很多老師和家長向我們咨詢關(guān)于學(xué)習(xí)障礙（LearningDisabilities簡稱LD）的問題，LD在廣義上亦指學(xué)習(xí)困難，可導(dǎo)致兒童發(fā)生學(xué)習(xí)困難的原因十分龐雜。LD是個隱性缺陷，在學(xué)齡前兒童中很難發(fā)現(xiàn)，多在入學(xué)后逐漸表現(xiàn)出來讀寫、計(jì)算方面的學(xué)習(xí)困難。今天就LD的如何診斷？如何預(yù)防、矯治？靜進(jìn)教授做出了一個詳細(xì)的講解。
靜進(jìn)教授，醫(yī)學(xué)博士，博士生導(dǎo)師
中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院婦幼衛(wèi)生系主任，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會兒童保健分會副主任、國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)委員會委員、中國神經(jīng)科學(xué)學(xué)會神經(jīng)心理學(xué)專委會理事、中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會兒保分會兒童心理學(xué)組副主任?！吨袊鴥和＝‰s志》《中國心理衛(wèi)生雜志》《中國學(xué)校衛(wèi)生雜志》《中國婦幼健康研究》副主任。
兒童學(xué)習(xí)障礙及其診療
文 | 靜 進(jìn)（廣州510080）
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定 義
學(xué)習(xí)障礙（LearningDisabilities簡稱LD）在廣義上亦指學(xué)習(xí)困難，可導(dǎo)致兒童發(fā)生學(xué)習(xí)困難的原因十分龐雜。本文所指的LD則是一組特殊性學(xué)習(xí)技能障礙，該癥在ICD-10和DSM-Ⅳ中歸屬于特殊性發(fā)育障礙范疇，指一組異質(zhì)性綜合征，智力正常兒童在閱讀、書寫、拼字、表達(dá)、計(jì)算等方面的基本心理過程存在一種或一種以上的特殊性障礙，推測是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的某種功能障礙所致。LD兒童不存在感覺器官和運(yùn)動能力的缺陷，學(xué)習(xí)困難亦非原發(fā)性情緒障礙或教育剝奪所致。臨床分類主要依據(jù)DSM-Ⅳ的閱讀障礙（Reading disorder）、計(jì)算障礙（Mathematics disorder）、書寫障礙（Disorder of writtenexpression）、不能特定的學(xué)習(xí)障礙（Learningdisorder not otherwise specified）等。全美學(xué)習(xí)障礙協(xié)會（National Joint Committee on Learning Disabilities，NJCLD 1988）的定義是“LD指一組異質(zhì)性障礙的總稱，主要表現(xiàn)在聽、說、讀、寫、推理以及計(jì)算能力的獲得和應(yīng)有方面出現(xiàn)的明顯困難；這類障礙為個體所固有，推測有中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙起因，并可伴隨終生?？膳cLD合并出現(xiàn)自我行為控制、社會認(rèn)知、社會交互作用方面的問題，但后者并不一定構(gòu)成LD。其他類障礙（如感覺障礙、精神發(fā)育遲滯、重度情緒障礙）或環(huán)境原因（文化差異、教育方法不良）也可導(dǎo)致學(xué)習(xí)問題，但這里所稱的LD不包含在其范圍”。
LD是個隱性缺陷，在學(xué)齡前兒童中很難發(fā)現(xiàn)，多在入學(xué)后逐漸表現(xiàn)出來讀寫、計(jì)算方面的學(xué)習(xí)困難。國外報(bào)道多在3%～5%之間。國內(nèi)報(bào)道為6.6%，男女比例為4.3:1。按DSM-Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)，學(xué)齡兒童患病率在3%～8%之間，男明顯多于女，比例約為4:1左右；而且傾向?qū)⑵錃w為學(xué)習(xí)障礙和溝通障礙兩大部分，前者包括閱讀障礙、數(shù)學(xué)障礙和書寫障礙；后者則包括語音障礙、言語流暢性障礙（口吃）、語言表達(dá)障礙和表達(dá)-接受型障礙。
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病因機(jī)理
1．遺傳：LD單卵雙生子同病率明顯高于雙卵雙生子或?qū)φ战M，50％-75％特殊性語言發(fā)育障礙兒童具有陽性家族史，許多LD兒童的父親或母親幼時也有過學(xué)習(xí)問題或其他類行為問題。研究發(fā)現(xiàn)，1和6號染色體某些片段與音韻識別功能關(guān)聯(lián)，15號染色體則與語句認(rèn)知關(guān)聯(lián)，主要影響兒童對某些語音的解碼發(fā)生困難，即“時間加工缺陷”。研究還發(fā)現(xiàn)，LD較多出現(xiàn)自身免疫缺陷疾病和過敏性疾病，且左利手者居多。
2．腦解剖：研究發(fā)現(xiàn)，LD大腦半球存在異位（ectopia）現(xiàn)象，且兩半球?qū)ΨQ性改變等異常。異位可能發(fā)生在神經(jīng)元向皮層移行前或移行期間（妊娠6個月時終止）。有些典型閱讀障礙者可見兩側(cè)大腦外側(cè)裂周圍的功能損害和逆行性內(nèi)側(cè)膝狀體病變，左右顳葉底部對稱性異常明顯，左前額葉發(fā)育不全等改變。影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，語音意識與語音分割是大腦功能區(qū)域間的聯(lián)系障礙所致，而不是某一特定區(qū)域缺陷的結(jié)果，語音意識差的LD兒童左側(cè)顳葉激活水平明顯低下。表明，語音問題是控制音素加工的左半球神經(jīng)缺陷導(dǎo)致的結(jié)果。
3．神經(jīng)心理：研究發(fā)現(xiàn)，語音加工能力、正字法技能以及快速命名技能都是閱讀能力發(fā)展所必需的認(rèn)知技能，對閱讀發(fā)展具有預(yù)測作用，其中任一認(rèn)知成分缺陷都會影響到兒童的閱讀發(fā)展。國內(nèi)報(bào)道，漢語閱讀困難兒童的語言能力水平落后于正常兒童，存在語音技能、快速命名速度和正字法意識等語言能力缺陷。而且在圖形刺激下的眼動實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，這類兒童的視空間即時加工能力存在眼跳幅度小和眼跳距離短的特點(diǎn)，在快速命名中存在異常的眼動模式可能反映了其視覺空間和視覺注意缺陷。他們閱讀文章時具有異常的眼動模式，主要表現(xiàn)為平均注視時間長, 平均眼跳幅度小， 眼跳軌跡紊亂， 缺乏計(jì)劃性、策略性和組織性，注意較為分散等。
4．母語和文字特性的影響：使用表音文字（如英語）國家兒童閱讀障礙的發(fā)生率較使用表意文字（如漢字）國家兒童高，認(rèn)為與母語特性有關(guān)，漢字具有圖形特征，文字具形音義為一體特點(diǎn)，音節(jié)單一，讀音與書寫一致性強(qiáng)，易于解碼識記，并且漢字的認(rèn)知加工需依賴較強(qiáng)的視覺空間認(rèn)知能力。因?yàn)?，表音文字音素或音?jié)多，閱讀時需要解碼音素或音節(jié)，有時口語與書寫一致性差，增加了兒童學(xué)習(xí)和閱讀識記時的辨認(rèn)困難。
5．環(huán)境因素：LD易出現(xiàn)焦慮、注意困難、適應(yīng)困難和學(xué)業(yè)失敗，可導(dǎo)致挫敗感和不良自我意識，還易遭致父母教師訓(xùn)斥、體罰和排斥等，從而削弱兒童學(xué)習(xí)動機(jī)。父母不睦或離異、打罵或過度干預(yù)、培養(yǎng)目標(biāo)和期望過高、教師教學(xué)簡單粗暴或教學(xué)法不當(dāng)?shù)染蓪?dǎo)致和/或加重兒童的學(xué)習(xí)困難。不被接納和稱贊的兒童容易表現(xiàn)壓抑、自尊低下、動機(jī)薄弱，易成為同伴欺負(fù)的對象，繼發(fā)情緒問題。環(huán)境鉛水平過高可致兒童血鉛增高，導(dǎo)致注意困難、易激惹、睡眠困難、記憶下降以及學(xué)習(xí)困難，睡眠少或睡眠剝奪也可使兒童注意缺陷和學(xué)習(xí)困難。有報(bào)道稱食品中的過高添加劑、防腐劑、色素等也可影響兒童神經(jīng)系統(tǒng)功能，使學(xué)習(xí)能力受損。
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表 現(xiàn)
1．早期表現(xiàn)：自幼表現(xiàn)好動和哭鬧，對外刺激敏感和過激反應(yīng)；建立母子情感關(guān)系困難和養(yǎng)育困難。可能有說話遲、發(fā)音不準(zhǔn)，構(gòu)音障礙等，伴有啃咬指甲、攻擊或退縮、伙伴交往不良、語言理解和表達(dá)缺欠等。學(xué)齡前表現(xiàn)認(rèn)知偏異，如視覺認(rèn)知不良、協(xié)調(diào)運(yùn)動困難、精細(xì)動作笨拙、溝通和書寫困難等。
2．學(xué)校表現(xiàn)：
（1）語言理解困難：語言理解和語言表達(dá)不良、詞匯量少、構(gòu)音或輔音發(fā)音困難。若伴有音樂理解困難則同時缺乏節(jié)奏感。常表現(xiàn)“充耳不聞”、不大理會父母或老師的話，易被視為不懂禮貌。智測PIQ可能高于VIQ。
（2）語言表達(dá)障礙：說話遲，開始說話常省略輔音，語句里少用關(guān)系詞；言語理解尚可而語言表達(dá)困難；可模仿說出單音，但無法模仿說出詞組。有類似口吃表現(xiàn)、說話詞不達(dá)意、節(jié)律混亂、語調(diào)缺乏抑揚(yáng)、說話伴身體搖晃、形體動作偏多等。
（3）閱讀障礙：表現(xiàn)為聽理解能力差、聽或視知覺速度過慢、察覺符號特性困難、缺乏閱讀所需的知識、無法注意語句的關(guān)鍵字或段落、無法了解書寫文字單位。因而常有錯讀、漏字漏行、閱讀時跳字跳行，不知讀到哪里了。持筆困難、字跡潦草、錯別字多；排斥（逃避）讀寫，閱讀時遺漏或加字，容易出現(xiàn)“語塞”或閱讀太急，讀同音異義字困難或經(jīng)常相互混用，默讀不專心，好用手指指著字行讀；寫字潦草難看、涂抹過多、不愿寫字；因而語句過短、語法和標(biāo)點(diǎn)錯誤、文章組織低劣、詞不達(dá)意，小學(xué)三年級以后尤為顯著。
（4）視空間障礙：手觸覺辨別困難、精細(xì)協(xié)調(diào)動作困難、順序和左右認(rèn)知障礙、計(jì)算和書寫障礙。符號鏡象顛倒，如把p視為q，b為d，m為w，was為saw，6為9，部為陪等。計(jì)算時忘記計(jì)算過程的進(jìn)位或錯位，直式計(jì)算排位錯誤，數(shù)字順序顛倒，數(shù)字記憶不良，從而導(dǎo)致量概念困難和應(yīng)用題計(jì)算困難。結(jié)構(gòu)性障礙使視覺信號無法傳入運(yùn)動系統(tǒng)，從而使空間知覺不良，方位確認(rèn)困難。
（5）非言語性LD（non-verbal learning disability，NLD），又稱右腦綜合征（The right hemisphere syndrome）”，認(rèn)為是有腦半球神經(jīng)心理功能缺陷所致，導(dǎo)致社會認(rèn)知和人際交往顯著困難；包括對新情景適應(yīng)困難、非言語性符號辨認(rèn)困難，在人際關(guān)系和溝通方面理解困難，伴有動作發(fā)育不良、平衡能力差、精細(xì)動作協(xié)調(diào)困難、視覺空間能力欠缺、不大理解察言觀色等。該型與Asperger綜合征頗類似。
（6）情緒和行為：多伴有多動、注意集中困難表現(xiàn)、繼發(fā)情緒問題，自我評價低、不愿上學(xué)、拒絕作業(yè)、焦慮或強(qiáng)迫行為動作（如啃咬指甲、拔毛發(fā)或眉毛），從而加重社會適應(yīng)困難和人際關(guān)系不良，嚴(yán)重者可發(fā)展為品行障礙類問題。
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診 斷
應(yīng)從以下三個模式考慮LD類型①個體差異模式，指正常發(fā)育偏異；②發(fā)育遲緩模式，指特異發(fā)育遲滯；③器質(zhì)性損害模式，指發(fā)育期腦功能障礙。
ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)為：
（1）特定的學(xué)習(xí)技能損害必須達(dá)到臨床顯著程度，如學(xué)績不良、發(fā)育先兆（如語言發(fā)育遲緩）、伴隨行為問題（如沖動、注意集中困難）等。
（2）這種損害必須具有特定性，不能完全用精神發(fā)育遲滯或綜合智力的輕度受損解釋。
（3）損害必須是發(fā)育性的，即上學(xué)最初幾年就已存在，而非受教育過程中才出現(xiàn)。
（4）沒有任何外在因素可以充分說明其學(xué)習(xí)困難。
（5）它不是由于視聽損害所導(dǎo)致的。
心理測評包括：
（1）學(xué)業(yè)成就測驗(yàn)；（2）閱讀能力測驗(yàn)；（3）標(biāo)準(zhǔn)化智力測驗(yàn)；（4）神經(jīng)心理測驗(yàn)；（5）學(xué)習(xí)障礙篩查量表（PRS）。
LD須與精神發(fā)育遲滯、孤獨(dú)癥、選擇性緘默癥、品行障礙、注意缺陷多動性障礙和癲癇等癥相鑒別。
約半數(shù)以上的LD兒童的癥狀會隨年齡增長而自行緩解或減輕，但有些特殊技能的缺陷可能持續(xù)至成年期以后。約15%～30%的患兒可能繼發(fā)品行障礙和反社會行為，或?qū)е麻L期社會適應(yīng)不良，青春期后出現(xiàn)抑郁、自殺或精神疾病的風(fēng)險(xiǎn)高于一般人群。
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預(yù)防矯治
LD兒童容易形成不良的“自我意識”，與其長期挫敗感受有關(guān)，因此缺乏自信、易放棄努力等。要根據(jù)LD兒童的認(rèn)知特點(diǎn)及其水平來確定指導(dǎo)計(jì)劃。父母和教師介入指導(dǎo)時必須理解和接納LD兒童，強(qiáng)化其自信心，預(yù)防其自我低評價，關(guān)注其易感失敗的方面，超負(fù)荷的學(xué)習(xí)訓(xùn)練通常會適得其反。因此避免高起點(diǎn)、超負(fù)荷的學(xué)習(xí)訓(xùn)練，不宜采取題海戰(zhàn)術(shù)。一般要求醫(yī)療、教育、心理和家庭幾方面的綜合干預(yù)，家長與老師的配合協(xié)調(diào)十分重要，且有必要指導(dǎo)父母掌握基本指導(dǎo)方法實(shí)施家庭干預(yù)。目前有關(guān)LD兒童的指導(dǎo)訓(xùn)練關(guān)聯(lián)網(wǎng)站資訊很多，推介的方法不少，建議父母在專業(yè)人員指導(dǎo)下通過網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)掌握相關(guān)技能與知識。
治療教育措施應(yīng)根據(jù)LD兒童的年齡、類型、程度、臨床表現(xiàn)以及心理測評結(jié)果來確定，并且盡可能取得家長與學(xué)校的配合。治療教育體系常規(guī)程序包括：（1）制定個別教育計(jì)劃（IEP）；（2）個別指導(dǎo)計(jì)劃；（3）普通學(xué)校的特殊教育班級；（4）融合教育等。每一項(xiàng)教學(xué)內(nèi)容都應(yīng)拆分成可控制的步驟，包括示范、練習(xí)和大量及時的反饋等。實(shí)施中特別要強(qiáng)調(diào)家長/教師的咨詢指導(dǎo)與教育策略、技巧的相結(jié)合。
在北美推廣實(shí)施中的“常規(guī)教育倡導(dǎo)”（regular education initiative, REI），將LD安排在普通班級，由一般教育和特殊教育教師共同負(fù)責(zé)指導(dǎo)這類學(xué)生，特點(diǎn)是對教學(xué)法案進(jìn)行分類指導(dǎo)。指導(dǎo)內(nèi)容包括行為策略（behavioral strategies）、認(rèn)知-行為干預(yù)（cognitive-behavioralinterventions）、計(jì)算機(jī)輔助學(xué)習(xí)等。直接指導(dǎo)法的策略在于要提高某種技能，就必須強(qiáng)化指導(dǎo)該項(xiàng)技能的訓(xùn)練，如閱讀中直接指導(dǎo)和強(qiáng)調(diào)特殊單詞結(jié)構(gòu)的學(xué)習(xí)和脫離上下文的閱讀，直到兒童掌握閱讀技能。有效閱讀指導(dǎo)的元素包括語義意識、語音解碼技能、單詞識別的流暢性、意義理解、詞匯、拼寫和書寫等。對溝通有問題的兒童而言，學(xué)習(xí)困難大都與呈現(xiàn)的材料速度太快有關(guān)。在訓(xùn)練技巧上，提供重復(fù)顯現(xiàn)和使用的書面言語規(guī)則要比強(qiáng)迫他去記憶和運(yùn)用一種概念更為有效。
行為指導(dǎo)有必要結(jié)合結(jié)構(gòu)化教育訓(xùn)練，其中包括：①手眼協(xié)調(diào)訓(xùn)練：如劃消實(shí)驗(yàn)、觸覺辨認(rèn)、電腦操作、手語、視動、書法、運(yùn)動（感覺統(tǒng)合）訓(xùn)練等。②視覺分析訓(xùn)練：如分視野速示、Neker立方圖辨認(rèn)、點(diǎn)狀圖定位、結(jié)構(gòu)圖辨別、重疊結(jié)構(gòu)辨認(rèn)、方向辨認(rèn)、物體體積面積判斷訓(xùn)練等。③結(jié)構(gòu)式訓(xùn)練：如感知覺訓(xùn)練與檢測、視覺理解、書寫、意義理解、正確發(fā)音、注意力自控訓(xùn)練等。
目前尚無特殊藥物能夠治療LD，通常給予促進(jìn)腦功能、增智類藥物，包括腦復(fù)康、腦復(fù)新、γ-氨酪酸等的口服治療。伴注意缺陷、多動的學(xué)齡LD兒童可口服哌甲酯（利他林），三環(huán)類抗抑郁藥對LD的多動、焦慮、沖動、人際交往不良以及遺尿等癥狀具有療效。亦有報(bào)道稱服用大劑量維生素以及補(bǔ)充鐵、鋅等微量元素，但療效如何尚無定論。應(yīng)加強(qiáng)防止兒童鉛中毒和避免食用含添加劑、色素以及防腐劑類食品。（參考文獻(xiàn)略）
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