傷
寒
論
第
96、97、266
條
原文：
傷寒五六日中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。(96)
柴胡半斤 黃芩三兩 人參三兩 半夏半升（洗） 甘草（炙） 生姜（切）各三兩 大棗十二枚（擘）
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。若胸中煩而不嘔者，去半夏、人參，加栝樓實一枚；若渴，去半夏，加人參合前成四兩半、栝樓根四兩；若腹中痛者，去黃芩，加芍藥三兩；若脅下痞硬，去大棗，加牡蠣四兩；若心下悸、小便不利者，去黃芩，加茯苓四兩；若不渴，外有微熱者，去人參，加桂枝三兩，溫覆微汗愈；若咳者，去人參、大棗、生姜，加五味子半升、干姜二兩。
血弱氣盡，胰理開，邪氣因入，與正氣相搏，結于脅下。正邪分爭，往來寒熱，休作有時，嘿嘿不欲飲食。臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也。小柴胡湯主之。服湯已，渴者，屬陽明，以法治之。(97)
本太陽病不解，轉入少陽者，脅下硬滿，干嘔不能食,往來寒熱，尚未吐下,脈沉而緊者，與小柴胡湯。(266)
注釋
往來寒熱：即惡寒與發(fā)熱交替出現，患者自覺熱時不寒，寒時不熱，寒熱交作，發(fā)無定時。
胸脅苦滿：病人苦于胸脅滿悶。
嘿嘿：心情不爽快的樣子。
煎：將液汁狀物質加熱濃縮的過程。西漢揚雄《方言》卷七云：“凡有汁而干謂之煎。”
臟腑相連，其痛必下，邪高痛下：肝膽相連皆屬木，脾胃相連皆屬土，木本克土，木為高，土為下，因此邪在高位的肝膽，必然會影響到其下位的脾胃。仲景以此來解釋少陽病喜嘔的機制。
這段主講：論少陽經腑受邪，樞機不利的證治。
解釋：
本證成因：第96條和第266條提示太陽病邪傳入少陽；第97條提示少陽本經直接受邪，其原因是“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入”，也就是氣血虛弱，正氣不足，邪氣乘虛而入。
主癥和病機：往來寒熱，休作有時，就是往來寒熱，時作時休，這是風寒邪氣侵襲少陽經的表現，少陽為小陽，抗邪之力較弱，少陽受邪，正邪分爭，互有迸退，邪勝則寒，正勝則熱，故見往來寒熱。胸脅苦滿、脅下硬滿、胸脅滿不去、脅下滿等癥，皆發(fā)生在少陽經脈所過的部位，屬邪傷少陽經脈，經氣不利的表現?！昂俸佟笔切闹胁凰斓囊环N感覺，心中不爽快，自然神情也會抑郁木然，這是由于膽腑氣郁，疏泄不利，精神抑郁所致。不欲飲食、不能食，則是由于少陽膽腑氣郁，導致脾胃的受納和運化功能減退所致。心煩是少陽郁火循經上擾心神的表現。喜嘔、干嘔皆是胃氣上逆的表現，少陽病膽火內郁，最容易橫逆犯胃，這就是第97條所說的“臟腑相連，其痛必下，邪高痛下”的意思。因為膽熱最易犯胃，導致胃氣上逆而見嘔吐，所以在《傷寒論》中常常以嘔吐的存在和不存在，來表示少陽病的存在和不存在。脈沉緊或如第100條所說陰脈弦，緊即是弦，陰脈即是沉取時的脈象，脈沉緊和陰脈弦，皆是脈沉弦的意思。少陽氣郁，氣血內郁而不能外達，故見脈沉；少陽木氣因郁而勁急，致使血脈拘攣，故見脈弦。
或見癥和兼證及其病機：邪客少陽，經腑不和，三焦不利，其病變可及于表里內外上下，故少陽病每多或然之證或兼夾之證。胸中煩而不嘔，是邪郁胸脅，未犯胃腑；口渴是邪熱傷津較重所致；腹中痛為肝膽氣郁，橫逆犯脾，脾絡不和的表現；心下悸、小便不利，屬少陽三焦失暢，氣化不利，水飲內停，進而水氣凌心所致；不渴，身有微熱，提示太陽表邪未罷；咳為水飲犯肺，肺氣上逆的表現。
以上諸證，其病機總由少陽經腑受邪，樞機不利而致，雖有兼夾之證和或見之證，但在治法上，都應當以和解為主，所謂“和解”，我的理解是“和樞機，解郁結”，或是“和樞機，解郁熱”。小柴胡湯是治療本證的主方。
第97條所說“服柴胡湯已，渴者，屬陽明，以法治之”，提示少陽邪氣可以傳陽明，邪氣既然傳入陽明，出現了陽明熱盛傷津液的口渴，那就應當依照治療陽明病的方法來治療了。
治法
和解少陽
方劑
小柴胡湯
方義
小柴胡湯共七味藥，可以分成三組進行分析。第一組是柴胡配黃芩，柴胡味苦微寒，氣質輕清，疏散少陽經中之邪，又有疏理少陽氣郁的功效；黃芩苦寒，氣味較重，可清少陽膽腑郁火。二藥相合，經腑同治，疏清并行，經邪外解，膽熱內清，氣郁得達，火郁得發(fā)，樞機因而條暢通利，針對了少陽病容易經腑同病、容易氣郁化火等兩大特點，是本方的核心藥組。第二組是半夏配生姜，兩藥皆味辛，以其辛散，可以助柴胡疏通氣郁，針對了少陽病容易氣郁的特點；又可以和胃降逆止嘔，針對了少陽病膽熱犯胃，胃氣上逆而喜嘔、多嘔的特點；還。可以化痰、消飲、去水，助三焦水道之暢達，針對了少陽病容易生痰、生飲、生水的特點?？梢娺@一組藥物的作用，也是很重要的。第三組藥是人參、甘草、大棗，這三個藥，可以將其看成是半個理中湯，也可以將其看成是半個四君子湯。在治療發(fā)熱性疾病的過程中，為什么要用到三個補氣的藥物？一是因為少陽為小陽，抗邪能力較弱，所以用此三藥在柴胡的引領下，可以扶少陽正氣以祛邪，有助正祛邪的作用；二是因為少陽之邪容易內傳太陰，《難經》和《金匱要略》都有類似的話，“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”。這里雖然不是肝病，而是少陽膽病，但肝膽相表里，少陽陽氣抗邪不力，邪氣也很容易內傳太陰，使病證由陽轉陰。因此用此三藥補太陰脾氣，顯然有防止少陽之邪內傳太陰的作用，可謂治中有防，也算是“治未病”的一種體現吧。
小柴胡湯七味藥相輔相成，和樞機，解郁熱，達三焦，暢氣機，攻補兼施，寒熱同調，溫而不燥，寒而不凝，而且膽腑清和，則胃能降濁，脾能升清；三焦通達，則水升火降，氣通津布，表里之氣皆可調和，實是和解之良劑，后世稱其為“和劑之祖”。故表里寒熱虛實、氣血津液陰陽諸病，皆可加減應用。熱病用之可解熱；郁證用之可解郁；合補藥，扶正以祛邪；合血藥，行氣以活血；合生津藥，解熱以生津；合利水藥，行氣以利水；合化痰藥，暢氣以豁痰；合溫陽藥，舒郁以通陽；合養(yǎng)陰藥，調氣以育陰。加減得當，男女老幼，外感內傷，皆可應用，真可謂是左右逢源，被歷代醫(yī)家所珍視。
方后注云：“上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升”，所以用去滓再煎之法，乃因方中藥物性味有寒、溫之差，苦、甘、辛之異，功用又有祛邪與扶正的不同，煮后去滓再將藥液加熱濃縮，可使諸藥氣味醇和，寒熱同行，攻補并施，作用于同一樞機，更好地起到和解作用?！秱摗分胁捎弥蠛笕プ以偌暹@一方法的，除小柴胡湯外，還有第103條的大柴胡湯、第147條的柴胡桂枝干姜湯，以及在“太陽病篇”講到的第149條的半夏瀉心湯、第157條的生姜瀉心湯、第158條的甘草瀉心湯、第161條的旋覆代赭湯等，共7個方劑。不過柴胡劑是和解半表半里之樞機的，瀉心劑則是和解半上半下之樞機的。其他雖然也有寒熱并用，攻補兼施的方劑，如黃連湯、烏梅丸、干姜黃芩黃連人參湯、麻黃升麻湯等，為什么不煮后去滓再煎呢？因為這些方劑不屬于和解劑，藥物的作用部位不在同一個樞機位點，而是寒熱攻補各行其事，這就像大路朝天各走半邊一樣。
由于少陽病多或然之證，故小柴胡湯又有加減之法。若胸中煩而不嘔，是熱聚胸脅，未犯胃腑，熱聚則不得以甘補，胃氣不逆則不必辛散降逆，故去人參、半夏，加栝樓實以除熱蕩實；若渴，是木火內郁，犯及陽明，胃燥津傷，故去半夏之辛燥，加人參、栝樓根之甘苦清潤，以清熱生津；若腹中痛，是木郁乘土，脾絡不和，故去黃芩之苦寒，加芍藥于土中瀉木，和絡緩急以止痛；若脅下痞硬，乃邪郁少陽之經，阻遏較重，故去大棗之壅滯，加牡蠣以咸寒軟堅；若心下悸、小便不利，為三焦決瀆失職，水飲內停，故去黃芩之苦寒，加茯苓以利水；若不渴、外有微熱，是太陽表證未罷，無里熱傷津之象，故去人參之補，加桂枝以解外；若咳者，屬水寒犯肺，肺氣上逆，故去人參、大棗之甘補，去生姜之辛散，加干姜溫化寒飲，加五味子斂肺降逆。
小柴胡湯是現代臨床應用最為廣泛的一張方劑，正像上面所說，外感內傷，男女老幼，各個系統(tǒng)病證,只要病機符合少陽樞機不利者，皆可應用。但主要應用于以下幾個方面：一是用于治療發(fā)熱性病證，小柴胡湯有極好的解熱效果，在《傷寒論》里，治療往來寒熱、嘔而發(fā)熱、頭痛發(fā)熱、發(fā)潮熱、差后復發(fā)熱、熱入血室寒熱交作如瘧。臨床運用小柴胡湯解熱時，柴胡要用解熱作用好的北柴胡，而不用解熱作用較差的南柴胡或竹葉柴胡，劑量要在15克以上。二是用于治療肝、膽、胰、胃、腸等消化系統(tǒng)的各類病證，如肝炎、肝脾大、膽囊炎、膽石癥、膽道功能紊亂、慢性胰腺炎、各類胃炎、腸炎、十二指腸壅積癥、胃腸神經癥、痢疾、便秘、嘔吐、泄瀉等等，在這種情況下用小柴胡湯，主要用其疏解氣郁，條暢樞機的作用，樞機暢利，則五臟六腑的新陳代謝就可以得到促進和調節(jié)，此時柴胡用10克左右就可以了。三是用于治療精神情志疾病，由于少陽樞機的暢利，關系到精神情志的條暢，所以小柴胡湯加減可以治療精神躁狂抑郁癥、精神分裂癥、神經癥、癔癥等，在這種情況下用柴胡，也是取其解郁作用，一般用量10克即可，也可以用南柴胡或竹葉柴胡。四是用于治療婦科和男科疾病，由于婦科疾病和某些男科疾病，多和肝膽疏泄功能失調有關，所以用小柴胡湯和樞機，解郁結，就可以達到調理月經、改善性功能等多方面的作用，產褥熱、月經紊亂、痛經、乳腺炎、乳腺小葉增生、陽痿、睪丸炎、不孕不育癥等皆可應用。五是用于治療心、腎、肺的疾病，由于少陽病涉及到三焦，三焦氣機不暢，水道失調，水液代謝障礙，于是就可以導致痰飲內生。痰水犯肺，就可以出現肺氣宣發(fā)肅降失調的咳喘，因此用小柴胡湯加減，可以治療百日咳、支氣管炎、肺炎、胸膜炎等；水邪上凌心陽，又可以導致心悸不寧，因此用小柴胡湯加減，可以治療多種心臟疾病。水邪下浸，還可以導致小便不利，水腫，所以用小柴胡湯加減，還可以治療腎的病證，如腎小球腎炎、腎盂腎炎、尿道結石等。
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