作者：四喜 編輯：夕瑾
痛風(fēng)
隨著生活水平的不斷提高，現(xiàn)代人飲食和生活方式的改變，高尿酸血癥和痛風(fēng)的發(fā)病率明顯升高。其中，酗酒、高嘌呤飲食（大量食肉、海鮮）、肥胖、高血壓、高脂血癥、胰島素抵抗等均與高尿酸血癥及痛風(fēng)密切相關(guān)。此外，某些藥物如利尿劑、維生素B1、胰島素、青霉素、環(huán)孢素、小劑量阿司匹林等也可誘發(fā)痛風(fēng)。
首先我們先來了解幾個(gè)概念。
痛風(fēng)（gout）：
是單鈉尿酸鹽沉積于骨關(guān)節(jié)、腎臟和皮下等部位，引發(fā)的急、慢行炎癥和組織損傷，與嘌呤代謝紊亂及（或）尿酸排泄減少所致的高尿酸學(xué)癥直接相關(guān)，屬于代謝性風(fēng)濕病范疇。本病多見于 40歲以上的男性，女性多在更年期預(yù)后發(fā)病，近年有年輕化趨勢(shì)。常有家族遺傳史。
尿酸（UA）：
是嘌呤代謝的最終產(chǎn)物，在正常生理情況下，嘌呤合成與分解處于相對(duì)平衡狀態(tài)，尿酸的生成與排泄也較恒定。
高尿酸血癥（HUA）：
是指正常嘌呤飲食狀況下，非同日2次空腹尿酸水平增高，男性及絕經(jīng)后女性＞420μmol/L（7.0mg/dl），絕經(jīng)前女性＞358μmol/L（6.0mg/dl）。
簡(jiǎn)而言之，一般正常人體內(nèi)嘌呤代謝處于一種動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，只有在攝入增多或排泄出問題時(shí)會(huì)出現(xiàn)尿酸升高，而非同日2次空腹尿酸增高即可診斷高尿酸血癥，但不是所有的高尿酸血癥都會(huì)發(fā)展成痛風(fēng)。高尿酸血癥是痛風(fēng)最主要的生化基礎(chǔ)，血尿酸越高，罹患痛風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)越大。據(jù)統(tǒng)計(jì)，高尿酸血癥患者中大約有 10% 會(huì)發(fā)生痛風(fēng)，其余的只是長(zhǎng)期處于高尿酸狀態(tài)而不會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎的癥狀，我們只能稱之為「高尿酸血癥」而不能診斷為痛風(fēng)。
痛風(fēng)發(fā)作多表現(xiàn)為單關(guān)節(jié)非對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎，常在夜間發(fā)作。關(guān)節(jié)出現(xiàn)紅、腫、熱、痛和功能障礙，疼痛劇烈，在6小時(shí)內(nèi)可達(dá)高峰，第一跖趾關(guān)節(jié)為最常見發(fā)作部位。
臨床上診斷痛風(fēng)一般是根據(jù)患者同時(shí)具備血尿酸增高、有反復(fù)發(fā)作的急性單關(guān)節(jié)炎及無癥狀間歇期、秋水仙堿對(duì)緩解癥狀有特效等幾項(xiàng)條件。確診痛風(fēng)的「金標(biāo)準(zhǔn)」是在關(guān)節(jié)滑液或結(jié)石組織中證實(shí)尿酸鹽結(jié)晶的存在。
痛風(fēng)的治療包括：
一、痛風(fēng)急性期（關(guān)節(jié)疼痛發(fā)作時(shí)）的治療：
1.低嘌呤飲食
將每日嘌呤限制在100mg-150mg以下。通常認(rèn)為，肉類和海鮮可使血尿酸升高。
2.忌酒
血尿酸值與總酒精攝入量呈正比，每日酒精攝入量每增加10克，痛風(fēng)的危險(xiǎn)性增加1.17倍。因?yàn)榫浦饕煞忠掖伎蓪?dǎo)致體內(nèi)乳酸和酮體聚集，從而抑制尿酸的排泄；乙醇還能促進(jìn)腺嘌呤核苷酸轉(zhuǎn)化,使尿酸合成增加，從而誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作。
3.多飲水
急性發(fā)作期保持每天尿量在2000-3000ml，為防止夜間尿濃縮，能在睡前飲水或半夜適當(dāng)飲水為宜。
4.堿化尿液
通過增加堿性食物的攝取及使用常用的堿性藥物如碳酸氫鈉為防治尿酸結(jié)石的重要措施。堿化尿液可使尿酸結(jié)石溶解，當(dāng)尿液pH < 5.5時(shí)，尿酸呈過飽和狀態(tài)，溶解的尿酸減少；尿液pH >6.5時(shí)，大部分尿酸以陰離子尿酸鹽的形式存在。將尿pH維持在6.5-6.9范圍最為適宜。
5.抗炎止疼
急性發(fā)作期的主要治療，目的在于盡快控制關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)。常用的藥物如秋水仙堿、非甾類止痛抗炎藥、糖皮質(zhì)激素。秋水仙堿作用迅速，但其治療劑量與中毒劑量十分接近，且胃腸道反應(yīng)大，有白細(xì)胞減少、再生障礙性貧血、肝細(xì)胞損害、脫發(fā)等副作用，肝腎功能不全者慎用。早期首選用非甾類止痛抗炎藥，起始足量，其療效迅速，癥狀緩解后減量，療程1周左右，不良反應(yīng)明顯少于秋水仙堿及糖皮質(zhì)激素。對(duì)其他治療無效者可試用糖皮質(zhì)激素，常用于關(guān)節(jié)腔局部用藥，不主張全身治療。
6.其他治療
急性期休息、抬高患肢、避免外傷、受涼，勞累、避免使用影響尿酸排泄的藥物及相關(guān)疾病的治療。
二、痛風(fēng)發(fā)作間歇期及慢性期的治療：主要是降尿酸治療。
1.保持理想體重
限制飲食或減輕體重均可改善病情。研究顯示，體重指數(shù)BMI是痛風(fēng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，隨著BMI的增加，痛風(fēng)的患病率升高。當(dāng)BMI為21-23kg/m2時(shí)，痛風(fēng)的相對(duì)危險(xiǎn)系數(shù)（RR）為1.4；當(dāng)BMI為30-35kg/m2時(shí)，RR升至3.26。
2. 降尿酸
有反復(fù)發(fā)作關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石、尿酸性腎結(jié)石、尿酸性腎病、廣泛的痛風(fēng)石沉積者及部分無癥狀性的高尿酸血癥需進(jìn)行降尿酸治療。理想血尿酸值為300 umol/L以下。當(dāng)血尿酸< 357μmol/L，能有效防止痛風(fēng)的發(fā)生及復(fù)發(fā)；血尿酸維持在< 297.5μmol/L，痛風(fēng)石能逐漸被吸收，可預(yù)防關(guān)節(jié)破壞及腎損害。常用的降尿酸藥物包括促進(jìn)尿酸排出的苯溴馬隆及丙磺舒及抑制尿酸合成的別嘌呤醇。使用上述降尿酸藥物應(yīng)注意掌握適應(yīng)征，選擇合適藥物，定期查血尿酸，觀察療效，監(jiān)測(cè)藥物副作用。當(dāng)出現(xiàn)相關(guān)副作用時(shí)，要及時(shí)調(diào)整劑量甚至停用。
那無癥狀的高尿酸血癥需不需要治療呢？
《心血管疾病合并高尿酸血癥診治建議中國(guó)專家共識(shí)》對(duì)無癥狀高尿酸血癥提出以下治療建議：
1）體檢時(shí)常規(guī)進(jìn)行血尿酸監(jiān)測(cè)，盡早發(fā)現(xiàn)無癥狀高尿酸血癥；
2）所有無癥狀的高尿酸血癥患者均需進(jìn)行治療性生活方式改變，盡可能避免使用使尿酸升高的藥物；
3）無癥狀的高尿酸血癥合并心血管危險(xiǎn)因素或心血管疾病時(shí)（包括高血壓、糖耐量異常或糖尿病、高脂血癥、冠心病、腦卒中、心力衰竭或腎功能異常），血尿酸大于8mg/dl時(shí)給予藥物治療；無心血管危險(xiǎn)因素或心血管疾病的高尿酸血癥，血尿酸值大于9mg/dl時(shí)給予藥物治療；
4）血尿酸治療的目標(biāo)值為小于357umol/L（6mg/dl）；
5）積極控制無癥狀高尿酸患者并存的心血管危險(xiǎn)因素。此外，有痛風(fēng)家族史的患者也應(yīng)進(jìn)行降尿酸治療。
表A.1 常見動(dòng)物性食物嘌呤含量
食物名稱 | 嘌呤含量 mg/kg | 食物名稱 | 嘌呤含量 mg/kg |
鴨肝 | 3979 | 河蟹 | 1470 |
鵝肝 | 3769 | 豬肉(后臀尖) | 1378.4 |
雞肝 | 3170 | 草魚 | 1344.4 |
豬肝 | 2752.1 | 牛肉干
|
1274 |
牛肝 | 2506 | 黃花魚 | 1242.6 |
羊肝 |
2278 |
驢肉加工制品 | 1174 |
雞胸肉 |
2079.7 |
羊肉 | 1090.9 |
扇貝 | 1934.4
| 肥瘦牛肉
| 1047 |
基圍蝦 |
1874 |
豬肉松 | 762.5 |
表A.2 常見植物性食物嘌呤含量
食物名稱 |
嘌呤含量 mg/kg |
食物名稱 | 嘌呤含量 mg/kg |
紫菜(干) |
4153.4 |
豆?jié){ | 631.7 |
黃豆 | 2181.9 | 南瓜子 | 607.6 |
綠豆 | 1957.8 | 糯米 | 503.8 |
榛蘑(干) | 1859.7 | 山核桃 | 404.4 |
猴頭菇(干) | 1776.6 | 普通大米 | 346.7 |
豆粉 | 1674.9 | 香米 | 343.7 |
黑木耳(干) | 1662.1 | 大蔥 | 306.5 |
腐竹 | 1598.7 | 四季豆 | 232.5 |
豆皮 | 1572.8 | 小米 | 200.6 |
紅小豆 | 1564.5 | 甘薯 | 186.2 |
紅蕓豆 | 1263.7 | 紅蘿卜 | 132.3 |
內(nèi)酯豆腐 | 1001.1 | 菠蘿 | 114.8 |
花生 | 854.8 | 白蘿卜 | 109.8 |
腰果 | 713.4 | 木薯 | 104.5 |
豆腐塊 | 686.3 | 柚子 | 83.7 |
水豆腐 | 675.7 | 橘子 | 41.3 |
參考文獻(xiàn)：
1、人衛(wèi)八版教科書
2、痛風(fēng)治療指南
3、高尿酸血癥與痛風(fēng)患者膳食指導(dǎo)
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