基于抗生素敏感性，金黃色葡萄球菌中的甲氧西林耐藥性定義為苯唑西林最小抑制濃度 (MIC) 大于或等于 4 微克/毫升。MRSA感染是醫(yī)院獲得性感染的主要原因之一，通常與顯著的發(fā)病率、死亡率、住院時間和成本負(fù)擔(dān)相關(guān)。MRSA感染可進(jìn)一步分為醫(yī)院相關(guān)（HA- MRSA）感染和社區(qū)相關(guān)（CA- MRSA）感染。它們不僅在臨床特征和分子生物學(xué)方面有所不同，而且在抗生素敏感性和治療方面也有所不同。
病因?qū)W
由于青霉素結(jié)合蛋白（一種染色體編碼蛋白）的突變，金黃色葡萄球菌中發(fā)生了甲氧西林耐藥性。這種類型的抗性通過噬菌體在金黃色葡萄球菌生物體之間轉(zhuǎn)移。通過噬菌體轉(zhuǎn)導(dǎo)的染色體介導(dǎo)的耐藥性的唯一醫(yī)學(xué)相關(guān)例子之一。
流行病學(xué)
MRSA感染的歷史可以追溯到 1961 年首次被描述時。從那時起，MRSA感染的發(fā)病率和流行率在美國各地急劇增加。最近，一些人口研究暗示在美國減少 HA- MRSA的發(fā)病率，但代價是 CA- MRSA的患病率不斷增加。據(jù)報道， MRSA感染的發(fā)生率從 7% 到 60%不等。
風(fēng)險因素
MRSA感染的常見相關(guān)危險因素包括住院時間延長、重癥監(jiān)護(hù)、近期住院、近期抗生素使用、MRSA定植、侵入性操作、HIV 感染、入住療養(yǎng)院、開放性傷口、血液透析和長期中心靜脈出院通路或長期留置導(dǎo)尿管。在與感染這種微生物的患者直接接觸的醫(yī)護(hù)人員中，也發(fā)現(xiàn)MRSA感染的發(fā)生率更高。雖然高齡本身并不被認(rèn)為是MRSA感染的危險因素，但年齡超過 65 歲是住院的重要危險因素。因此，年齡的增長與MRSA的獲得間接相關(guān)。居住在 CA - MRSA高流行地區(qū)或入住 HA- MRSA高流行的醫(yī)院也被認(rèn)為是MRSA定植的重要危險因素。
病理生理學(xué)
MRSA對β-內(nèi)酰胺類抗生素產(chǎn)生耐藥性的關(guān)鍵原因是由于 mecA 基因序列的存在，已知該基因序列會產(chǎn)生轉(zhuǎn)肽酶 PB2a，從而降低生物體與 β-內(nèi)酰胺類抗生素結(jié)合的親和力。MRSA可引起一系列器官特異性感染，最常見的是皮膚和皮下組織，其次是侵襲性感染，如骨髓炎、腦膜炎、肺炎、肺膿腫和膿胸。與任何其他生物體相比，由MRSA引起的感染性心內(nèi)膜炎與發(fā)病率和死亡率增加有關(guān)，并且與靜脈內(nèi)藥物濫用有關(guān)。皮膚和軟組織感染 (SSTI)： CA- MRSA是與 SSTI 相關(guān)的主要微生物，如蜂窩織炎、壞死性筋膜炎和糖尿病足潰瘍。與非MRSA相比，它也越來越多地與侵襲性疾病相關(guān)。更常見的是，這些感染具有多重耐藥性，導(dǎo)致頻繁復(fù)發(fā)、住院治療和死亡率增加。骨和關(guān)節(jié)感染：葡萄球菌是骨和關(guān)節(jié)感染的最常見原因。在這些患者中，苯唑西林耐藥變得越來越普遍。MRSA可通過傷口局部感染的擴(kuò)展或作為血源性感染的一部分引起脊柱骨髓炎、上肢和下肢長骨。同樣， MRSA可導(dǎo)致天然和假體關(guān)節(jié)的化膿性關(guān)節(jié)炎。 肺炎：葡萄球菌性肺炎，歷史上稱為流感后肺炎，是一種獨(dú)特的臨床實(shí)體，在抗生素出現(xiàn)前的時代，呼吸道癥狀和死亡率從 80% 到 90% 不等。它具有特定的放射學(xué)特征，包括空洞性病變、膿胸和膿氣胸，以及肺出血和微膿腫形成等病理特征。在抗生素后時期，病程的爆發(fā)性較低，并不總是與病毒性流感相關(guān)，與金黃色葡萄球菌感染的其他危險因素相關(guān)，死亡率約為 30% 至 40%。盡管如此，CA- MRSA最近在美國各地報道了在其他方面健康的個體中引起危及生命的壞死性肺炎。它的特點(diǎn)是嚴(yán)重的呼吸道癥狀、高燒、咯血和低血壓。它迅速發(fā)展為伴有白細(xì)胞減少和 C 反應(yīng)蛋白升高（大于 350 mg/dL）的膿毒癥和感染性休克。在這樣的臨床環(huán)境中，多葉空泡性肺泡浸潤與 CA- MRSA感染一致。MRSA也是醫(yī)院獲得性肺炎和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的主要原因。醫(yī)院獲得性肺炎 (HAP) 或醫(yī)院獲得性肺炎的特征是入院后 48 小時或更長時間出現(xiàn)肺炎，這表明它在入院時沒有潛伏。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 (VAP) 定義為在實(shí)施氣管插管和機(jī)械通氣后 48 小時或更長時間發(fā)生的肺炎，并且在插管前不存在。這兩種疾病的微生物學(xué)病因相似，預(yù)后嚴(yán)重，總體預(yù)后較差。菌血癥：據(jù)報道，金黃色葡萄球菌引起的菌血癥 與 15% 至 60% 的死亡率有關(guān)。MRSA菌血癥常見于有中心導(dǎo)管插入的重癥醫(yī)學(xué)科患者。感染性心內(nèi)膜炎與MRSA菌血癥有關(guān)，應(yīng)在任何血液中含有MRSA的患者中排除。由于這些患者對萬古霉素的反應(yīng)降低，與MRSA菌血癥相關(guān)的結(jié)果比其他MRSA感染更差。心內(nèi)膜炎： MRSA是細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的一個重要原因，可導(dǎo)致大約三分之一的感染患者（30-37%）死亡。右側(cè)MRSA心內(nèi)膜炎通常與靜脈內(nèi)藥物使用和靜脈內(nèi)導(dǎo)管有關(guān)。三尖瓣贅生物患者可能有膿毒性肺栓塞，導(dǎo)致肺部結(jié)節(jié)浸潤和空洞病變。同樣，二尖瓣和主動脈瓣受累的患者可能在遠(yuǎn)處的病灶如骨骼和關(guān)節(jié)、腎臟、大腦和其他器官有繼發(fā)感染。重要的是要記錄這些患者的病史并對這些患者進(jìn)行徹底檢查，并結(jié)合必要的實(shí)驗(yàn)室和放射學(xué)檢查。
評估
臨床懷疑具有與MRSA感染相關(guān)的危險因素的患者在診斷和治療干預(yù)中至關(guān)重要。確診MRSA感染不應(yīng)延誤MRSA的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。臨床醫(yī)生應(yīng)將疑似感染源的樣本送去進(jìn)行分析，包括血液、痰液、尿液或傷口刮片。革蘭氏染色陽性，球菌成簇，提示金黃色葡萄球菌。 如果培養(yǎng)結(jié)果不確定， MRSA的DNA 聚合酶鏈反應(yīng) (PCR) 是最敏感的測試和金標(biāo)準(zhǔn)測試。鼻孔MRSA的DNA PCR是一種常用的診斷測試，用于排除MRSA定植。它不是MRSA感染的確認(rèn)試驗(yàn)，但陰性試驗(yàn)對排除MRSA感染高度敏感。痰培養(yǎng)對診斷MRSA肺炎的特異性或敏感性不高，因此可以對插管或跟蹤的患者進(jìn)行支氣管肺泡灌洗或深部氣管抽吸，以識別 HAP 或 VAP 患者的微生物。
治療
用于治療MRSA感染的經(jīng)驗(yàn)性抗生素療法的選擇取決于疾病類型、局部 金黃色葡萄球菌耐藥模式、藥物的可用性、副作用概況和個體患者概況。SSTI：對于大多數(shù)懷疑MRSA感染的單純性 SSTI，經(jīng)驗(yàn)性治療是使用口服抗生素（如甲氧芐啶/磺胺甲惡唑）、四環(huán)素（如強(qiáng)力霉素或米諾環(huán)素）和克林霉素。對于腎功能正常的患者，對于MRSA ，建議使用更高劑量的甲氧芐啶/磺胺甲惡唑（160/800mg，成人每日 3 次，每次 1 片，成人每日 2 次，每次 2 片） 。較新的藥物，如利奈唑胺和泰地唑胺，以及德拉沙星，如果可用且被認(rèn)為具有成本效益，也可用作替代口服方案。腸外抗生素適用于侵入性 SSTI 或有全身受累跡象、對口服治療反應(yīng)不足或 SSTI 發(fā)生在留置裝置附近的情況。靜脈注射萬古霉素是住院患者中大多數(shù)MRSA感染的首選藥物。由于大多數(shù)MRSA感染對萬古霉素敏感，因此它可以用作經(jīng)驗(yàn)性治療和確定性治療。有散發(fā)的耐萬古霉素MRSA病例。劑量取決于感染的類型和嚴(yán)重程度。在第四次給藥之前獲得萬古霉素谷以確定治療水平。目標(biāo)谷值范圍通常在 10 到 20 微克/mL 之間。對于復(fù)雜感染，目標(biāo)是 15 到 20 微克/毫升。應(yīng)根據(jù)血清中的谷濃度和腎功能調(diào)整劑量。當(dāng)萬古霉素不可用或不能耐受時，達(dá)托霉素是一種合適的非腸道替代方案。其他短效選擇包括頭孢洛林和特拉萬星。長效治療選擇包括達(dá)巴萬星和奧利萬星。無論最初的經(jīng)驗(yàn)性抗生素選擇如何，后續(xù)治療都應(yīng)根據(jù)對培養(yǎng)和藥敏數(shù)據(jù)的仔細(xì)審查進(jìn)行調(diào)整。根據(jù)感染程度和對治療的反應(yīng)，治療MRSA SSTI 的療程可能為 5 至 14 天。菌血癥：源頭控制是MRSA菌血癥治療的重要組成部分，同時經(jīng)驗(yàn)性MRSA覆蓋率直到獲得易感性結(jié)果。根據(jù) 2011 年美國傳染病學(xué)會指南，萬古霉素和達(dá)托霉素被認(rèn)為是足夠的經(jīng)驗(yàn)性治療。萬古霉素 MIC 大于或等于 2 微克/mL 的血液中MRSA分離株可能對萬古霉素沒有充分反應(yīng)。因此，在這些情況下，達(dá)托霉素是更好的選擇。如果萬古霉素或達(dá)托霉素不能繼發(fā)于過敏、毒性或耐藥性，則特拉萬星和頭孢洛林也可用作治療菌血癥的替代抗生素。在難治的病例中，也采用了腸外抗生素聯(lián)合用藥方案，如：達(dá)托霉素加頭孢洛林、萬古霉素加頭孢洛林、達(dá)托霉素加甲氧芐啶-磺胺甲惡唑、頭孢洛林加甲氧芐啶-磺胺甲惡唑。替考拉寧是一種抑菌糖肽，具有與萬古霉素相似的活性和功效譜，并且比萬古霉素耐受性更好。但是，由于可用性有限，它不太常用。替考拉寧未經(jīng) FDA 批準(zhǔn)，在美國不可用。利奈唑胺、奎奴普丁-達(dá)福普汀、替加環(huán)素或氟喹諾酮類藥物對治療金黃色葡萄球菌菌血癥無效。在臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)利奈唑胺與萬古霉素相比效果較差。 應(yīng)重復(fù)進(jìn)行后續(xù)培養(yǎng)，以記錄血液中感染的清除情況。治療 48 小時后的持續(xù)陽性培養(yǎng)應(yīng)促使進(jìn)一步評估與藥物敏感性和感染源控制相關(guān)的內(nèi)容。心內(nèi)膜炎： 2015 年美國心臟協(xié)會 (AHA) 指南推薦靜脈注射萬古霉素作為心內(nèi)膜炎的一線治療。對于不能耐受萬古霉素的患者，應(yīng)靜脈使用達(dá)托霉素。自體瓣膜心內(nèi)膜炎的推薦治療時間為六周。繼發(fā)于MRSA的人工瓣膜心內(nèi)膜炎應(yīng)靜脈使用萬古霉素和利福平治療 6 周，治療的前 2 周應(yīng)給予慶大霉素。然而，沒有證據(jù)表明利福平或慶大霉素與萬古霉素或達(dá)托霉素聯(lián)合治療天然瓣膜心內(nèi)膜炎有額外的益處。Telavancin、ceftaroline 和 quinupristin-dalfopritin 已成功用作選定患者組的搶救療法?？肆置顾鼗蚶芜虬凡粦?yīng)用于治療心內(nèi)膜炎，因?yàn)榕c萬古霉素和達(dá)托霉素等細(xì)胞壁活性劑相比，它們的結(jié)果較差。對于萬古霉素敏感性降低的MRSA（VISA 或 VRSA），除獲得傳染病會診外，還應(yīng)警惕醫(yī)院感染控制。 治療MRSA感染的關(guān)鍵是首先預(yù)防它們。多年來，已經(jīng)發(fā)布了許多指南，大多數(shù)醫(yī)院都有傳染病專家團(tuán)隊(duì)作為醫(yī)院跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)的一部分，他們對MRSA的爆發(fā)監(jiān)測和監(jiān)測。除了標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施外，CDC 還建議采取接觸預(yù)防措施。如有可能，患者應(yīng)在隔離房間內(nèi)；與患者接觸時，每個人都應(yīng)穿上長袍并戴上手套。MRSA的運(yùn)輸應(yīng)盡量減少患者，并對其使用專用的藥物設(shè)備。此外，清潔和消毒房間等環(huán)境措施也很重要。此外，醫(yī)院必須制定監(jiān)控政策，何時將患者解除隔離并向州報告感染情況。許多州現(xiàn)在強(qiáng)制要求報告所有新的MRSA病例。最后，應(yīng)該有一個醫(yī)院委員會來監(jiān)督抗生素的處方及其適應(yīng)癥以及可以開處方的人。
結(jié)果
數(shù)據(jù)表明，MRSA會增加老年人、療養(yǎng)院患者和器官功能障礙患者的死亡率和發(fā)病率。當(dāng)伴有MRSA感染時，患有終末期肝病、腎功能不全和入住 ICU 的患者死亡率很高。死亡率從 5% 到 60% 不等，具體取決于患者人群和感染部位。更重要的是，更多的MRSA患者現(xiàn)在正在接受手術(shù)，并且在至少 40% 的患者中，中心線是感染的原因。最后，盡管沒有醫(yī)療風(fēng)險，但大約 60% 的患者確實(shí)在 48 小時內(nèi)感染了MRSA 。
---Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-.
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