手術(shù)切口和所有化膿灶的充分引流是葡萄球菌感染最重要的治療。社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）的出現(xiàn)增加了膿液培養(yǎng)的重要性,用于明確致病株及其藥敏。假體相關(guān)感染的治療通常須移除假體設(shè)備。對(duì)無(wú)法移除假體的感染或凝固酶陰性葡萄球菌引起的感染,不移除假體而首先啟動(dòng)藥物治療的決策需非常謹(jǐn)慎。由于金黃色葡萄球菌菌血癥易引起各種并發(fā)癥(如心內(nèi)膜炎、感染灶播散),療程通常會(huì)拉長(zhǎng)至4-6周,除非確定患者屬于發(fā)生上述并發(fā)癥的低危人群。關(guān)于金黃色葡萄球菌感染治療療程仍有爭(zhēng)議。復(fù)雜性菌血癥患者發(fā)生心內(nèi)膜炎和感染灶播散的風(fēng)險(xiǎn)增加。發(fā)生復(fù)雜性菌血癥的高危因素包括:治療96小時(shí)后血培養(yǎng)仍持續(xù)陽(yáng)性、社區(qū)獲得的金黃色葡萄球菌感染、無(wú)法移除感染源(如血管內(nèi)導(dǎo)管),感染有皮膚表現(xiàn)或菌栓栓塞表現(xiàn)。對(duì)于免疫功能正常的患者,如預(yù)計(jì)進(jìn)行短程治療,檢查經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖排除心內(nèi)膜炎是必要的,因?yàn)闊o(wú)論是臨床表現(xiàn)還是其他實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果都無(wú)法準(zhǔn)確排查菌血癥是否累及心臟。此外,建議積極進(jìn)行影像學(xué)檢查以明確潛在的感染播散灶。必須仔細(xì)評(píng)估所有有臨床癥狀的身體部位。由于多藥耐藥菌株的流行,凝固酶陽(yáng)性和凝固酶陰性葡萄球菌感染的抗菌藥物選擇日益困難。葡萄球菌對(duì)多種抗生素類別(包括β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類和較少一部分的糖肽類)的耐藥均有所增加。凝固酶陰性葡萄球菌的耐藥趨勢(shì)更明顯:醫(yī)院獲得的凝固酶陰性葡萄球菌有80%以上對(duì)甲氧西林耐藥,而這些耐甲氧西林菌株通常也對(duì)大多數(shù)其他抗生素耐藥。由于金黃色葡萄球菌感染的抗菌藥物選擇與凝固酶陰性葡萄球菌感染類似,因此上述病原體的治療一并匯總在表中。a該推薦劑量是針對(duì)肝腎功能正常的成年人。b對(duì)肌酐清除率下降的患者，劑量需調(diào)整。c治療假體瓣膜心內(nèi)膜炎時(shí)，推薦加用慶大霉素(1 mg/kg q8h)、利福平(300mg口服q8h)，對(duì)肌酐清除率下降的患者，慶大霉素劑量得調(diào)整。e臨床上萬(wàn)古事素耐藥的金黃色葡萄球菌感染已被報(bào)道。VISA.萬(wàn)古霉素中介的全黃色葡萄球菌;VRSA,萬(wàn)古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌。由于含青霉素酶的耐藥質(zhì)粒的廣泛傳播，很少有葡萄球菌(≤5%)對(duì)青霉素敏感。然而，如果實(shí)驗(yàn)室能準(zhǔn)確檢測(cè)對(duì)青霉素的藥敏，青霉素仍是對(duì)敏感葡萄球菌菌株的可選藥物。對(duì)青霉素耐藥的葡萄球菌菌株，可使用半合成的耐青霉素酶的青霉素(semisynthetic penicillinase-resistant penicillins,SPRPs),如苯唑西林或萘夫西林。甲氧西林是首個(gè)被研發(fā)出的耐酶青霉素，但現(xiàn)在很少使用。頭孢菌素是治療上述葡萄球菌感染的替代藥物。在治療葡萄球菌感染方面，相比于第一代頭孢菌素，第二、第三代頭孢菌素并沒(méi)有體現(xiàn)出更多優(yōu)勢(shì)。碳青霉烯類藥物對(duì)甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌有很好的殺菌作用，但對(duì)MRSA無(wú)效。在甲氧西林投入使用后1年內(nèi)就有報(bào)道分離出了MRSA。現(xiàn)在在許多醫(yī)院,40%~50%的金黃色葡萄球菌分離株都對(duì)甲氧西林耐藥。對(duì)甲氧西林耐藥即表明對(duì)所有耐青霉素酶青霉素以及所有頭孢菌素(除了頭孢洛林)都耐藥。一種新型青霉素結(jié)合蛋白(penicillin binding protein,PBP2a)的產(chǎn)生與對(duì)甲氧西林的耐藥有關(guān)。這種蛋白質(zhì)由mecA基因合成,mecA基因是SCC- mec致病基因島中的一部分。據(jù)推測(cè),這種耐藥相關(guān)遺傳物質(zhì)是通過(guò)水平轉(zhuǎn)移從其他相關(guān)葡萄球菌(如松鼠葡萄球菌)獲得的。甲氧西林耐藥的基因表型可能是結(jié)構(gòu)性表達(dá)的(即在某個(gè)種群內(nèi)所有細(xì)菌中均有表達(dá))，也可是異質(zhì)性表達(dá)(即在某個(gè)種群內(nèi)僅有部分細(xì)菌表達(dá))。如果該菌株對(duì)甲氧西林異質(zhì)性耐藥，在臨床微生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)對(duì)甲氧西林的耐藥性將變得很困難。因此，藥敏試驗(yàn)通常在較低溫度(≤35C,24小時(shí))下進(jìn)行，培養(yǎng)基中增加鹽的濃度，以增強(qiáng)細(xì)菌耐藥性的表達(dá)。除了基于PCR的技術(shù)外，還有多種快速檢測(cè)甲氧西林耐藥的方法已被研發(fā)。現(xiàn)已出現(xiàn)了三種葡萄球菌對(duì)萬(wàn)古霉素的耐藥模式:①最小抑制濃度(MIC)攀升,是指葡萄球菌對(duì)萬(wàn)古霉素的MIC不斷升高，這在全球各地均有被檢測(cè)到。研究顯示，對(duì)萬(wàn)古霉素MIC>1 ug/mL的金黃色葡萄球菌感染對(duì)萬(wàn)古霉素治療的反應(yīng)不如對(duì)萬(wàn)古霉素MIC<1 ug/mL的金黃色葡萄球菌。一些學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)(如The Medical Letter,醫(yī)學(xué)信函)建議，在這種情況下可選用其他的替代藥物。②1997年，日本報(bào)道了一株對(duì)萬(wàn)古霉素敏感性降低的金黃色葡萄球菌菌株(萬(wàn)古霉素中介的金黃色葡萄球菌，vancomycin-intermediate S. aureus, VISA)。隨后，越來(lái)越多的VISA被報(bào)道。這些菌株對(duì)甲氧西林和許多其他抗菌藥物都耐藥。VISA 菌株似乎是(在萬(wàn)古霉素的選擇性壓力下)從整體對(duì)萬(wàn)古霉素敏感，但具有異質(zhì)性亞群的金黃色葡萄球菌菌株演變而來(lái)，其中一小部分細(xì)菌亞群表達(dá)萬(wàn)古霉素耐藥基因表型。對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥的機(jī)制一部分是由于細(xì)菌細(xì)胞壁異常厚。萬(wàn)古霉素被異常的肽聚糖交聯(lián)阻攔,無(wú)法進(jìn)入細(xì)菌內(nèi)的作用靶點(diǎn)，故無(wú)法發(fā)揮作用。③2002年,首例萬(wàn)古霉素完全耐藥的金黃色葡萄球菌見(jiàn)于報(bào)道。在這一耐藥株及其他許多耐藥株中，對(duì)萬(wàn)古霉素的耐藥是由vanA基因?qū)е碌?，而這一基因主導(dǎo)了一些腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素的耐藥。研究顯示，對(duì)萬(wàn)古霉素的耐藥基因從糞腸球菌中水平轉(zhuǎn)移至葡萄球菌。不少病例從感染部位同時(shí)培養(yǎng)出了MRSA和萬(wàn)古霉素耐藥的腸球菌。vanA 基因負(fù)責(zé)在突變位點(diǎn)合成雙肽D- Ala- D- Lac,取代了原本的D- Ala-D- Ala萬(wàn)古霉素?zé)o法結(jié)合于突變了的雙肽。是一種腸外給藥的、對(duì)葡萄球菌有殺菌活性的藥物，被批準(zhǔn)用于治療菌血癥(包括右心心內(nèi)膜炎)和復(fù)雜的皮膚感染。這種藥物有一種新的殺菌機(jī)制:破壞細(xì)菌的細(xì)胞膜。已有報(bào)道發(fā)現(xiàn)，治療過(guò)程中出現(xiàn)了葡萄球菌對(duì)達(dá)托霉素的耐藥。是第一種嗯唑烷酮類藥物，對(duì)葡萄球菌具有抑菌作用，在口服或注射后具有相近的生物利用度。目前尚未檢測(cè)出利奈唑胺與其他蛋白質(zhì)合成抑制抗菌藥物的交叉耐藥。然而，對(duì)利奈唑胺的耐藥已有報(bào)道。利奈唑胺的嚴(yán)重不良反應(yīng)包括血小板減少癥、中性粒細(xì)胞減少癥(偶見(jiàn))以及周圍神經(jīng)和視神經(jīng)病變(罕見(jiàn))。是第二種嗯唑烷酮類藥物，于2014年上市，既可口服也可靜脈使用。它增強(qiáng)了對(duì)包括葡萄球菌在內(nèi)的革蘭陽(yáng)性耐藥菌的體外抑菌活性。是第五代頭孢菌素，對(duì)MRSA(包括對(duì)萬(wàn)古霉素、達(dá)托霉素敏感性降低的菌株)具有殺菌活性。
它已被批準(zhǔn)用于醫(yī)院獲得性肺炎、皮膚軟組織感染的治療。對(duì)所有葡萄球菌(包括VISA)都具有殺菌活性。這種藥物已被成功用于治療嚴(yán)重的MRSA感染。對(duì)紅霉素或克林霉素耐藥的葡萄球菌,喹諾司汀/達(dá)福司汀具有抑菌作用。關(guān)于奎寧司汀/達(dá)福司汀或利奈唑胺治療感染性心內(nèi)膜炎療效的數(shù)據(jù)有限。是萬(wàn)古霉素的糖脂肽衍生物，靜脈給藥，被批準(zhǔn)于治療復(fù)雜皮膚軟組織感染以及醫(yī)院獲得性肺炎。該藥物有兩個(gè)作用靶點(diǎn):細(xì)菌細(xì)胞壁和細(xì)胞膜。由于它的腎毒性,在腎病患者中應(yīng)避免使用。是一種長(zhǎng)效的糖脂肽抗生素，靜脈給藥，已被批準(zhǔn)用于治療皮膚軟組織感染。因?yàn)樗陌胨テ诤荛L(zhǎng)，所以可以每周給藥。關(guān)于其治療侵襲性葡萄球菌感染的療效，資料有限。是一種廣譜的米諾環(huán)素類似物，對(duì)MRSA具有抑菌活性，被批準(zhǔn)用于皮膚軟組織感染以及金黃色葡萄球菌引起的腹腔感染。如米諾環(huán)素和復(fù)方磺胺甲噁唑，已被成功用于萬(wàn)古霉素毒性反應(yīng)大或無(wú)法耐受萬(wàn)古霉素治療的MRSA感染。治療簡(jiǎn)單皮膚軟組織感染，口服抗葡萄球菌藥物通?？梢赃_(dá)到成功療效。對(duì)于兒童的血源性骨髓炎或化膿性關(guān)節(jié)炎，4周療程通常是足夠的。
對(duì)于慢性骨髓炎,外科清創(chuàng)與抗菌藥物治療相結(jié)合是必要的。對(duì)于關(guān)節(jié)感染，治療的一個(gè)關(guān)鍵步驟是反復(fù)抽吸關(guān)節(jié)液或關(guān)節(jié)鏡檢查，以防止白細(xì)胞造成關(guān)節(jié)損傷。利福平聯(lián)合環(huán)丙沙星曾在假體關(guān)節(jié)感染的治療中取得成功，尤其在不能移除假體的情況下。這種聯(lián)合用藥取得的滿意療效可能是由于藥物對(duì)生物膜內(nèi)葡萄球菌的抗菌活性增強(qiáng)，以及細(xì)胞內(nèi)藥物濃度增加、達(dá)到有效治療濃度。葡萄球菌感染經(jīng)驗(yàn)性治療的用藥選擇某種程度上取決于當(dāng)?shù)靥囟?葡萄球菌流行株)的藥敏情況。萬(wàn)古霉素和達(dá)托霉素日益成為社區(qū)獲得性和醫(yī)院獲得性感染的首選藥物。社區(qū)獲得性皮膚軟組織MRSA感染的增加引起了人們對(duì)確定合適經(jīng)驗(yàn)療法的關(guān)注。對(duì)MRSA有效的口服制劑包括克林霉素、甲氧芐啶-磺胺甲噁唑、多西環(huán)素、利奈唑胺和特地唑胺。應(yīng)立即清除衛(wèi)生棉條或其他體內(nèi)填充物。一些研究者建議使用克林霉素聯(lián)合半合成青霉素或萬(wàn)古霉素(如分離株對(duì)甲氧西林耐藥)。之所以推薦使用克林霉素，是因?yàn)樗且环N蛋白質(zhì)合成抑制劑，可以減少體外毒素合成。利奈唑胺可能是有效的。聯(lián)用半合成青霉素或糖肽類是為了消除任何潛在的感染灶,消除定植的細(xì)菌，減少感染復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。一些報(bào)道表明靜脈注射免疫球蛋白成功協(xié)助治療金黃色葡萄球菌毒素休克綜合征（TSS）。糖皮質(zhì)激素在這種疾病治療中的作用尚不確定。葡萄球菌食物中毒的治療僅為支持對(duì)癥處理。對(duì)于葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征（SSSS）,抗菌治療的目標(biāo)主要針對(duì)原發(fā)感染灶。參考來(lái)源：Harrison's Infectious Diseases, Third Edition by Dennis L. Kasper, Anthony S.
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