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—第162期—

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朗讀：劉韋韋-內(nèi)蒙古赤峰市第二醫(yī)院

如何分析DDI起搏心電圖

多數(shù)臨床和心電圖醫(yī)生對(duì)DDI心電圖相對(duì)生疏，缺乏運(yùn)用自如的分析經(jīng)驗(yàn)，需要在不斷的實(shí)踐中反復(fù)摸索。

（一）心室水平的VVI心電圖分析

DDI起搏模式時(shí)不存在房室順序起搏（但自身心律時(shí)房室同步仍然存在），因此，DDI心電圖可按心房AAI及心室VVI起搏心電圖分別分析。

DDI模式時(shí)，心室水平的VVI起搏心電圖容易分析，起搏器功能正?；虼嬖诠收蠒r(shí)都容易診斷。但需注意，DDI模式時(shí)，除上述基本間期及各種不應(yīng)期是各項(xiàng)基本算式的要素外，起搏器還可能共存其他的現(xiàn)代功能，兩者混雜在一起時(shí)，可能派生出更加復(fù)雜的心電圖表現(xiàn)，例如，當(dāng)起搏器已開啟對(duì)室性早搏的特殊反應(yīng)功能時(shí)，將對(duì)室性早搏有著其獨(dú)特的反應(yīng)方式，而不像一般的VVI起搏心電圖那樣，一次室性早搏僅提前結(jié)束VV間期并發(fā)生重整。

（二）心房水平的AAI心電圖分析

DDI模式時(shí)，在心房水平可視為AAI起搏模式，但此時(shí)的AAI起搏心電圖卻比一般的AAI心電圖更復(fù)雜，更具挑戰(zhàn)性，主要原因有兩個(gè)。

第一，自身和起搏的心房P波振幅低，P波常融在QRS波或T波中，使P波的辨認(rèn)存在困難。因此，不少時(shí)候需要測(cè)量和分析前后P波的間期并進(jìn)行推導(dǎo)后才能判斷P波的有無及位置所在。例如，當(dāng)某一心動(dòng)周期中未出現(xiàn)心房起搏脈沖發(fā)放時(shí)，則能肯定PVARP后一定存在被感知的自身心房P波。

第二，心房AAI節(jié)律中的影響因素增多，例如PVARP，單純的AAI心電圖中沒有PVARP的設(shè)置與影響，相對(duì)簡單。除此，DDI模式時(shí)，感知自身心房P波和心室QRS波都能影響心房起搏心律，而普通的AAI心電圖中，心房律只受心房P 波的重整及干擾，相對(duì)簡單。

所以，DDI模式中AAI起搏心電圖的分析是一個(gè)難點(diǎn)，需要反復(fù)實(shí)踐、反復(fù)探討后才能應(yīng)用自如。在各種功能正常時(shí)的分析如此，對(duì)起搏或感知功能障礙的心電圖進(jìn)行分析時(shí)更是如此，分析者既要熟悉已程控的各種參數(shù)，還要熟悉各種功能障礙時(shí)的心電圖表現(xiàn)，這才能為進(jìn)一步程控和調(diào)整起搏器各項(xiàng)工作參數(shù)提供依據(jù)。

應(yīng)當(dāng)說，多數(shù)醫(yī)生初始分析DDI起搏心電圖時(shí)都會(huì)感到困難，但熟悉其算式及原理后，DDI起搏心電圖的規(guī)律性大，容易做出相應(yīng)診斷。

DDI模式的應(yīng)用及優(yōu)勢(shì)

（一）陣發(fā)性房顫時(shí)的應(yīng)用

DDI起搏模式中，雖然心房P波后無心室跟蹤功能，但在一定條件下DDI工作模式仍能維持房室順序收縮，例如自身房室傳導(dǎo)功能正常，自身心率高于低限起搏頻率時(shí)，則將保持完全的自身心律；又如自身心房率低于起搏頻率時(shí)，DDI也能維持心臟的房室順序收縮。DDI模式的上述特點(diǎn)使其對(duì)陣發(fā)性房顫患者尤為合適，即房顫發(fā)生時(shí)，快而不規(guī)整的房顫波不引起心室跟蹤現(xiàn)象的發(fā)生，還能在房顫不發(fā)作的間歇期保持一定程度的房室同步，并能在房顫終止時(shí)即刻恢復(fù)房室順序收縮。

因此，起搏器最早出現(xiàn)模式自動(dòng)轉(zhuǎn)換功能時(shí)，均由DDD模式自動(dòng)轉(zhuǎn)換為VVI模式，但隨著對(duì)DDI模式的深入理解，目前應(yīng)用該模式自動(dòng)轉(zhuǎn)化時(shí)，更多選擇的是DDI模式，可使血流動(dòng)力學(xué)效果更佳，因?yàn)殛嚢l(fā)性房顫終止時(shí)，DDI可經(jīng)一跳就恢復(fù)房室順序收縮，而VVI模式時(shí)，還需一定的時(shí)間進(jìn)行識(shí)別和診斷，隨后才能反向轉(zhuǎn)換為DDD工作模式，從這點(diǎn)看DDI模式明顯優(yōu)于VVI模式。

（二）快速性房性心律失常時(shí)的應(yīng)用

對(duì)反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性房速并植入DDD起搏器的患者，選擇模式自動(dòng)轉(zhuǎn)換功能時(shí)，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選擇轉(zhuǎn)化為DDI模式，甚至初始就直接程控為DDI工作模式，因?yàn)閱渭兊腄DI模式就能完全滿足這些患者的需要，即房速發(fā)作的間歇期能保持房室順序收縮，而房速發(fā)生時(shí)能防止過快的心房律被快速的心室起搏跟蹤。

（三）減少DDD模式發(fā)生的起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過速（PMT）

DDD工作模式時(shí)，幾種情況都能引發(fā)PMT。

圖6-2-13 減少DDD模式發(fā)生的PMT

A.為DDD工作模式，一次室性早搏經(jīng)室房逆?zhèn)饕鹉鎮(zhèn)鱌波，該逆?zhèn)鱌波觸發(fā)了隨后的心室起搏，隨后逆?zhèn)鱌波經(jīng)房室逆?zhèn)髟俅我鹉鎮(zhèn)鱌波，周而復(fù)始則形成PMT；

B.同一患者，其起搏器的各項(xiàng)參數(shù)未變，只將DDD模式改為DDI模式，當(dāng)室性早搏發(fā)生并經(jīng)逆?zhèn)饕鹉鎮(zhèn)鱌波時(shí)，該逆?zhèn)鱌波無心室起搏跟蹤，僅有低限頻率的心室起搏，故PMT的發(fā)生能被阻止。PVARP∶心室后心房不應(yīng)期

如圖6-2-13A所示，一次室性早搏伴室房逆?zhèn)饕鹨淮文鎮(zhèn)鱌波時(shí)，當(dāng)其落入PVARP之外時(shí)將被感知，進(jìn)而能發(fā)生心房跟蹤，即經(jīng)DDD起搏器下傳起搏心室，而該心室起搏可再次逆?zhèn)饕鹦姆考?dòng)，并再次下傳起搏心室，結(jié)果發(fā)生PMT，PMT將引起患者的明顯不適。當(dāng)這種情況存在時(shí)，可將起搏器從DDD模式改為DDI模式，PMT則能避免。因?yàn)橥瑯拥氖以纾▓D6-2-13B）雖然也將引起逆?zhèn)鱌波，但因無心房跟蹤功能，使該逆?zhèn)鱌波不能經(jīng)起搏器下傳起搏心室，進(jìn)而不引發(fā)PMT。

因此，當(dāng)DDD起搏器患者存在頑固性PMT時(shí)，可經(jīng)程控為DDI模式而獲得解決。

DDI功能障礙的心電圖

DDI起搏模式工作時(shí)，當(dāng)心房、心室的起搏或感知功能發(fā)生障礙，將出現(xiàn)相應(yīng)的心電圖表現(xiàn)。

（一）DDI模式介導(dǎo)性心動(dòng)過速

前文所示，DDI工作模式可減少DDD模式時(shí)可能發(fā)生的PMT，這與DDI模式無心房跟蹤功能、心房P波不觸發(fā)心室起搏相關(guān)，其使房室之間發(fā)生折返所必需的閉式環(huán)路不能形成。但不幸的是，少數(shù)情況下DDI 工作模式卻能引起'DDI模式介導(dǎo)性心動(dòng)過速'（圖6-2-14）。

圖6-2-14 DDI模式介導(dǎo)性心動(dòng)過速

如圖6-2-14所示，DDI模式時(shí)，當(dāng)一次室早引起逆?zhèn)鱌波，而該逆?zhèn)鱌波又落在PVARP后，其將被感知并抑制隨后的心房起搏。同時(shí)，該室早還能引起低限起搏Vp-Vp間期的重整使下次心室起搏脈沖推遲發(fā)放，而推遲的心室起搏也能引起逆?zhèn)鱌波。當(dāng)這種情況反復(fù)出現(xiàn)時(shí)將形成以低限頻率起搏的類似VVI心律伴逆?zhèn)鱌波，有人稱這種心律為'DDI模式介導(dǎo)性折返性心動(dòng)過速'。

因此DDI工作模式時(shí)一次室早伴逆?zhèn)鱌波可將DDI模式轉(zhuǎn)變?yōu)榈拖奁鸩l率的VVI心律，但其心率不快，稱其為心動(dòng)過速顯然不妥。而且梯形圖清楚地顯示∶每次逆?zhèn)鱌波并沒有觸發(fā)隨后的心室起搏，房室之間沒有傳導(dǎo)與被傳導(dǎo)關(guān)系。因此，該心律并不具備折返必需的閉式折返環(huán)路，不能發(fā)生折返性心動(dòng)過速，實(shí)際其相當(dāng)于VVI模式的心室起搏心律。

（二）房顫伴心房感知不良

房顫f波的頻率約350~550次/分，并且f波的頻率、幅度、形態(tài)三不均勻。房顫的這種快而不整齊的f波是心房內(nèi)同時(shí)存在的大量微折返激動(dòng)心房而形成的。這些微折返形成的心房除極波幅度可能比竇性P波的幅度低，能使DDI模式時(shí)的心房感知功能出現(xiàn)故障（圖6-2-15）。

圖6-2-15 房顫伴起搏器心房感知不良

患者女性，60歲，因肥厚型心肌病植入DDD起搏器5年，本次因房顫發(fā)作就診。起搏器程控為DDI工作模式，基礎(chǔ)起搏頻率65次/分，滯后頻率60次/分，AV間期100ms。

從Ⅰ導(dǎo)聯(lián)心電圖看出，患者為房顫律伴間歇性雙腔起搏，僅少數(shù)周期為心室單腔起搏（Vp）。心房通道的標(biāo)記證實(shí)，多數(shù)f波未被感知，使心房起搏（Ap）不斷出現(xiàn)。一旦f波被正常感知（As），隨后的心房起搏也被抑制，只出現(xiàn)心室單腔。

圖6-2-15是I導(dǎo)聯(lián)心電圖，心房、心室電圖及起搏通道標(biāo)記的同步記錄，這是應(yīng)用起搏器體外程控儀，經(jīng)胸將起搏器記錄并保存在內(nèi)存的心電資料調(diào)出所做的記錄，本文有多幅類似的圖都屬于這種資料。

從圖6-2-15心房電圖中頻率、幅度、形態(tài)“三不均勻”的“波可明確房顫的診斷。此時(shí)起搏器程控為DDI工作模式，從心房通道的標(biāo)記證實(shí)，僅一次心房f波被正常感知（As），其后的心房起搏也同時(shí)被抑制而形成心室單腔起搏。但多數(shù)心動(dòng)周期因心房感知功能障礙，f波未被感知，使心房起搏脈沖照發(fā)無誤而形成DDI模式的雙腔起搏，起搏頻率為程控的65次/分，提示本例僅存在心房感知不良。

（三）電磁干擾引起長間歇

當(dāng)存在肌電或電磁波干擾時(shí)，DDI工作模式也能發(fā)生誤感知，并抑制正常的心房或心室起搏，造成心電圖上的長間歇（圖6-2-16，圖6-2-17）。

圖6-2-16 干擾引起心房、心室起搏抑制

患者男性，83歲，DDI模式的起搏頻率60次/分。A圖中前兩個(gè)心動(dòng)周期雙腔起搏后出現(xiàn)緩慢的交界區(qū)逸搏心律B 圖為心電圖。心房、心室電圖及標(biāo)記通道的同步記錄。從心房、心室電圖及標(biāo)記通道記錄看出∶發(fā)生的單次心室及心房的干擾信號(hào)（箭頭指示）被誤感知后抑制了起搏脈沖的發(fā)放

圖6-2-17 電磁干擾引起心電圖的長間歇

本例患者植入DDD起搏器4年后，再次胸悶、黑藜、先兆暈厥而就診（DDI工作模式、AV間期180ms、PVARP425ms）。圖中一次雙腔起搏后出現(xiàn)心電圖長間歇伴心室起搏，隨后再次出現(xiàn)長間歇及心室逸搏。出現(xiàn)心電圖長間歇的原因是電磁波被反復(fù)多次誤感知后（箭頭指示）間歇性抑制了心房、心室起搏.

此時(shí)同步記錄的腔內(nèi)心房、心室電圖和心房、心室通道的標(biāo)記則能證實(shí)干擾的發(fā)生以及心電圖長間歇發(fā)生的確切機(jī)制。

（四）判斷心房感知功能的困難

DDI工作模式時(shí)，當(dāng)一次自身心房P波和心室QRS波落入PVARP之后（圖6-2-18），該QRS波將重整VA 和Vp-Vp間期。此時(shí)，心室波前的心房P波是否被正常感知?jiǎng)t判斷困難，因?yàn)橐罁?jù)心電圖這時(shí)不能判斷該心房事件是否有效抑制了隨后的心房起搏，因?yàn)榫o隨其后的心室QRS波已將VA和Vp-Vp間期重整（圖6-2-18)。

圖6-2-18 判斷心房感知功能的困難

DDI模式時(shí)，落人PVARP之外的自身心房P波及心室QRS波緊鄰出現(xiàn)時(shí)，判斷該P(yáng)波是否被正常感知存在困難，因?yàn)樵揚(yáng)波被正常感知或未被感知的心電圖表現(xiàn)完全一樣。PVARP∶心室后心房不應(yīng)期

在PVARP之外正常被感知的P波，能提前結(jié)束VA間期并抑制隨后的心房起搏，這能根據(jù)其后心電圖中心房起搏脈沖被有效抑制而得到證實(shí)。但當(dāng)P波后馬上有自身心室QRS波重整了VA間期時(shí)，這使心電圖P波被正常感知的旁證不復(fù)存在，使該P(yáng)波被正常感知和未被感知的心電圖表現(xiàn)完全一樣，結(jié)果對(duì)心房感知功能的判斷出現(xiàn)困難。

- 未完待續(xù) -

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