂直方向兩側(cè)的乳暈上設(shè)計(jì)兩個(gè)對(duì)應(yīng)的菱形切口ABCD，菱形切口靠近乳頭的兩邊AB 與AD 等長(zhǎng)(10～15mm)，為術(shù)后乳頭的高度，頂點(diǎn)A 設(shè)計(jì)在乳頭邊緣，其寬度BD為8～10mm，視乳頭內(nèi)陷的程度而定，頂點(diǎn)C 設(shè)計(jì)在乳暈邊緣，BC 與DC 亦等長(zhǎng) (圖1) 。
圖1 皮瓣設(shè)計(jì)示意
2.2 操作方法1％利多卡因加1∶20萬(wàn)腎上腺素行局部浸潤(rùn)麻醉后，用1號(hào)絲線行乳頭貫穿牽引縫合，牽起乳頭后，按設(shè)計(jì)的切口線切開，注意AB 與AD兩邊可切至乳暈肌下層，BC 與DC僅切至真皮層，分別去除兩個(gè)菱形切口內(nèi)的表皮，形成兩個(gè)乳暈側(cè)皮下蒂去表皮菱形皮瓣(圖2)。用眼科剪在乳頭基底處細(xì)致地分離攣縮的平滑肌纖維及結(jié)締組織，使乳頭充分松解，并在乳頭基底處深部乳腺組織分離出一條隧道。將兩側(cè)的去表皮皮瓣經(jīng)隧道騎跨轉(zhuǎn)移于對(duì)側(cè)切口乳暈邊緣頂點(diǎn)C的真皮層縫合固定(圖3)，以支撐乳頭，使其穩(wěn)定地向外凸出。在新形成的乳頭基部行松緊適度的皮下環(huán)形荷包縫合一圈，以收緊乳頭基底部組織。最后，將乳頭兩側(cè)的皮下組織創(chuàng)緣縫合，縫合切口(圖4) 。
圖2 皮下蒂去表皮菱形皮瓣的形成
圖3 去表皮皮瓣經(jīng)隧道騎跨轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)
圖4 縫合切口
3 結(jié)果
所有患者術(shù)后隨訪3～12 個(gè)月，切口均Ⅰ期愈合，無(wú)乳頭血運(yùn)障礙發(fā)生，無(wú)麻木感，乳頭高度及外形滿意，后期切口瘢痕不明顯，無(wú)復(fù)發(fā)。
4 討論
乳頭內(nèi)陷常為雙側(cè)性，也可以為單側(cè)的，大多為先天性畸形，也可能因外傷、炎癥、腫瘤及手術(shù)造成，如我們收治的患者中有1例系巨乳縮小整形術(shù)后并發(fā)。據(jù)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，該病的發(fā)病率約為1.59%。在臨床上將乳頭內(nèi)陷分為3 型：Ⅰ型，乳頭部分內(nèi)陷，乳頭頸存在，易于用手將內(nèi)陷乳頭擠出，乳頭大小與常人相似；Ⅱ型，乳頭全部陷入乳暈之中，但可用手?jǐn)D出，乳頭較正常為小，多無(wú)乳頭頸部；Ⅲ型，乳頭完全埋在乳暈皮面下，無(wú)法擠出。我們認(rèn)為，此種分類方法能較好的反映乳頭內(nèi)陷的程度。
先天性乳頭內(nèi)陷主要是由于乳頭下中胚層發(fā)育障礙，表現(xiàn)為乳腺管及其周圍平滑肌和纖維結(jié)締組織短縮，乳頭和乳暈的平滑肌發(fā)育不良，乳頭下支撐組織缺乏等。從病理學(xué)分析，乳頭內(nèi)陷主要原因是組織薄弱，主要表現(xiàn)在乳頭基底部和乳頭本身的組織量過(guò)少，乳頭基底部和乳頭中下部皮膚相對(duì)過(guò)多。所以，應(yīng)當(dāng)以增加乳頭基底部和乳頭本身的組織量作為手術(shù)原則；此外，縮小乳頭和乳頭基底的周徑，相對(duì)地增加乳頭的組織量。
早期的乳頭內(nèi)陷整復(fù)術(shù)，主要通過(guò)在乳暈及其周邊，設(shè)計(jì)多個(gè)皮瓣來(lái)縮小乳頭基底部支撐乳頭，以防止乳頭回縮，但由于未能充分松解深部攣縮的乳暈纖維，增加乳頭下支撐組織，因而術(shù)后的效果并不令人滿意，且復(fù)發(fā)率較高。隨著醫(yī)師們對(duì)乳頭內(nèi)陷病理發(fā)生機(jī)制認(rèn)識(shí)的加深及臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，一些術(shù)式慢慢開始注重增加乳頭基底部的支撐組織，其中有采用乳腺組織者，也有采用自體肌腱或耳軟骨移植者。這些方法雖不同程度地提高了治療效果，但是乳腺組織瓣破壞了乳腺組織的完整性，自體肌腱或耳軟骨移植者增加了其他部位的創(chuàng)傷性，具有一定的局限性。在此基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)菱形去表皮皮下蒂皮瓣支撐法矯正乳頭內(nèi)陷，根據(jù)菱形皮瓣的臨床應(yīng)用，利用去表皮的乳暈三角形皮瓣支撐法治療乳頭內(nèi)陷的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)了雙菱形去表皮皮下蒂皮瓣，推進(jìn)轉(zhuǎn)移治療先天性乳頭內(nèi)陷，這些方法均給予乳頭以強(qiáng)有力的支撐，縮小了乳頭中下部周徑，加強(qiáng)了乳頭隆起的力量，取得滿意效果。同時(shí)，Erta等研究證明，皮下蒂菱形瓣可有效避免瘢痕攣縮。我們的術(shù)式在上述方法上稍作改進(jìn)，并結(jié)合乳頭基部的荷包縫合法矯正重度的乳頭內(nèi)陷，取得理想效果。初步認(rèn)為本法有以下優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)簡(jiǎn)便，易于掌握；②利用兩側(cè)的的真皮組織瓣穿過(guò)乳頭基底部深部乳腺組織隧道，間接利用乳腺組織填充乳頭基底部，加強(qiáng)了乳頭基底部支撐力；③垂直方向的真皮組織瓣，經(jīng)隧道騎跨轉(zhuǎn)移縫合于對(duì)側(cè)切口乳暈邊緣頂點(diǎn)的真皮層，縮小了乳頭基底部周徑；④菱形切口創(chuàng)面封閉后，縮小了乳頭基底部及乳頭周徑，使乳頭突出并獲得良好的外形；⑤乳頭基底部的荷包縫合，進(jìn)一步加強(qiáng)了基底部，形成了乳頭瓶頸，封閉了乳頭回陷的通道，使效果更為確切。
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