劉建民 趙詠桔
中華內(nèi)分泌代謝雜志2003年12月第6期505-508
一、 定義和死亡率
糖尿病酮癥酸中毒（DKA）和高血糖高滲狀態(tài)（HHS）是糖尿病嚴(yán)重的急性并發(fā)癥。DKA即指高血糖、酮癥和酸中毒，而HHS這一名稱與以前的“高血糖高滲性非酮癥昏迷”和“高血糖高滲性非酮癥狀態(tài)”或“高血糖高滲性非酮癥綜合癥”略有不同，因?yàn)橛行┗颊咴诔霈F(xiàn)高血糖、高滲時(shí)可無(wú)昏迷，或伴有酮癥。但目前“高血糖高滲性非酮癥綜合癥”的名稱仍在使用。
DKA和HHS的死亡率都與年齡有關(guān)。DKA的死亡率一般為2%-10%，年輕人為2%-4%，65歲以上的老年人超過(guò)20%。HHS的死亡率高趨于DKA，達(dá)10%左右，75歲的老年人為10%，85歲以上時(shí)為35%。死亡率還與滲透壓有關(guān)，血清滲透壓〈350mmol/L時(shí)為7%，〉375-400mmol/L時(shí)，死亡率上升至37%。
二、 病理生理
1. DKA：DKA主要是：（1）肝臟和脂肪組織中胰高糖素絕對(duì)或相對(duì)不足；（2）胰島素對(duì)抗性調(diào)節(jié)激素（ICRH，如胰高糖素、兒茶酚胺、皮質(zhì)醇和生長(zhǎng)激素），特別是胰高糖素升高；以及（3）因高血糖而導(dǎo)致的腎臟滲透性利尿而造成的（圖1）。
在肝臟門(mén)靜脈中，胰高糖素/胰島素比值升高，胰高糖素刺激糖原分解和糖異生。皮質(zhì)醇促進(jìn)蛋白質(zhì)分解，產(chǎn)生的大量氨基酸又成為糖異生的底物。胰島素不足或部分抵抗，加之胰高糖素等對(duì)抗激素升高，氨基酸、游離脂肪酸增加及酸中素，進(jìn)一步阻礙胰島素的外周作用，加重高血糖。
由于葡萄糖分解減少和糖異生增加，消耗了大量丙酮酸，線粒體內(nèi)的丙酮酸水平下降，脂肪酸不能進(jìn)入檸檬酸循環(huán)，代之以生成大量酮體（主要是乙酰乙酸和β-羥丁酸）。當(dāng)體內(nèi)堿儲(chǔ)備不足以緩沖這些酸性酮體時(shí)，就出現(xiàn)代謝性酸中毒。
在脂肪組織內(nèi)，胰島素不足和對(duì)抗激素，尤其是腎上腺素的升高使激素敏感性脂肪酶活化，儲(chǔ)備的甘油三酯被分解為甘油和游離脂肪酸（FFA），F(xiàn)FA在胰高糖素的作用下進(jìn)一步在肝臟內(nèi)氧化為酮體，而甘油則又成為糖異生的底物。胰島素可抑制脂肪組織內(nèi)前列腺素（PG）I2和PGE2的產(chǎn)生，當(dāng)胰島素不足時(shí)，具有擴(kuò)血管性質(zhì)的PGI2和PGE2增加，使FFA更容易進(jìn)入血循環(huán)而不能重新合成脂肪。
在外周肌肉組織中，ICRH抑制胰島素對(duì)葡萄糖的攝取，減少葡萄糖的外周利用，導(dǎo)致高血糖。蛋白質(zhì)分解而產(chǎn)生氨基酸又促進(jìn)了糖異生。
肌肉組織的代謝改變還與電解質(zhì)有關(guān)。正常情況下，胰島素使鉀進(jìn)入肌肉細(xì)胞，與糖原和蛋白質(zhì)結(jié)合在一起而儲(chǔ)備。胰島素不足時(shí)，鉀離子不能進(jìn)入肌細(xì)胞，而且隨著糖原和蛋白質(zhì)分解，更多的鉀離子向細(xì)胞外移動(dòng)。此外由于向細(xì)胞外脫水，鉀和磷隨水一同離開(kāi)細(xì)胞；酸中毒時(shí)，氫離子進(jìn)入細(xì)胞，作為交換，鉀離子轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外；為保持電荷平衡，鉀離子隨細(xì)胞內(nèi)的磷一同丟失。這些因素加上滲透性利尿和隨后發(fā)生的少尿，使DKA患者往往在開(kāi)始階段表現(xiàn)為高血鉀。
DKA發(fā)生過(guò)程中的另一個(gè)重要臟器是腎臟。當(dāng)血糖超過(guò)腎糖閾時(shí)，就出現(xiàn)了尿糖，正常的腎功能和體內(nèi)充足的水份可通過(guò)大量排尿而不使血糖過(guò)分升高。但大量的滲透性利尿可能會(huì)造成血容量不足，最終使腎小球?yàn)V過(guò)率下降，這又加重高血糖。DKA時(shí)的滲透性利尿使葡萄糖和水、鈉、鉀、鎂和磷等電解質(zhì)一起丟失，而乙酰乙酸和β-羥丁酸等又以陰離子的形式與鈉和鉀一起排出體外，進(jìn)一步加重這些電解質(zhì)的丟失，造成體內(nèi)嚴(yán)重失鉀。
2.HHS:HHS的特征是高血糖和脫水，其機(jī)制與DKA類似，但有所不同（圖1）HHS不發(fā)生或較少發(fā)生酮癥的原因是患者門(mén)靜脈中還保持一定的胰島素水平，肝臟能以不產(chǎn)生酮體的方式代謝FFA，而且高滲和脫水也會(huì)抑制脂肪分解，使進(jìn)入肝臟的FFA不會(huì)太多。研究發(fā)現(xiàn)HHS患者的FFA、皮質(zhì)醇、生長(zhǎng)激素或胰高糖素水平低于DKA患者或沒(méi)有差別。
DKA時(shí)有葡萄糖和酮體這兩種滲透性物質(zhì)，而HHS只有一種葡萄糖，沒(méi)有酮體，為什么HHS的脫水程度反而更重？這可能與HHS起病較慢，代謝失代償時(shí)間更長(zhǎng)，以及老年患者往往攝水較少，體內(nèi)缺水時(shí)滲透性渴感調(diào)節(jié)和攝水能力較低等原因有關(guān)，因此患者會(huì)在沒(méi)有酮尿的情況下仍然存在更嚴(yán)重的脫水。高血糖、高滲透壓進(jìn)一步導(dǎo)致神志改變，使HHS患者攝水更少，加重高血糖和高滲，形成惡性循環(huán)。雖然HHS和DKA患者一樣，都有電解質(zhì)的丟失，而且在發(fā)病初期，確可能存在低血鈉的傾向，但隨著病情的發(fā)展，脫水時(shí)間的延長(zhǎng)，特別是比DKA更嚴(yán)重的脫水使血鈉趨于正常，最后造成高血鈉。
三、 易患因素和誘因
1.DKA:DKA最常見(jiàn)的易感因素是感染（30%-50%），其中以泌尿系統(tǒng)感染和肺炎最常見(jiàn)、漏注胰島素或劑量不足（21%-49%）和初發(fā)糖尿病（20%-30%）、各種應(yīng)激，如心肌梗死、中風(fēng)、急性胰腺炎、外傷、手術(shù)以及酗酒、使用激素、噻嗪類利尿劑、擬交感藥物及α-和β-受體阻滯劑等。另有2%-10%的病例不能發(fā)現(xiàn)原因。
2.HHS：HHS的誘因與DKA相似，包括感染，用藥不當(dāng)，近17%-25%的患者以此為糖尿病首發(fā)表現(xiàn)。大量攝入酒精和咖啡因也有關(guān)。此外，老年、中風(fēng)后、腎功能減退等都是易患因素。老年人渴感減退也是一個(gè)重要原因。由于HHS從高血糖到高滲、嚴(yán)重脫水的時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，可能要2-14天，因此不經(jīng)常監(jiān)測(cè)血糖就是一個(gè)危險(xiǎn)因素。
四、臨床表現(xiàn)
20%的新發(fā)糖尿病患者以DKA和HHS為第一表現(xiàn)，而且新發(fā)肥胖型2型糖尿病患者中的DKA比例也在增加。有報(bào)道在中國(guó)人、日本人和非洲裔美國(guó)人中，以“DKA起病的2型糖尿病”比例甚至高達(dá)55%，他們的起病年齡更大，病情更重。因此應(yīng)該糾正2型糖尿病很少有DKA的觀點(diǎn)。
1.DKA：DKA時(shí)患者因脫水而多飲、多尿和體重下降，因前列腺素增加而惡心、嘔吐，嘔吐物可為咖啡色，隱血陽(yáng)性。DKA患者可有腹痛，有時(shí)表現(xiàn)為急腹癥，肌肉組織脫水、胃排空延遲和因電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒而引起的急性胃腸功能紊亂都是造成腹痛的原因。但當(dāng)糾正脫水和酸中毒后，如果腹痛仍未緩解，就應(yīng)積極查明原因?；颊叩纳裰緺顟B(tài)可從完全清醒到嚴(yán)重嗜睡，部分患者甚至神志不清。體格檢查可發(fā)現(xiàn)皮膚彈性減退、粘膜干燥和低血壓等。酮癥酸中毒時(shí)呈Kussmaul呼吸，呼出的氣體有爛蘋(píng)果味。雖然患者常有感染，但往往因外周血管擴(kuò)張而體溫不高，甚至偏低，這是預(yù)后不良的表現(xiàn)。
2.HHS：患者有高血糖和脫水的癥狀和體征，神志狀態(tài)與滲透壓緊密相關(guān)。約20%-25%的患者昏迷，有效血清滲透壓>350mmol/L的患者近半數(shù)昏迷。血滲透壓<345-350mmol/L時(shí)的昏迷可能另有原因。HHS患者的胃腸道癥狀少于DKA。局限性或全身性抽搐、神經(jīng)體征提示腦血管意外。HHS起病72小時(shí)內(nèi)的早期死亡多與敗血癥、休克和內(nèi)在疾病有關(guān)，而72小時(shí)后的晚期死亡常因栓塞性疾病或治療不當(dāng)而造成。
五、實(shí)驗(yàn)室檢查
對(duì)疑診DKA或HHS的患者應(yīng)進(jìn)行以下實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖、血尿素氮、肌酐、電解質(zhì)、滲透壓、血酮體（β-羥丁酸）、血、尿常規(guī)、血?dú)夥治?、胸片和心電圖。同時(shí)可以作血、尿、咽拭子培養(yǎng)。對(duì)育齡糖尿病婦女有必要進(jìn)行妊娠試驗(yàn)。測(cè)定HbA1C有助于了解此次發(fā)病是平時(shí)血糖控制良好情況下的急性發(fā)作還是長(zhǎng)期控制不良或未診斷的結(jié)果。計(jì)算血有效滲透壓、校正后的血鈉和陰離子間隙對(duì)判斷酸中毒、脫水程度和神志狀態(tài)有至關(guān)重要的作用。單純性DKA和單純性HHS的實(shí)驗(yàn)室診斷見(jiàn)表1。
混合性DKA和HHS：回顧性分析發(fā)現(xiàn)22%的患者只有DKA，45%的患者只有HHS，而近33%的患者同時(shí)存在DKA和HHS。如果患者的血糖>33.3mmol/l,血PH<7.3，尿酮體陽(yáng)性，血清滲透壓超過(guò)320mmol/L,應(yīng)考慮混合性DKA和HHS。
表1 DKA、HHS及混合性DKA、HHS的實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)
組別 血糖 動(dòng)脈血PH 血HCO3- 尿尿酮 血清有效滲透壓 陰離子間隙 神志
（mmol/L） （mmol/L） （mmol/L） （mmol/L）
DKA輕度 >13.9 7.25-7.30 15-18 陽(yáng)性 不定，常<320 >10 清醒
中度 >13.9 7.00-<7.24 10-<15 陽(yáng)性 不定，常<320 >12 清醒/嗜睡
重度 >13.9 <7.00 <10 陽(yáng)性 不定，常<320 >12 昏睡/昏迷
HHS >33.3 >7.30 >15 陽(yáng)性或少量 >320 <12 昏睡/昏迷
對(duì)DKA和HHS中幾個(gè)主要化驗(yàn)指標(biāo)的的討論：（1）血常規(guī)與反映感染的指標(biāo)：DKA時(shí)，白細(xì)胞往往升高，但這與感染程度無(wú)必然關(guān)系，而更可能與血酮體濃度有關(guān)。由于血常規(guī)不能充分反映感染狀態(tài)，因此早期診斷DKA和HHS患者是否有感染非常重要。感染患者的C反應(yīng)蛋白和白介素-6水平明顯高于非感染者，死亡的患者更高，而感染控制后則迅速下降。因此C反應(yīng)蛋白和白介素-6是提示感染和反映抗感染療效的有用指標(biāo)。（2）尿酮體和血酮體：酮體包括β-羥丁酸、乙酰乙酸和丙酮，其中丙酮不是酸性物質(zhì)，而乙酰乙酸和β-羥丁酸都是酮酸，β-羥丁酸酸性最強(qiáng)。乙酰乙酸在脫氫酶作用下還原為β-羥丁酸，后者在正常情況下占循環(huán)中酮體的75%-85%，乙酰乙酸也能同時(shí)脫羧形成少量丙酮。DKA時(shí)β-羥丁酸與乙酰乙酸的比例為4-10：1。然而，目前用硝普鹽反應(yīng)法測(cè)定的尿酮和血酮只能檢測(cè)乙酰乙酸和丙酮，不能測(cè)定β-羥丁酸，并不能真正反映體內(nèi)的酮酸水平，尤其是當(dāng)治療后，大量β-羥丁酸氧化為乙酰乙酸，用硝普鈉法測(cè)定的血和尿酮水平可能反而較治療前高，給人治療無(wú)效的錯(cuò)覺(jué)，而實(shí)際上患者體內(nèi)的血β-羥丁酸已經(jīng)在下降。因此不宜用硝普鈉法測(cè)定的血和尿酮體來(lái)監(jiān)測(cè)療效。血酮儀能在30S內(nèi)測(cè)出血β-羥丁酸濃度，而且只需5μl血。由于正常人的血酮受基礎(chǔ)代謝率、肝糖原儲(chǔ)備、肌肉氨基酸動(dòng)員和年齡、空腹時(shí)間等因素影響，因此變異較大，較難確定“正常范圍”。目前比較公認(rèn)的是血酮<0.6mmol/L為正常；>1mmol/L為高血酮；>3mmol/L提示酸中毒。因此酮癥酸中毒時(shí)最好監(jiān)測(cè)β-羥丁酸。（3）陰離子間隙：陰離子間隙同樣對(duì)DKA的診斷和療效判斷有重要意義。計(jì)算公式為：Na+ -(Cl- + HCO3-),采用離子特異電極的新測(cè)定方法，該正常范圍為7-9mmol/L,如果超過(guò)10-12 mmol/L,則提示陰離子間隙升高的酸中毒。DKA時(shí)陰離子間隙升高。此外，如果在治療過(guò)程中陰離子間隙變小，則提示治療有效。（4）血鈉和校正后的血鈉：DKA患者在起病時(shí)的血鈉可能低于正常，而HHS患者則可能正?；蛏?。這是因?yàn)楦哐菚r(shí)水從細(xì)胞內(nèi)進(jìn)入細(xì)胞外，使血鈉呈稀釋性血鈉。胰島素治療后，隨著血糖下降，水從細(xì)胞外重新回到細(xì)胞內(nèi)，如果補(bǔ)液不充份，此時(shí)的血鈉測(cè)定值可能反而比治療前更高。為較確切地了解體內(nèi)脫水程度，應(yīng)計(jì)算校正后的血鈉。血糖超過(guò)5.6mmol/L,按血糖每升高5.6mmol/L, 血鈉下降1.6mmol/L。校正后的血鈉＞140 mmol/L提示嚴(yán)重脫水。此外，嚴(yán)重高血脂也會(huì)造成血鈉假性偏低或正常。（5）血清總滲透壓和有效血清滲透壓：血清總滲透壓計(jì)算公式為：2（Na+ + K+）+ 血糖（mmol/L）+ BUN（mmol/L）。由于BUN可自由透過(guò)細(xì)胞膜而不影響滲壓，因此可計(jì)算有效血清滲透壓：2（Na+ + K+）+ 血糖（mmol/L）。這些不僅是診斷HHS的重要指標(biāo)，更能反映患者的神志狀態(tài)，總滲透壓和有效滲透壓分別超過(guò)320 mmol/L和340 mmol/L時(shí)可出現(xiàn)神志改變，如嗜睡、昏迷等。（6）血鉀和血磷：血鉀在DKA起病之初可能升高，經(jīng)胰島素治療后，血鉀下降。血磷的變化和血鉀一致。在高血糖和高滲的作用下，血磷隨血鉀一起從細(xì)胞內(nèi)進(jìn)入細(xì)胞外；因此DKA和HHS的初期血磷可正?；蛏撸葝u素治療后，磷又轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)，血磷輕度到中度降低，嚴(yán)重的低血磷發(fā)生于血磷＜10mg/L,表現(xiàn)為呼吸肌、骨骼肌無(wú)力和心臟收縮功能受損等。（7）動(dòng)脈血PH和靜脈血PH：DKA的診斷離不開(kāi)動(dòng)脈血?dú)夥治觥Ｑ芯堪l(fā)現(xiàn)正常人的動(dòng)脈和靜脈pH分別為7.39±0.02和7.34±0.02，相差0.05±0.01。DKA患者的動(dòng)脈和靜脈血 pH分別為7.15±0.15和7.10±0.15，相差0.05±0.01，而且兩者相關(guān)性較好。因此，在診斷時(shí)應(yīng)該以動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治觯私釶aCO2、 PaO2、動(dòng)脈飽和度等以外，在治療中可以用靜脈血pH代替動(dòng)脈血pH，結(jié)合陰離子間隙變化、判斷酸中毒是否緩解，避免因反復(fù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血pH給患者帶來(lái)的痛苦。（8）血淀粉酶：16%-25%的DKA患者會(huì)出現(xiàn)淀粉酶的非特異升高，其升高幅度不超過(guò)正常上限3倍，因此不能僅僅根據(jù)淀粉酶升高就診斷急性胰腺炎。但是淀粉酶升高與血PH和血清滲透壓顯著相關(guān)，而且有些患者確實(shí)可以因急性胰腺炎起病，這可能與高血脂有關(guān)。對(duì)起病時(shí)有腹痛、淀粉酶升高的患者行腹部CT增強(qiáng)掃描，發(fā)現(xiàn)至少10%-15%的DKA患者同時(shí)存在急性胰腺炎。因此，對(duì)DKA時(shí)的淀粉酶變化仍然需要結(jié)合臨床，作出正確診斷。
六、幾種特別類型的DKA
1．正常血糖性DKA：約15%的DKA患者在起病時(shí)的血糖可正?；騼H輕度升高（＜11.1-16.7mmol/L）,但仍然有酮癥酸中毒，這種情況見(jiàn)于脫水不嚴(yán)重或腎小球?yàn)V過(guò)率很高，可以大量排出尿糖的患者。患者一般較年輕，攝水較多，空腹時(shí)間較長(zhǎng)或妊娠患者或正在進(jìn)行胰胰島素治療。嚴(yán)重的高脂血癥也會(huì)影響血糖的測(cè)定，造成血糖假性偏低或正常。
2．堿血癥性DKA：有時(shí)DKA患者的動(dòng)脈血PH正?；蛏?，出現(xiàn)堿血癥性DKA，這是由于呼吸代償或代謝性酸中毒部分抵消原發(fā)性代謝性酸中毒而造成的。大量嘔吐、過(guò)度使用利尿劑和攝入堿性物質(zhì)以及Cushing綜合癥都可能出現(xiàn)這種情況。DKA時(shí)過(guò)度通氣、呼出大量CO2引起的呼吸性堿中毒也是一個(gè)原因。然而，DKA時(shí)大量的HCO3-用于緩沖酮酸，升高了陰離子間隙，嘔吐時(shí)又丟失大量Cl-，進(jìn)一步增加陰離子間隙。因此，如果動(dòng)脈血PH與陰離子間隙增大不相符合時(shí)，就要考慮是否同時(shí)有堿中毒，同時(shí)這也再次說(shuō)明了在DKA時(shí)監(jiān)測(cè)陰離子間隙的重要性。
3．正常酮體性DKA：由于過(guò)去只能檢測(cè)尿酮體，因此會(huì)出現(xiàn)正常酮體性DKA現(xiàn)象。當(dāng)組織缺氧或發(fā)生低血壓、嚴(yán)重感染時(shí)，線粒體內(nèi)的NADH不能產(chǎn)生NAD+和H+，NADH/NAD+比值升高，促使乙酰乙酸大量產(chǎn)生β-羥丁酸，比例可達(dá)20：1（β-羥丁酸：乙酰乙酸），而尿酮體只能測(cè)定乙酰乙酸，造成了尿酮較弱的假象，形成所謂正常酮體性DKA。如果計(jì)算陰離子間隙或測(cè)定血β-羥丁酸就可避免這個(gè)問(wèn)題。
此外，組織缺氧時(shí)丙酮酸轉(zhuǎn)變?yōu)槿樗嵋援a(chǎn)生NAD+供細(xì)胞代謝，這也消耗了大量的NAD+，使NADH/NAD+比值升高，同樣也會(huì)出現(xiàn)酮體不高的情況。因此凡糖尿病患者出現(xiàn)血PH＜7.3、陰離子間隙升高性酸中毒，特別是存在感染，而尿硝普鹽應(yīng)弱陽(yáng)性或中度升高時(shí)，要檢測(cè)血乳酸，排除是否同時(shí)存在乳酸酸中毒。
七、治療
DKA和HHS的治療原則包括：糾正脫水、高血糖和電解質(zhì)紊亂；發(fā)現(xiàn)和治療誘因；防止復(fù)發(fā)和嚴(yán)密觀察。
1． 補(bǔ)液：無(wú)論是DKA還是HHS，第一步治療就是盡快補(bǔ)充等滲鹽水。擴(kuò)充血容量的目的是補(bǔ)充細(xì)胞外液，進(jìn)而恢復(fù)血容量，提高心搏量、增加腎灌注，促進(jìn)葡萄糖排泄，還能降低對(duì)抗性調(diào)節(jié)激素濃度，增加胰島素敏感性。即使不用胰島素、補(bǔ)液本身就能使血糖以每小時(shí)0.83～1.06 mmol/L的速度下降。首先選用的液體應(yīng)該是0.9%NaCl，即便對(duì)HHS也是如此，因?yàn)檫@種等張液體相對(duì)于患者的細(xì)胞外液還是低張的，而且不會(huì)因滲透壓的快速下降而使水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，有助于迅速擴(kuò)充細(xì)胞外液容量。在嚴(yán)重脫水及血容量明顯不足的情況下，應(yīng)盡快補(bǔ)液體量。然而，對(duì)于心、腎功能不全的患者，尤其是老年人應(yīng)避免補(bǔ)液過(guò)度，補(bǔ)液時(shí)需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血清滲透壓、心、肺、腎功能和神志狀態(tài)。一旦血壓穩(wěn)定后補(bǔ)液應(yīng)更謹(jǐn)慎。為防止腦水腫，最初4h內(nèi)的補(bǔ)液量應(yīng)少于50ml/kg 的等滲液體。（1）DKA患者一般脫水5～8L。第1小時(shí)內(nèi)輸入0.9%Nacl1000ml后，應(yīng)根據(jù)脫水程度、校正的血鈉和尿量以500～1000ml/h的速度輸注0.9%Nacl。如果患者仍有低血容量性休克，則續(xù)以0.9%Nacl 和（或）給予膠體性擴(kuò)溶物質(zhì)。對(duì)于血壓穩(wěn)定，尿量正常，而校正后的血鈉正常或升高的患者可予0.45%Nacl（每小時(shí)4～14ml/kg）。當(dāng)血糖≤13.9mmol/L時(shí)，應(yīng)予含胰島素的5%葡萄糖液或葡萄糖生理鹽水補(bǔ)液以避免低血糖。DKA的治療中，隨著血糖和血酮下降，滲透性利尿作用減弱，尿量會(huì)減少，此時(shí)應(yīng)減慢補(bǔ)液速度，以防腦水腫。（2）HHS的患者脫水更嚴(yán)重，約脫水10～12L。補(bǔ)液的選擇和速度也需要根據(jù)患者的脫水程度、有效血清滲透壓和心、肺、腎功能而綜合判斷。一般情況下，HHS患者的第一歩治療也是1～2h內(nèi)靜脈輸入1000～2000ml生理鹽水，以后的3～4h內(nèi)，根據(jù)患者對(duì)治療的反應(yīng)、血壓和尿量等以1000ml/h的速度輸入液體。對(duì)于低血壓患者，首先也應(yīng)給予生理鹽水直至血壓穩(wěn)定，如果血壓不升可給予膠體補(bǔ)液或升壓藥物。在血壓穩(wěn)定的情況下，對(duì)于嚴(yán)重高滲，如有效血清滲透壓≥320mmol/L的患者可給予0.45%Nacl補(bǔ)液（每小時(shí)4～14ml/kg）。當(dāng)患者血糖接近16.7mmol/L時(shí)，應(yīng)予5%葡萄糖液補(bǔ)液，并加入胰島素。治療中血清滲透壓的下降速度不應(yīng)超過(guò)每小時(shí)3mmol/L，目的是不讓血清滲透壓下降過(guò)快，以免發(fā)生腦水腫。
2． 胰島素：DKA和HHS患者和胰島素治療相似，HHS患者需要的胰島素劑量可能小些。關(guān)鍵是在開(kāi)始胰島素治療前，必須了解患者的電解質(zhì)水平，在未排除低血鉀（＜3.3mmol/L）前，不宜進(jìn)行胰島素治療，否則會(huì)加重低血鉀。（1）DKA患者小劑量胰島素治療（每小時(shí)0.1U/kg，或5～10U/h）的概念已廣為接受。雖然不少治療方案中都建議在持續(xù)輸注胰島素前，可先給予一負(fù)荷劑量：靜脈推注正規(guī)胰島素0.1～0.2U/kg。但靜脈推注胰島素的益處并不明顯。因此對(duì)輕度DKA多主張毋需給予首劑負(fù)荷量?；颊叩睦硐胙窍陆邓俣仁敲啃r(shí)2.8～5mmol/L ，如果達(dá)不到此標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)重新評(píng)估患者的脫水程度，確保充分補(bǔ)液，如果仍然不行，可增加胰島素劑量，直至取得滿意的降糖效果。當(dāng)DKA的血糖接近13.9mmol/L時(shí)，應(yīng)減慢胰島素輸注速度至每小時(shí)0.05～0.1U/kg(3～6U/h)，同時(shí)加用5%甚至10%的葡萄糖補(bǔ)液，防止血清滲透壓過(guò)度下降和低血糖而導(dǎo)致腦水腫。需強(qiáng)調(diào)指出在患者的酮癥酸中毒被控制之前（如HCO3->18mmol/L,陰離子間隙≤12,血 pH>7.3），應(yīng)將血糖維持于8.3～11.1mmol/L，以利尿酮體的排出和酸中毒的緩解。如果血糖低于5.6mmol/L時(shí)仍然有酮癥或HCO3- <18mmol/L，為維持血糖和清除血酮體，可予10%甚至20%的葡萄糖補(bǔ)液并持續(xù)靜脈滴注胰島素。在患者體內(nèi)的血清酮酸未完全清除或治療中無(wú)長(zhǎng)效胰島素的情況下，過(guò)早停用胰島素會(huì)使血糖迅速上升，有DKA復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。DKA緩解而且患者能進(jìn)食后，可根據(jù)患者過(guò)去的胰島素治療方案開(kāi)始多次皮下注射胰島素，對(duì)新診斷的患者可按體重計(jì)算每天的胰島素總量（0.6～0.6U/kg），多次皮下注射。（2）HHS患者對(duì)外源性胰島素治療的敏感性一般較高。治療也是每小時(shí)滴注0.05～0.1U/kg正規(guī)胰島素，也可先靜脈負(fù)荷0.15U/kg正規(guī)胰島素。以后隨訪血糖，調(diào)整胰島素劑量和速度，使血糖穩(wěn)步下降。當(dāng)HHS患者的血糖接近16.7mmol/L時(shí)，應(yīng)加用5%葡萄糖補(bǔ)液。在高滲未糾正之前，不宜將血糖降得過(guò)低，務(wù)必使血糖維持于13.9～16.7mmol/L，直到血滲透壓達(dá)到315mmol/L以下、患者神志清醒為止，以防腦水腫。
3． 糾正電解質(zhì)紊亂，維持酸堿平衡：DKA和HHS雖然大量丟失電解質(zhì)，但在起病之初的血鉀和血磷可能正常或偏高，這是高滲、胰島素不足、酸中毒等使鉀和磷和向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移造成的，隨著補(bǔ)液、胰島素治療和酸中毒的緩解，這些血電解質(zhì)指標(biāo)會(huì)明顯下降。補(bǔ)鉀的量和途徑取決于血鉀和腎功能。當(dāng)患者有一定尿量，血鉀低于5.5mmol/L時(shí)可靜脈補(bǔ)鉀，使血鉀維持于4～5mmol/L。低血鉀者的胰島素應(yīng)用更需謹(jǐn)慎，有觀點(diǎn)認(rèn)為應(yīng)先靜脈補(bǔ)鉀，直至血鉀>3.3mmol/L時(shí)才開(kāi)始胰島素治療，以免加重低血鉀，誘發(fā)心率失常和呼吸肌無(wú)力。
前瞻性研究沒(méi)有發(fā)現(xiàn)常規(guī)補(bǔ)磷對(duì)DKA的臨床轉(zhuǎn)歸有特別的意義，而且過(guò)分補(bǔ)磷可能誘發(fā)低鈣血癥。因此對(duì)于心功能不全、貧血或呼吸困難，同時(shí)血磷<10mg/L（相當(dāng)于0.32mmol/L）者可補(bǔ)磷。為配合補(bǔ)鉀，可給予20～30mmol/L的磷酸鉀。
DKA的治療中不主張常規(guī)補(bǔ)堿。當(dāng)血pH<6.9時(shí)，可將100mmol NaHCO3加入 400ml無(wú)菌注射用水中，以200ml/h的速度輸注；血pH 介于6.9～7.0時(shí)，將50mmol NaHCO3加入200ml無(wú)菌注射液中，也以200ml/h的速度輸注；血pH>7.0時(shí)不必補(bǔ)堿。
