來(lái)源：臨床心電學(xué)雜志
臨床應(yīng)用的心臟起搏器有單腔(VVI、AAI)、雙腔(DDD)和三腔(CRT)等類型，并相應(yīng)派生VVI、AAI、DDD和CRT等起搏心電圖。目前，臨床沒(méi)有專門的DDI起搏器，其只是雙腔 DDD起搏器可以程控的一種特殊工作模式，并具有相應(yīng)的DDI起搏心電圖。
DDI工作模式系Flom于1984年首次描述，隨后DDI工作模式就成為DDD起搏器可以 程控的工作模式。多數(shù)內(nèi)科醫(yī)師，包括起搏專業(yè)的醫(yī)生，對(duì)這種工作模式常感陌生與費(fèi)解， 這與DDI起搏模式應(yīng)用較少、起搏專著中介紹較少，以及醫(yī)生思考與研究不夠等多種原因 有關(guān)。
近年來(lái)，越來(lái)越多的情況需要把患者置人的DDD起搏器程控為DDI工作模式，這使 DDI模式的應(yīng)用逐漸增多。此外，如果對(duì)DDI工作模式及相關(guān)心電圖不夠熟悉時(shí)，還能把正 常起搏心電圖誤診為起搏功能障礙。因此，深入理解和學(xué)好DDI起搏心電圖是臨床的緊迫 需要。
一、DDI的基本概念
對(duì)DDI起搏模式的認(rèn)識(shí)，多年來(lái)一直在逐步加深、逐漸明確。
Floro最早認(rèn)為：“DDI起搏模式與DVI模式相似，只是增加了心房通道的感知功能。”這 從兩者的代碼中能一目了然：兩者的第一位字母都為D，即都有起搏心房和心室的功能；第 二位字母代表感知的心腔，D代表兼有心房和心室的感知功能，而V代表只有感知心室的功 能，差別是后者無(wú)心房感知功能；第三位字母代表感知后的反應(yīng)類型，兩者感知后都表現(xiàn)為 抑制。他還指出：“DDI工作模式中，自身心房P波不影響起搏器的計(jì)時(shí)周期，而且心室通 道與自身心房波不同步，這與DDD模式全然不同，而與DVI相似。DDI模式時(shí)，自身心房P 波可抑制心房起搏脈沖的發(fā)放，因而能避免心房水平發(fā)生競(jìng)爭(zhēng)性心律失常，這比DVI模式 優(yōu)越。”
隨后，起搏器世界級(jí)大師Furman評(píng)述起搏計(jì)時(shí)周期時(shí)指出：“DDI模式中，感知 到自身心房P波后僅抑制心房起搏脈沖的發(fā)放，所以，落人心房通道感知警覺(jué)期 的P波僅抑制心房起搏，但不在AV間期結(jié)束時(shí)觸發(fā)心室起搏，因而不增加心房P 波后跟隨的心室波數(shù)量。相反，感知自身或起搏的心室QRS波后，能重整心房起搏 間期。”
因此，DDI工作模式實(shí)際是一種特殊的雙腔起搏模式，可粗略將其看成是各自獨(dú)立運(yùn)行 的心房AAI和心室VVI起搏模式的一種組合，兩套系統(tǒng)具有充分的獨(dú)立性(圖5—1—1)。DDI 工作模式不具備房室順序起搏功能，即起搏器發(fā)放心房起搏脈沖后，經(jīng)過(guò)AV間期不能主動(dòng) 觸發(fā)心室起搏脈沖的發(fā)放。因此，AAI與VVI兩個(gè)起搏系統(tǒng)之間處于分離狀態(tài)。但DDI模 式保留了心房起搏逸搏間期(atrial escape interval)，即VA間期，這使感知或起搏的心室波能 觸發(fā)心房起搏脈沖的發(fā)放。此外，DDI模式還在一定條件下具有房室同步作用。DDI起搏 模式的主要功能可用圖5-1-2簡(jiǎn)單解釋。
二、DDI的基本間期
DDI工作模式中，最重要的計(jì)時(shí)周期有AV間期、VA間期、PVARP(心室后心 房不應(yīng)期)和低限頻率起搏頻率間期(包括心房和心室的低限起搏間期，簡(jiǎn)稱起搏 間期)。
(一)AV間期
1．AV間期的概念
DDI模式的AV間期是以心房起搏脈沖為起始的一個(gè)計(jì)時(shí)周期，其 相當(dāng)于DDD起搏器的Ap(心房起搏)到Vp(心室起搏)的間期。AV間期中，起搏器等待起 搏的心房P波經(jīng)房室結(jié)下傳引起心室QRs波的出現(xiàn)，當(dāng)AV間期內(nèi)無(wú)下傳的心室QRS波出 現(xiàn)時(shí)，則在該間期的結(jié)束點(diǎn)發(fā)放心室起搏脈沖。
2．AV間期的形成
顧名思義，AV間期起始于心房起搏脈沖的發(fā)放，終止于心室起搏 脈沖的發(fā)放。與DDD工作模式不同，DDI模式中的AV間期的形成機(jī)制見(jiàn)圖5-1-3。其以 VA間期結(jié)束時(shí)發(fā)放心房起搏脈沖為起始，以心室低限起搏間期結(jié)束時(shí)發(fā)放心室起搏脈沖為終點(diǎn)，前后兩個(gè)起搏脈沖之間則構(gòu)成 了AV間期：因此，AV間期是兩個(gè)獨(dú) 立發(fā)放的心房和心室起搏脈沖組合而 成的間期，兩者之間沒(méi)有觸發(fā)及被觸 發(fā)的關(guān)系：換言之，DDI T作模式中 沒(méi)有心房跟蹤功能，對(duì)于三度房室阻 滯的患者，應(yīng)用DDI模式時(shí)，仍然不 能起到房室同步的作用。DDI模式的 AV間期值等于低限頻率起搏間期值 與VA間期值的差值。
3．AV間期的設(shè)置
如上所述，Av間期是心房和心室起搏脈沖之間的組合，等于低限 起搏頻率間期與VA間期的差值，理論上，當(dāng)這兩個(gè)參數(shù)數(shù)值確定后，AV間期值自然產(chǎn)生， 但在實(shí)際工作中，在DDI工作模式的各項(xiàng)參數(shù)設(shè)置時(shí)，VA間期長(zhǎng)短的取舍相對(duì)抽象，最佳 數(shù)值不易選定，而AV間期數(shù)值的選擇與設(shè)置簡(jiǎn)單直觀，醫(yī)生容易根據(jù)臨床需要而設(shè)置。一 般情況下，Av間期選擇150～200毫秒，這有望獲得最佳的心房輔助泵的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，有 特殊需要時(shí)，該值可以設(shè)置得更長(zhǎng)。當(dāng)AV間期和低限頻率起搏間期值設(shè)定后，VA間期值 將隨之產(chǎn)生。
4．心房起搏脈沖啟動(dòng)的另兩個(gè)間期
心房起搏脈沖發(fā)放時(shí)，除起始AV間期外，同時(shí)還 啟動(dòng)另兩個(gè)間期：①心房后心室空白期：這是為防止心房起搏脈沖信號(hào)在心室通道發(fā)生交叉 感知而設(shè)置(圖5—1—4)；②心房不應(yīng)期(ARP)：設(shè)置心房不應(yīng)期的作用是落入該期的自身心房 P波將不被感知，也不重整心房低限頻率起搏間期，此外，在心房不應(yīng)期之外感知自身心房P 波時(shí)，也將啟動(dòng)心房不應(yīng)期，該ARP將持續(xù)到下次心室QRs波出現(xiàn)時(shí)(圖5—1—5)。但感知自 身心房P波后不設(shè)置心房后心室空白期。
DDI模式的AV間期容易誤認(rèn)為與DDD模式的AV間期概念一樣，這是一個(gè)常見(jiàn)的誤區(qū)。
(二)VA間期
1．VA間期的概念
DDI模式中VA間期十分重要，其是以感知或起搏的心室QRS波 為起始的一個(gè)計(jì)時(shí)周期，并一直持續(xù)到心房起搏脈沖的發(fā)放。VA間期也稱心房起搏逸搏間 期，是感知心室波后起搏器等待自身心房P波出現(xiàn)的最長(zhǎng)時(shí)間。VA間期與PVARP同步起始， 但PVARP持續(xù)時(shí)間短，先結(jié)束。在VA間期內(nèi)并在PVARP之外出現(xiàn)的自身心房P波和自 身心室波均能使VA間期提前結(jié)束(圖5一l一6)，只是后者同時(shí)還要啟動(dòng)一個(gè)新的VA間期，而 心房P波卻不然。當(dāng)VA間期結(jié)束時(shí)仍無(wú)自身心房P波或心室QRs波出現(xiàn)時(shí)，則在VA間 期結(jié)束時(shí)發(fā)放心房起搏脈沖(圖5-1-6)，而感知的P波使VA間期提前結(jié)束的同時(shí)，還抑制隨 后的心房起搏脈沖的發(fā)放。
2．VA間期中的VRP和PVARP
如上所述，感知和起搏的心室QRS波還啟動(dòng)另外兩個(gè)間期：①心室不應(yīng)期(vRP)：與其他起搏模式一樣，心室不應(yīng) 期的設(shè)置是為防止心室通道感 知QRS波后再次感知其后的T 波而設(shè)置；②心室后心房不應(yīng)期 (PVARP)：這是感知QRS波后防 止心房通道感知緊隨其后的逆 傳P波而設(shè)置，同時(shí)兼有防止心 室QRS波在心房通道發(fā)生交叉 感知，PVARP后心房通道的感 知功能馬上恢復(fù)(圖5．1．7)。
3．VA間期對(duì)心房事件的反應(yīng)落入VRP內(nèi)的心室自身 事件和PVARP內(nèi)的心房自身 事件都不影響心室低頻起搏間 期和VA間期。VA間期中可能 發(fā)生的幾種情況見(jiàn)圖5-1-8。
VA間期內(nèi)的PVARP期后如無(wú)P波及QRs波被感知時(shí)(A、B)，將在VA間期結(jié)束時(shí)觸 發(fā)心房起搏脈沖。在該期間內(nèi)感知到自身P波時(shí)(c、D)，將使VA間期提前結(jié)束并抑制隨后 心房起搏脈沖的發(fā)放。
(三)低限頻率起搏間期
1．低限頻率起搏間期的概念
DDI模式中，另一個(gè)重要的計(jì)時(shí)周期是心房和心室的低 限頻率起搏間期，兩者各自獨(dú)立計(jì)時(shí)，但數(shù)值相同：低限起搏頻率一旦確定(例如60次／分)， 心房和心室的低限頻率起搏間期值(Ap-Ap間期和Vp—Vp間期)也相應(yīng)被確認(rèn)(例如1000 毫秒)。
當(dāng)患者自身心房、心室率比低限起搏頻率低，而且自身房室傳導(dǎo)時(shí)間存在延緩或阻滯 時(shí)(長(zhǎng)于程控的AV間期)，則將形成規(guī)律的低限頻率的心房和心室雙腔起搏心律。因心房 和心室起搏脈沖先后順序發(fā)放，酷似DDD起搏模式時(shí)的房室順序起搏，此時(shí)兩者的體表 心電圖可以完全一樣(圖5—1—9)。但需強(qiáng)調(diào)，DDI模式中不是心房起搏后經(jīng)AV間期觸發(fā) 心室起搏，而兩者各自獨(dú)立發(fā)放并形成組合。當(dāng)出現(xiàn)自身心房和心室波時(shí)，各自都將重整 起搏間期。
2．心室起搏間期的重整
DDI工作模式時(shí)，心室水平的VVI心電圖相對(duì)簡(jiǎn)單，心室低 限頻率的起搏間期(Vp—Vp間期)變化少，其只被感知的自身QRs波提前結(jié)束并發(fā)生重整， 心室QRs波可以是單次室性期前收縮，也可能是一次心房波(竇性)下傳的QRs波。
需要強(qiáng)調(diào)，DDI時(shí)心室低限頻率起搏間期不受自身或起搏心房P波的干擾及重整，這使DDI模式中VVI起搏心電圖相對(duì)簡(jiǎn)單，不像DDD模式，自主心房P波能夠下傳激動(dòng)和奪獲 心室。因此DDI起搏模式中的RR間期相對(duì)規(guī)整，并保持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，這是DDI 工作模式的一大特點(diǎn)(圖5-1-10)。
3．心房起搏間期的重整
當(dāng)患者自身心房率較低時(shí)，DDI模式時(shí)的心房起搏將以規(guī)律 的低限頻率發(fā)放心房起搏脈沖，此時(shí)存在兩種情況。
(1)房室下傳功能正常：當(dāng)Ap-Vs間期<AV間期時(shí)，可使每次起搏的心房波均經(jīng)房室結(jié)下傳激動(dòng)心室，引起QRS波，此時(shí)的起搏心電圖將酷似AAI起搏心電圖(圖5-l-11)。
(2)房室下傳功能延緩或阻滯時(shí)：將形成典型的雙腔起搏心電圖(圖5-1-9)。但規(guī)律 的心房起搏間期可被感知的心房波(包括室房逆?zhèn)鞯男姆坎?和心室QRS波干擾并發(fā)生 重整。因此，DDI模式中，心房水平的節(jié)律常不規(guī)律，實(shí)際的心房率常高于程控的低限起搏 頻率。
(四)心室后心房不應(yīng)期
心室后心房不應(yīng)期(PVARP)起始于感知或起搏的心室QRS波，其持續(xù)時(shí)間在起搏器工 作參數(shù)程控時(shí)已被設(shè)定。DDI工作模式中的PVARP十分重要，凡落人該區(qū)的自主心房P 波將不被感知，也不影響VA間期，進(jìn)而不抑制VA間期結(jié)束時(shí)心房起搏脈沖的發(fā)放。相反， 落入PvARP期以外的自身心房P波被感知時(shí)，將提前結(jié)束VA間期，進(jìn)而抑制VA間期結(jié)束時(shí)觸發(fā)的心房起搏脈沖的發(fā)放。該P(yáng)波發(fā)生后將等待隨后的感知或起搏的心室QRs波 的出現(xiàn)，兩者之間在心電圖中形成As—Vp間期(As：感知的自身心房P波)，但實(shí)際并無(wú)此 參數(shù)。
總之，DDI起搏模式涉及的計(jì)時(shí)周期比DDD模式相對(duì)簡(jiǎn)單、變化小，各種因素相互干擾 的幾率少，這也使心電圖相對(duì)簡(jiǎn)單。DDI模式的各種計(jì)時(shí)周期匯總于圖5一l—12：
三、如何分析DDI起搏心電圖
多數(shù)臨床和心電圖醫(yī)生對(duì)DDI心電圖相對(duì)生疏，缺乏運(yùn)用自如的分析經(jīng)驗(yàn)，需要在不斷 的實(shí)踐中反復(fù)摸索。
(一)心室水平的WI心電圖分析
DDI起搏模式時(shí)，不存在房室順序起搏(但自身心律時(shí)房室同步仍然存在)，因此，DDI心 電圖可按心房AAI及心室VVI起搏心電圖分別分析。
DDI模式時(shí)，心室水平的VVI起搏心電圖容易分析，起搏器功能正常或存在故障時(shí)都容 易診斷。但需注意，DDI模式時(shí)，除上述基本間期及各種不應(yīng)期是各項(xiàng)基本算式的要素外， 起搏器還可能共存其他的現(xiàn)代功能，兩者混雜在一起時(shí)，可能派生出更加復(fù)雜的心電圖表 現(xiàn)，例如，當(dāng)起搏器已開(kāi)啟對(duì)室性期前收縮的特殊反應(yīng)功能時(shí)，將對(duì)室性期前收縮有著其獨(dú) 特的反應(yīng)方式，而不像一般的VVI起搏心電圖那樣，一次室性期前收縮僅提前結(jié)束VV間期 并發(fā)生重整。
(二)心房水平的AAI心電圖分析
DDI模式時(shí)，在心房水平可視為AAI起搏模式，但此時(shí)的AAI起搏心電圖卻比一般的 AAI心電圖更復(fù)雜，更具挑戰(zhàn)性，主要原因有兩個(gè)。
首先，自身和起搏的心房P波振幅低，P波常融在QRS波或T波中，使P波的辨認(rèn)存在 困難。因此，不少時(shí)候需要測(cè)量和分析前后P波的間期并進(jìn)行推導(dǎo)后才能判斷P波的有無(wú)及位置所在。例如，當(dāng)某一心動(dòng)周期中未出現(xiàn)心房起搏脈沖發(fā)放時(shí)，則能肯定PVARP后一 定存在被感知的自身心房P波。其次，心房AAI節(jié)律中的影響因素增多，例如PVARP，單純 的AAI心電圖中沒(méi)有PVARP的設(shè)置與影響，相對(duì)簡(jiǎn)單。除此，DDI模式時(shí)，感知自身心房P 波和心室QRS波都能影響心房起搏心律，而普通的AAI心電圖中，心房律只受心房P波的 重整及干擾，相對(duì)簡(jiǎn)單。
所以，DDI模式中AAI起搏心電圖的分析是一個(gè)難點(diǎn)，需要反復(fù)實(shí)踐、反復(fù)探討后才能 應(yīng)用自如。在各種功能正常時(shí)的分析如此，對(duì)有起搏或感知功能障礙的心電圖分析時(shí)更是 如此，分析者即要熟悉已程控的各種參數(shù)，還要熟悉各種功能障礙時(shí)的心電圖表現(xiàn)，這才能 為進(jìn)一步程控和調(diào)整起搏器各項(xiàng)工作參數(shù)提供依據(jù)。
應(yīng)當(dāng)說(shuō)，多數(shù)醫(yī)生初始分析DDI起搏心電圖時(shí)都會(huì)感到困難，但熟悉其算式及原理后， DDI起搏心電圖的規(guī)律性大，容易做出相應(yīng)診斷。
四、DDI模式的應(yīng)用及優(yōu)勢(shì)
(一)陣發(fā)性房顫時(shí)的應(yīng)用
DDI起搏模式中，雖然心房P波后無(wú)心室跟蹤功能，但在一定條件下DDI工作模式仍 能維持房室順序收縮，例如自身房室傳導(dǎo)功能正常，自身心率高于低限起搏頻率時(shí)，則將保 持完全的自身心律；又如自身心房率低于起搏頻率時(shí)，DDI也能維持心臟的房室順序收縮。DDI模式的上述特點(diǎn)使其在陣發(fā)性房顫患者尤為合適，即房顫發(fā)生時(shí)，快而不規(guī)整的房顫波 不引起心室跟蹤現(xiàn)象的發(fā)生，還能在房顫不發(fā)作的間歇期保持一定程度的房室同步，并能在 房顫終止時(shí)即刻恢復(fù)房室順序收縮。
因此，起搏器最早出現(xiàn)模式自動(dòng)轉(zhuǎn)換功能時(shí)，均由DDD模式自動(dòng)轉(zhuǎn)換為VVI模式，但隨 著對(duì)DDI模式的深入理解，目前應(yīng)用該模式自動(dòng)轉(zhuǎn)化時(shí)，更多選擇的是DDI模式，可使血流 動(dòng)力學(xué)效果更佳，因?yàn)殛嚢l(fā)性房顫終止時(shí)，DDI可經(jīng)一跳就恢復(fù)房室順序收縮，而VVI模式 時(shí)，還需一定的時(shí)間進(jìn)行識(shí)別和診斷，隨后才能反向轉(zhuǎn)換為DDD工作模式，從這點(diǎn)看DDI模 式明顯優(yōu)于VVI。
(二)快速性房性心律失常時(shí)的應(yīng)用
對(duì)反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性房速并植入DDD起搏器的患者，選擇模式自動(dòng)轉(zhuǎn)換功能時(shí)，應(yīng)當(dāng) 優(yōu)先選擇轉(zhuǎn)化為DDI模式，甚至初始就直接程控為DDI工作模式，因?yàn)閱渭兊腄DI模式就 能完全滿足這些患者的需要，即房速發(fā)作的間歇期能保持房室順序收縮，而房速發(fā)生時(shí)能防 止過(guò)快的心房律被快速的心室起搏跟蹤。
(三)減少DDD模式發(fā)生的PMT
DDD工作模式時(shí)，幾種情況都能引發(fā)PMT(起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過(guò)速)。如圖5—1—13A所 示，一次室性期前收縮伴室房逆?zhèn)饕鹨淮文鎮(zhèn)鱌波時(shí)，當(dāng)其落人PVARP之外時(shí)將被感知， 進(jìn)而能發(fā)生心房跟蹤，即經(jīng)DDD起搏器下傳起搏心室，而該心室起搏可再次逆?zhèn)饕鹦姆?激動(dòng)，并再次下傳起搏心室，結(jié)果發(fā)生起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過(guò)速，PMT能引起患者明顯的不適。當(dāng)這種情況存在時(shí)，可將起搏器從DDD模式改為DDI模式，PMT則可避免。因?yàn)橥瑯拥氖?早(圖5．1—13B)雖然也將引起逆?zhèn)鱌波，但因無(wú)心房跟蹤功能，使該逆?zhèn)鱌波不能經(jīng)起搏器 下傳起搏心室，進(jìn)而不引發(fā)PMT。
因此，當(dāng)DDD起搏器患者存在頑固性PMT時(shí)，可經(jīng)程控為DDI模式而獲解決。
五、DDI功能障礙心電圖
DDI起搏模式工作時(shí)，當(dāng)心房、心室的起搏或感知功能發(fā)生障礙，將出現(xiàn)相應(yīng)的心電圖 表現(xiàn)。
(一)DDI模式介導(dǎo)性心動(dòng)過(guò)速
前文所示，DDI工模式可減少DDD模式時(shí)可能發(fā)生的PMT，這與DDI模式無(wú)心房跟 蹤功能、心房P波不觸發(fā)心室起搏相關(guān)，其使房室之間發(fā)生折返必須具備的閉式環(huán)路不 能形成。但不幸的是，少數(shù)情況下DDI工作模式卻能引起“DDI模式介導(dǎo)性心動(dòng)過(guò)速” (圖5—1—14)
如圖5-1-14所示，DDI模式時(shí)，當(dāng)一次室早引起逆?zhèn)鱌波，而該逆?zhèn)鱌波又落在PVARP 后，其將被感知并抑制隨后的心房起搏。同時(shí)，該室早還能引起低限起搏Vp—Vp間期的重整 使下次心室起搏脈沖推遲發(fā)放，而推遲的心室起搏也能引起逆?zhèn)鱌波。當(dāng)這種情況反復(fù)出現(xiàn)時(shí)將形成以低限頻率起搏的類似VVI心律并伴逆?zhèn)鱌波，有人稱這種心律為“DDI模式 介導(dǎo)性折返性心動(dòng)過(guò)速”：
因此，DDI工作模式時(shí)一次室早伴逆?zhèn)鱌波可將DDI模式轉(zhuǎn)變?yōu)榈拖奁鸩l率的VVI 心律，但其心率不快，稱其為心動(dòng)過(guò)速顯然不妥：而且梯形圖清楚地顯示：每次逆?zhèn)鱌波并 沒(méi)有觸發(fā)隨后的心室起搏，房室之間沒(méi)有傳導(dǎo)與被傳導(dǎo)關(guān)系。因此，該心律并不具備折返必 需的閉式折返環(huán)路，不能發(fā)生折返性心動(dòng)過(guò)速，實(shí)際其相當(dāng)于VVI模式的心室起搏心律。
(二)房顫伴心房感知不良
房顫的f波的頻率約350～550次／分，并且f波的頻率、幅度、形態(tài)不均勻。房顫的 這種快而不整齊的f波是心房?jī)?nèi)同時(shí)存在的大量微折返激動(dòng)心房而形成。這些微折返形 成的心房除極波幅度可能比竇性P波的幅度低，能使DDI模式時(shí)的心房感知功能出現(xiàn)故障 (圖5-1-15)。
圖5—1一15是I導(dǎo)聯(lián)心電圖、心房、心室電圖及起搏通道標(biāo)記的同步記錄，這是應(yīng)用起搏 器體外程控儀，經(jīng)胸將起搏器記錄并保存在內(nèi)存的心電資料調(diào)出并做的記錄，本文有多幅類 似的圖都屬于這種資料。從圖5-1-15心房電圖中頻率、幅度、形態(tài)三不均勻的f波可明確房 顫的診斷。此時(shí)起搏器程控為DDI 工作模式，從心房通道的標(biāo)記證實(shí)，僅一次心房f波被正 常感知(As)，其后的心房起搏也同時(shí)被抑制而形成心室單腔起搏。但多數(shù)心動(dòng)周期因心房 感知功能障礙，f波未被感知，使心房起搏脈沖照發(fā)無(wú)誤而形成DDI模式的雙腔起搏，起搏頻 率為程控的65次／分，提示本例僅存在心房感知不良。
(三)電磁干擾引起長(zhǎng)間歇
當(dāng)存在肌電或電磁波干擾時(shí)，DDI工作模式也能發(fā)生誤感知，并抑制正常的心房或心室 起搏，造成心電圖上的長(zhǎng)間歇(圖5-1-16、圖5-1-17)。此時(shí)同步記錄的腔內(nèi)心房、心室電圖和 心房、心室通道的標(biāo)記則能證實(shí)干擾的發(fā)生以及心電圖長(zhǎng)間歇發(fā)生的確切機(jī)制。
(四)判斷心房感知功能的困難
DDI工作模式時(shí)，當(dāng)一次自身心房P波和心室QRS波落入PVARP之后(圖5—1-18)，該 QRS波將重整VA和Vp—Vp間期。此時(shí)，心室波前的心房P波是否被正常感知?jiǎng)t判斷困難， 因?yàn)橐罁?jù)心電圖這時(shí)不能判斷該心房事件是否有效抑制了隨后的心房起搏，因?yàn)榫o隨其后 的心室QRS波已將VA和Vp—Vp間期重整(圖5-1-18)。
在PVARP之外正常被感知的P波，能提前結(jié)束VA間期并抑制隨后的心房起搏， 這能根據(jù)其后心電圖中心房起搏脈沖被有效抑制而得到證實(shí)。但當(dāng)P波后馬上有自身心室QRS波重整了VA間期時(shí)，這使心電圖P波被正常感知的旁證不復(fù)存在，使 該P(yáng)波被正常感知和未被感知的心電圖表現(xiàn)完全一樣，結(jié)果心房感知功能的判斷出現(xiàn) 困難。
六、DDI與DDD工作模式的比較
DDI和DDD工作模式的差別在于第3個(gè)代碼，即I與D的不同。前者I表示起搏器感知自身心房、心室波后將抑制心房和心室起搏脈沖的發(fā)放，同時(shí)心房波無(wú)觸發(fā)心室 起搏的功能，即感知或起搏的心房波雖能啟動(dòng)房室AV問(wèn)期(即As-VP間期或Ap—vp間 期)，但在AV問(wèn)期(As-Vp間期或Ap—Vp間期)結(jié)束時(shí)不觸發(fā)心室起搏，(不具備心房跟蹤功能)。只有心室起搏或感知自身QRS波后，才能以低限起搏的Vp—Vp間期觸發(fā)下次 的心室起搏。
DDD工作模式時(shí)，感知自身心房或心室波后，既能抑制心房和心室起搏脈沖的發(fā)放，心 房波還有觸發(fā)心室起搏的功能，即感知或起搏的心房P波在AV間期結(jié)束時(shí)主動(dòng)觸發(fā)心室 起搏，形成心房跟蹤功能。同時(shí)起搏或感知自身心室QRS波后也能啟動(dòng)新的VA間期。因此，自身QRS波被感知時(shí)，除重整Vp-Vp間期外，還能經(jīng)過(guò)感知或起搏的心房波間接重整心室QRS波的間期。
上述特點(diǎn)，使DDD與DDI兩種模式對(duì)不同的自身心律有著不同反應(yīng)。
(一)對(duì)房早的不同反應(yīng)
DDD工作模式時(shí)，被感知的房早將啟動(dòng)AV間期，當(dāng)AV間期結(jié)束而無(wú)自身心室QRS 波出現(xiàn)時(shí)，將觸發(fā)心室起搏，隨后心房和心室的起搏間期均被重整。而對(duì)PVARP內(nèi)或心房 總不應(yīng)期內(nèi)發(fā)生的P波則不感知，也無(wú)相應(yīng)反應(yīng)。DDI工作模式時(shí)，被感知的自身心房P波 雖能啟動(dòng)Av間期(即As—vp間期)，但不觸發(fā)心室起搏，只在低限起搏的Vp—Vp間期結(jié)束仍無(wú)自身QRS波出現(xiàn)時(shí)才觸發(fā)心室起搏脈沖的發(fā)放(圖5-1-19)。
(二)對(duì)室早的不同反應(yīng)
對(duì)于單發(fā)室早，當(dāng)其逆向傳導(dǎo)的P波落在PVARP內(nèi)不被感知時(shí)，DDI和DDD兩種 工作模式對(duì)其反應(yīng)的心電圖無(wú)差別。當(dāng)室早的逆?zhèn)鱌波落在PVARP之外時(shí)，該逆?zhèn)鱌 波將發(fā)生跟蹤(DDD)或不跟蹤(DDI)兩種不同的反應(yīng)，使心電圖表現(xiàn)全然不同(圖5—1—20、 圖5一l一21)。
(三)對(duì)心房撲動(dòng)的不同反應(yīng)
心房感知功能正常時(shí)，DDD和DDI對(duì)心房撲動(dòng)的反應(yīng)明顯不同。DDI模式時(shí)，心房起搏均被感知的高頻F波抑制，心室水平則表現(xiàn)為低限起搏頻率的VVI起搏心電圖 (圖5-1-22)。
(四)DDI的實(shí)際起搏頻率可能高于低限起搏頻率
前文已述，DDI工作模式只設(shè)置低限頻率，而高限頻率值與其相同。因此，DDI工作模 式時(shí)無(wú)高限起搏頻率，這與無(wú)心房跟蹤的特點(diǎn)相關(guān)。
但要強(qiáng)調(diào)，有時(shí)患者DDI起搏器的實(shí)際起搏頻率能明顯高于程控的低限起搏頻率(圖 5-1—23)。圖5-1—23患者的雙腔起搏器以DDI模式工作，低限起搏頻率設(shè)置為70次／分，患 者第2天出現(xiàn)明顯心悸，心電圖證實(shí)，其實(shí)際起搏率已達(dá)77次／分。
(五)DDI模式的As—Vp間期明顯不等
DDI工作模式時(shí)，當(dāng)心房水平有著快而不齊的心房律時(shí)，心室仍能保持相對(duì)穩(wěn)定的心室率。另一優(yōu)勢(shì)是自身心率與起搏心率相差較大時(shí)也能在客觀上維持一定程度的房室同步。
DDI工作模式時(shí)，當(dāng)自身心房率快而不整齊并高于低限起搏頻率時(shí)，自身心房P波與隨后的心室起搏之間的As—Vp間期存在明顯的長(zhǎng)短不等，這在一定程度上也能影響房室的同 步性(圖5-1-24、圖5-1-25)。
(六)對(duì)房室阻滯的不同反應(yīng)
DDD和DDI是雙腔起搏器可以程控的兩種工作模式，兩者最大的區(qū)別是DDD模式具 有心房跟蹤功能，而DDI模式則無(wú)，使心房與心室的電活動(dòng)處于分離狀態(tài)。即使有時(shí)心電圖 的表現(xiàn)與DDD模式相同，但心房和心室的起搏仍然各自獨(dú)立存在，仍然是心房起搏依賴VA 間期控制，心室起搏依賴低限起搏間期控制。
DDD和DDI兩種工作模式對(duì)房室阻滯的反應(yīng)有著明顯不同。圖5-1-26和圖5—1—27是同一患者分別程控為DDD和DDI工作模式時(shí)的心電圖。圖5—1-26中，不論對(duì)自身P波或 心房起搏，還是對(duì)房性期前收縮都有跟蹤功能，即AV間期結(jié)束時(shí)將觸發(fā)心室起搏脈沖的 發(fā)放。
但DDI工作模式的心電圖全然不同，圖5-1-27A中規(guī)律的自身心房P波無(wú)一次下傳 觸發(fā)心室起搏，使心室以VVI起搏模式工作。因此，心電圖中As—Vp間期不固定，形成室 房分離狀態(tài)。偶爾出現(xiàn)的“雙腔”起搏心電圖也并非真正意義上的DDD模式。只是P波 落在PvARP內(nèi)，該心房波既不引起心房起搏間期的重整，也不影響VA問(wèn)期，使VA間期 能夠完成并觸發(fā)心房起搏脈沖如期發(fā)放，隨后Vp-Vp間期結(jié)束時(shí)，使心室起搏脈沖(Vp) 按期發(fā)放，兩者被動(dòng)組合成Ap—Vp間期。因此，圖5-1-27中的心房、心室先后起搏的現(xiàn)象， 不是房室順序起搏，而是心房、心室分別起搏，這種心電圖表現(xiàn)不代表DDI模式存在心房跟蹤功能。
這種情況時(shí)，同步記錄的腔內(nèi)電圖(圖5-1-27B)及通道的標(biāo)識(shí)信號(hào)，能使起搏器的工作 情況一目了然，并十分容易地確定患者的自身心律和起搏心律。從圖5一l一27B能夠看出，心電圖無(wú)一次P波下傳觸發(fā)心室起搏，而形成類似VVI起搏。
七、DDI模式的磁頻及變時(shí)性起搏心電圖
(一)DDl模式的磁頻心電圖
DDI工作模式進(jìn)行磁鐵試驗(yàn)時(shí)，其工作模式將從DDI變?yōu)镈OO模式，起搏器將以非同步的工作模式起搏。以磁鐵頻率固定發(fā)放心房和心室的起搏脈沖。
1．磁鐵頻率>自身心率 、 起搏心電圖相對(duì)簡(jiǎn)單，此時(shí)只存在單純、固律的雙腔起搏心律， 類似房室順序起搏，并以磁頻起搏心房和心室(圖5-1—28)。
2．磁鐵頻率<自身心率，表現(xiàn)為自身心律和雙腔起搏心律共存。心電圖可出現(xiàn)多種的心房和心室?jiàn)Z獲、干擾性失奪獲和心室融合波(圖5-1-29)。分析中，因心房和心室起搏心律與自身心律并行存在，需要對(duì)各種心律進(jìn)行分析。
(二)DDl模式的頻率適應(yīng)性起搏
DDI起搏模式時(shí)，當(dāng)開(kāi)啟頻率適應(yīng)性起搏功能后，工作模式將變?yōu)镈DIR模式。
1．傳感器頻率>自身心率 當(dāng)患者活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)時(shí)，起搏器的傳感器能被激活并驅(qū)動(dòng)起搏頻率逐漸升高，當(dāng)心房和心室的自身心率低于傳感器頻率時(shí)，患者的基本心律將表現(xiàn)為雙腔起搏心律。當(dāng)AV間期內(nèi) 有經(jīng)房室結(jié)下傳的自身QRS波時(shí)，則心室起搏被抑制而僅有心房起搏，形成AAIR樣的起搏心律(圖5-1-30)。
當(dāng)患者自身房室傳導(dǎo)存在障礙，房室傳導(dǎo)時(shí)間較長(zhǎng)或存在 阻滯時(shí)，在程控設(shè)置的AV間期內(nèi)將不出現(xiàn)自身QRS波，其結(jié)束時(shí)是由Vp一Vp間期觸發(fā)心室起搏，使心電圖表現(xiàn)為雙腔起搏心電圖，并類似DDDR起搏心電圖。目前起搏器進(jìn)行頻率適應(yīng)性起搏時(shí)，AV間期都有頻率 適應(yīng)性自動(dòng)縮短功能，以保證起搏時(shí)有更好的血流動(dòng)力學(xué)效果(圖5—1—3 1)。
2．傳感器頻率<自身心率 當(dāng)患者活動(dòng)時(shí)機(jī)體代謝率的增加使傳感器頻率逐漸上升， 當(dāng)患者自身心律的變時(shí)功能尚好，自身心率也能隨運(yùn)動(dòng)而升高并高于傳感器頻率時(shí)，起搏器 傳感器將被自身心律不斷抑制和重整。
凡落入VA間期PvARP之外的自身心房P波被感知后，均能使VA間期提前結(jié)束，同時(shí) 還抑制隨后的心房起搏，而心室通道也無(wú)自身QRS波出現(xiàn)時(shí)，則保持規(guī)律的VVI起搏心電圖。
八、結(jié)束語(yǔ)
隨著雙腔起搏器DDI工作模式應(yīng)用的逐漸增多，臨床醫(yī)生對(duì)該工作模式的關(guān)注隨之提高， 相關(guān)的觀察與研究也逐步加深。此外，對(duì)DDI工作模式應(yīng)用的適應(yīng)證、優(yōu)勢(shì)、功能正常與障礙的 心電圖表現(xiàn)、局限性等正在逐步深入研究。與DDD工作模式相比，DDI工作模式的心電圖相對(duì) 簡(jiǎn)單、易懂。閱讀于診斷時(shí)需重點(diǎn)注意VA間期的重整與完成、Vp-Vp問(wèn)期的重整與完成，以及 PvARP的長(zhǎng)短與變化，這三個(gè)要素是引起DDI工作模式時(shí)心電圖多種變化的決定性因素。
除此，現(xiàn)代起搏器都能同步記錄與體表心電圖類似的心電圖，心房、心室的腔內(nèi)電圖以 及心房、心室起搏通道的標(biāo)記，這種同步記錄的資料能使難以診斷和解釋的起搏心電圖得到可靠、準(zhǔn)確的答案。希望臨床醫(yī)生能充分利用起搏器的這一現(xiàn)代功能，不斷提高起搏心電圖的閱讀與診斷水平。
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