糖尿病酮癥酸中毒 (DKA) 通常需要ICU治療。然而，指南提供不同的建議。我們提出一種基于病理生理學治療方法。
病理生理學
DKA 發(fā)展的主要原因是胰島素缺乏，無論是絕對的還是相對的，都會產(chǎn)生更高水平的反調(diào)節(jié)激素。在肝臟中，高胰高血糖素與胰島素的比例通過酶促刺激增加糖異生和糖原分解，進一步提高血糖水平。在脂肪組織中，胰高血糖素與胰島素的比例增加會通過激素敏感性脂肪酶增加脂肪分解，從而增加循環(huán)游離脂肪酸 (FFA) 的可用性。FFA 在肝線粒體中發(fā)生 β-氧化，轉化為乙酰乙酸和β-羥基丁酸，導致酮血癥和酸中毒。酮血癥是造成 DKA 某些特征的原因，例如惡心和嘔吐、腹痛和酮類口臭。從生化角度看，高陰離子間隙酸中毒是 DKA 的標志。在大多數(shù)情況下，血糖水平?>?180–200 mg/dL(10–11 mmol/L) 超過腎近端小管內(nèi)的最大葡萄糖重吸收能力。導致腎小管內(nèi)滲透壓和滲透性利尿增加，從而導致游離水丟失和電解質（例如鈉和鉀）的損失。β-羥基丁酸鹽隨尿液排出，當與鈉而不是銨一起排出時，會導致高氯性代謝性酸中毒。如果允許這種病理生理過程繼續(xù)下去，低血容量將影響腎小球濾過，導致糖尿和尿酮酸排泄減少，進一步惡化代謝性酸中毒和高血糖。高血糖、酮血癥和酸中毒的組合代表 DKA 的全貌。存在例外情況，尤其是與鈉/葡萄糖轉運蛋白 2 (SGLT2) 抑制劑相關的血糖正常的 DKA 表現(xiàn)越來越常見。SGLT-2 的腎小管抑制可增強排泄并降低過濾葡萄糖重吸收的閾值。隨著并發(fā)事件，反調(diào)節(jié)激素水平升高，DKA 隨之而來，血糖正常至輕微升高。除了高陰離子間隙酸中毒和酮癥外，并非 DKA 所有特征都很明顯。
治療
應解決三個主要問題：胰島素從根本上解決問題（胰高血糖素與胰島素的比率）。補液以糾正低血容量（如果存在）和全身水分。更換電解質，特別注意可能危及生命的血清鉀變化。首先不傷害的方法是必不可少的。一開始，評估患者是否有明顯的低血容量跡象，并緊急測量血清鉀水平。如果患者有低血容量的跡象，例如低血壓和心動過速，則給予 250-500 mL 液體推注直至其糾正（通常在就診后 1 小時內(nèi)）。此后，指南建議以 250-500 mL/h 速度輸注加鉀的晶體液，直至糾正高血糖，然后以 150-250 mL/h 的速度輸注直至糾正 DKA。這些比率主要基于專家指導，但通常過高且可能有害。使用鹽水時，這種速率會導致高氯性酸中毒惡化。臨床醫(yī)生可能沒有意識到這一點，并通過增加鹽水輸注速度在不知不覺中做出反應，進一步加重酸中毒。我們建議僅將此類用作建議，而不是絕對指南。我們建議通過定期重新評估容量狀態(tài)滴定容量的治療。患者需要的容量補充程度各不相同，并且可能因液體過多而受到影響。緩沖晶體液可能比生理鹽水更受青睞，盡管可能需要單獨給予鉀替代物。我們建議一旦通過液體推注糾正低血容量，靜脈內(nèi)給予一些液體以補充鉀，但一旦不再擔心低鉀，給予口服液體以糾正全身水分不足。在給予胰島素之前，檢查血清鉀水平。由于伴隨的酸中毒，患者通常會出現(xiàn)高鉀血癥，但偶爾也會出現(xiàn)低鉀血癥。在這種情況下，最好延遲胰島素輸注，因為這會進一步惡化低鉀血癥。理想情況下，每小時給予?≤?20 mEq的鉀，但有時如果血清水平變得危險地低，則需要更多。連續(xù)或間歇；根據(jù)臨床醫(yī)生的判斷，在補液的同時或單獨給予鉀。由于治療期間的跨細胞變化，必須定期檢查水平，并將其維持在 3.5-5.5 mmol/L 的范圍內(nèi)。盡管 DKA的總鉀缺乏通常為 600-800 mEq，但這主要是細胞內(nèi)的，并且不會不需要積極更換。在最初糾正低血容量和血鉀超過 3.5 mmol/L 后，開始胰島素輸注。這里的目標不僅是糾正高血糖癥，而且是糾正酸中毒，這是 DKA 的標志，通過糾正胰高血糖素與胰島素的比例并逆轉異常的代謝酶途徑和生化異常。出于安全原因和胰島素輸注的不當中斷會延遲 DKA 校正，請小心避免低血糖。開始以 0.1 U/Kg/h 的速效胰島素初始輸注速率，并根據(jù)需要進行滴定，目標是平穩(wěn)降低 50–70 mg/dL/h (2.7–3.9 mmol/L/h) 的血糖。繼續(xù)直到達到正常血糖的高值（例如 200–250 mg/dL，11–14 mmol/L）。此時，患者通常已接受足夠的初始鈉替代物，因此替代 10% 的葡萄糖以避免低血糖（指南建議 125 mL/h，但較低的速率可能就足夠）或者患者可能足夠好，服用口服液和卡路里.如有必要，繼續(xù)使用生理鹽水，但要小心液體過負荷，目的是避免低血糖，同時將胰島素輸注量減少至 0.05 U/Kg/h，直至達到 DKA 校正。存在靜脈內(nèi)胰島素輸注的替代方案（表 1）。僅由于任意 pH 水平通常不建議使用碳酸氫鹽輸注，但可以考慮在低強離子差同時表現(xiàn)為低鈉血癥和顯著高氯血癥的情況下。在這種罕見的情況下，進行緩慢的等滲輸注，并仔細監(jiān)測血清鉀水平和 Na+-Cl- 間隙。通常不應補充血清磷酸鹽水平。
核心信息
與當前證據(jù)相關的 DKA 病理生理學知識可能更好地指導 DKA 治療。在表 1 中，我們提出臨床醫(yī)生應了解的 DKA 病理生理學七個誤區(qū)。盡管在許多情況下，嚴格的規(guī)范方法可能證明是足夠的，但對于越來越常見的非典型情況和治療有潛在合并癥的患者，病理生理學推理是必要的。
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