《Progress in Brain Research》雜志. 2022年5月刊載[272(1):33-40.]香港 Canossa Hospital的Chung Ping Yu , Chun Pong Tsang , Yan Ming Ip 撰寫的綜述《伽瑪?shù)斗派渫饪浦委熍c深部腦刺激治療難治性抑郁癥和強迫癥:簡短的比較總結(jié)。Gamma knife radiosurgery versus deep brain stimulation for treatment-refractory depression and obsessive-compulsive disorder: A brief comparative summary 》（doi: 10.1016/bs.pbr.2022.03.002）。
伽瑪?shù)妒中g(GKS)和深部腦刺激(DBS)在治療難治性重度抑郁障礙(major depressive disorder，MDD)和強迫癥(OCD)方面都有成功的記錄，但目前還沒有正式的隨機對照試驗來比較這些治療方法在精神疾病患者中的療效。
在這篇簡短的綜述中，比較了GKS和DBS治療MDD和OCD的療效、伴隨風險、治療效果的可逆性、費用、可獲得性和日常生活問題。
目前的證據(jù)并不支持兩種治療方式在重度抑郁癥和強迫癥的臨床療效方面的優(yōu)勢。然而，考慮到風險、成本、設備維護和日常生活問題，GKS顯然更有優(yōu)勢。DBS治療效果的可逆性當然是非常吸引人的，雖然可能有點夸大其詞（a bit overhyped）。無論如何，GKS和DBS在精神疾病管理方面的協(xié)同作用在于不斷追求改進和提高卓越的標準。
重度抑郁障礙(MDD)是最常見的精神疾病。2008年，世衛(wèi)組織將重度抑郁癥列為全球第三大最常見的疾病負荷原因，并預計到2030年將排名第一(In 2008, WHO ranked MDD as the third most common cause of burden of disease worldwide, and projected that it will rank the first one by 2030)。強迫癥(OCD)雖然不像重度抑郁癥那么常見，但被世界衛(wèi)生組織列為導致患者嚴重發(fā)病率的前20種疾病之一。多達90%的強迫癥患者同時還伴有精神障礙，包括重度抑郁癥(World Health Organization, 2017)。在患者的一生中，多達三分之一的重度抑郁癥患者和20%的強迫癥患者最終會對常規(guī)治療產(chǎn)生難治性。這些統(tǒng)計數(shù)據(jù)突出了相關問題的嚴重性，不僅是醫(yī)生面臨的問題，而且給護理人員、衛(wèi)生管理人員和社會決策者帶來了同樣沉重的負擔。
伽瑪?shù)妒中g(GKS)和深部腦刺激(DBS)在治療難治性MDD和強迫癥方面都取得了成功。然而，這些治療方式在精神疾病適應證中的應用仍處于實驗階段，在許多國家，它們?nèi)孕枰獓栏竦谋O(jiān)管批準才能更廣泛的臨床應用。此外，目前還沒有正式的隨機對照試驗(RCT)來比較GKS和DBS在精神疾病患者中的作用。在這篇簡短的綜述中，我們將試圖基于目前可用的證據(jù)來比較這些治療模式。處理的技術細節(jié)在其他地方廣泛涵蓋，超出了本討論的主題。
GKS與DBS治療MDD與OCD的比較
比較GKS和DBS治療MDD和OCD的療效、伴隨風險、治療效果可逆性、費用、可獲得性和日常生活問題。
1療效
總的來說，基于相當?shù)退降淖C據(jù)，目前還沒有證據(jù)表明GKS和DBS在治療精神疾病的療效方面具有優(yōu)勢，除了GKS治療幾個月后可能出現(xiàn)治療效果，而通常在DBS開始后就叫早出現(xiàn)治療效果。
1.1 MDD
GKS治療重度抑郁癥的結(jié)果數(shù)據(jù)很少，但有一些間接證據(jù)證明這種治療的有效性，因為已經(jīng)證明了使用GKS治療的強迫癥患者的抑郁評分有所改善?；趩卫龍蟾婧托∠盗醒芯康臒o偽對照的回顧性研究報告的結(jié)果，可以估計約20 - 40%的改善率。
DBS治療重度抑郁癥的結(jié)果是相互矛盾的。最初，這種治療被發(fā)現(xiàn)是有效的。然而，在隨后的隨機對照試驗中并未得到證實，而在更長時間的隨訪中對同一隊列的重新評估表明，約50%的患者有治療獲益。
1.2強迫癥（OCD）
GKS治療強迫癥的療效早在20世紀70年代就已初步顯現(xiàn)，在現(xiàn)代系列研究中，基于先進的放射外科靶向治療和優(yōu)化處方劑量的使用，證明了48-80%的有效率。
DBS治療強迫癥的應用是最近才開始的，但這種治療已經(jīng)得到了美國食品和藥物管理局(FDA)的批準。此類病例的總體反應率約為52-60%，與GKS大致相當。
2風險
MDD或OCD的副作用和與治療相關并發(fā)癥的范圍是非常相似的，試加以討論。
GKS被認為是一種無創(chuàng)的神經(jīng)調(diào)節(jié)選擇，不存在開放式神經(jīng)外科手術的典型風險。盡管歷史上使用180-200 Gy的最大輻射劑量會伴隨重大副作用的顯著發(fā)生率，但使用規(guī)定劑量120-140 Gy的現(xiàn)代治療的并發(fā)癥發(fā)生率可忽略不計，而且不會導致腦水腫、輻射引起的壞死、囊腫形成或情緒和性格變化等并發(fā)癥。
另一方面，盡管DBS的安全性已被廣泛接受，但該手術仍伴有不可忽視的腦出血(ICH)、感染以及全麻相關并發(fā)癥的風險。雖然所有治療難治性MDD患者和許多強迫癥患者都服用抗抑郁藥物，特別是選擇性5羥色胺再攝取抑制劑(selective serotonin reuptake inhibitors ，SSRI)，但并不是所有患者和他們的治療醫(yī)生都知道這些藥物的抗血小板作用，然而，這可能會極大地增加DBS手術后腦出血的機會，特別是如果聯(lián)合服用阿司匹林，華法林，非甾體抗炎藥(NSAID)或類似的治療藥物(if combined with administration of aspirin, warfarin, non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAID) or similar therapeutic agents)。在這種情況下，DBS 手術可能風險太大，甚至有禁忌證。值得注意的是，當DBS電極被移除時，腦出血的發(fā)生率據(jù)報道比植入時高出6倍。
此外，在DBS手術后也有很好的記錄到在適應性規(guī)劃階段的短暫的情緒變化和自殺想法（transient mood changes and suicidal thoughts during the adaptive programming phase are well documented after DBS）。
3. 可逆性
GKS毀損通常被認為是一種消融過程，而一些人反對它，強調(diào)與射頻毀損相比，伽瑪?shù)毒哂?/span>高劑量輻射的神經(jīng)調(diào)節(jié)效應的作用。無論如何，目前還沒有關于GKS治療效果可逆性的說法。
相反，可逆性一直是DBS的一個宣傳優(yōu)勢。然而，當面對在靶區(qū)或沿立體定向軌跡發(fā)生的腦出血（ICH)）時的微損傷效應或不可逆的腦損傷，可逆性的概念充其量只是理論上的。
因此，我們認為，在實驗室和臨床研究明確證明DBS治療效果的可逆性之前，還沒有實質(zhì)性的背景來考慮這種治療方式在這方面比GKS有明確的優(yōu)勢。
4費用
據(jù)我們所知，沒有研究比較GKS和DBS治療精神疾病適應證的成本-效果。然而，研究表明，在治療頑固性震顫的病例中，立體定向放射外科治療的費用比單側(cè)DBS低40%?？紤]到雙側(cè)DBS手術的頻繁需求，加上自適應編程、電池維護和更換的成本，可以認為，總體而言，使用DBS治療將更加昂貴。
5可用性
截至2019年，全球有超過330個伽瑪?shù)吨行脑?6個國家開展手術，但只有少數(shù)中心將GKS用于精神病適應證。在大多數(shù)發(fā)達國家，DBS設備的可用性和此類手術的臨床經(jīng)驗相當高，但同樣，很少有中心為重度抑郁癥或強迫癥患者進行此類手術?？紤]到微創(chuàng)精神神經(jīng)外科的潛在病例量增加，伽瑪?shù)逗虳BS設備的可用性可能成為這類治療應用的主要限制因素。
6日常生活問題
GKS自然對治療患者的日常生活活動沒有影響。相比之下，植入DBS可能會干擾以下幾個問題:
1電子設備、手機和智能身份證閱讀器的使用;
2使用掃描儀和/或與DBS植入物不兼容的參數(shù)進行MRI檢查，因為它可能導致特別是導引電極顯著的熱損傷;
3帕金森病患者DBS后的游泳能力;
4通過檢查站(如機場);
5外觀不美觀，尤其是體質(zhì)指數(shù)低的患者。
目前的證據(jù)并不支持GKS和DBS在MDD和OCD的臨床療效方面的優(yōu)勢，盡管DBS的數(shù)據(jù)往往更為可靠，特別是在MDD患者中，由于完成了隨機對照試驗。然而，就風險、成本、設備維護和日常生活問題而言，GKS絕對更有優(yōu)勢。
DBS治療效果的可逆性當然是非常吸引人的，雖然可能有點夸大其詞。GKS和DBS在精神疾病管理方面的協(xié)同作用在于不斷追求改進和提高卓越的標準?？梢灶A期，未來的臨床研究將主要集中在尋找適合接受電和放射外科神經(jīng)調(diào)節(jié)的最有效的腦靶點。另一方面，DBS硬件行業(yè)的優(yōu)先發(fā)展當然與可植入患者友好型設備的發(fā)展有關，這些設備在尺寸、使用簡單性和成本方面都很先進。無創(chuàng)DBS和非電離毀損或神經(jīng)調(diào)節(jié)技術的引入，例如經(jīng)顱磁共振引導聚焦超聲技術的進一步發(fā)展，可能會增加手術設備家族，適用于治療像重度抑郁癥和強迫癥這樣的毀滅性疾病。
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