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溶栓后癥狀加重，幸好用了這個藥快速改善！

新用戶36184400 >《神內(nèi)病歷》

2023.03.08 遼寧

關(guān)注

阿替普酶靜脈溶栓是目前缺血性腦卒中治療最有效的治療措施之一，但仍有約 60% 的患者只能部分再通，發(fā)生再次梗塞的概率約為 15%，且對多數(shù)大栓子無效。

溶栓后癥狀仍反復(fù)波動、病情加重該如何應(yīng)對？本文通過一例溶栓后出現(xiàn)癥狀波動的病例，同大家一起探討學(xué)習(xí)。

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病例簡介

患者 75 歲男性，因「突發(fā)左側(cè)肢體無力、言語不清 45 分鐘」入院。

現(xiàn)病史：患者入院前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)肢體無力，左上肢不能抬起，左下肢不能行走，伴言語不清，無頭暈頭痛，無惡心嘔吐。查體：構(gòu)音障礙，左側(cè)中樞性面舌癱，左側(cè)肢體肌力 0 級，左側(cè)病理征陽性。NIHSS 評分 11 分（面癱 2 + 左上肢 4 + 左下肢 4 + 構(gòu)音 1）。

急診啟動綠色通道，行頭顱 CT 排除腦出血，測血壓 210/103 mmHg，給予烏拉地爾（用量不詳）降壓至 169/85 mmHg，予 rt-PA 靜脈溶栓治療。溶栓后即刻 NIHSS 評分 3 分（面癱 2 分+ 構(gòu)音 1 分）。

完善頭顱核磁示：右側(cè)腦橋急性梗死，腦動脈多發(fā)局限性狹窄。

圖. 頭顱 MRI + MRA 影像檢查

診斷：1. 缺血性卒中（TOAST 病因分型：小血管閉塞型）；2. 高血壓病 3 級（很高危）

頸部血管彩超：雙側(cè)頸動脈粥樣硬化斑形成，右側(cè)鎖骨下動脈粥樣硬化斑形成。TCD + 腦循環(huán)微栓子監(jiān)測：1）右側(cè)大腦中動脈 M1 段、頸內(nèi)動脈終末段狹窄（輕度）；2）右側(cè)大腦后動脈流速增快，輕度狹窄不除外；3）未見微栓子信號出現(xiàn)。

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溶栓后癥狀波動，調(diào)整用藥后改善

溶栓后 24 小時復(fù)查頭顱 CT 未見溶栓后出血；序貫阿司匹林腸溶片單抗血小板聚集等對癥支持治療。

后患者出現(xiàn)發(fā)作性左側(cè)肢體無力，最重時 NIHSS 評分 7 分（面癱 2 分 + 左上肢 2 分 + 左下肢 2 分 + 構(gòu)音 1 分）。復(fù)查頭顱 CT 排除出血，加用阿加曲班注射液抗凝治療（60 mg/d 持續(xù)微泵 48 小時，續(xù) 10 mg bid 靜點 5 天）；

阿加曲班應(yīng)用次日未再出現(xiàn)發(fā)作性左側(cè)肢體無力，左側(cè)肢體無力較前減輕，言語較前清晰流利；靜點 5 天后復(fù)查頭顱核磁 MRI 未見梗死灶明顯增加及出血轉(zhuǎn)化，后給予氯吡格雷片聯(lián)合阿司匹林腸溶片雙抗血小板聚集治療。

出院情況：構(gòu)音欠清，左側(cè)中樞性面舌癱，左下肢肌力 III 級，左側(cè)病理征陽性。NIHSS 評分 5 分（面癱 2 分 + 左下 2 分 + 構(gòu)音 1 分）。后患者轉(zhuǎn)至康復(fù)科進(jìn)一步康復(fù)治療。

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阿加曲班在臨床中的應(yīng)用

阿加曲班為新型的直接凝血酶抑制劑，該藥不依賴于抗凝血酶且不被絲氨酸蛋白酶所降解，對凝血酶有高度親和性，能快速與凝血酶催化位點可逆性結(jié)合。

本例患者靜脈溶栓后癥狀明顯減輕，但之后病情出現(xiàn)反復(fù)波動，充分評估病情，在排除溶栓后出血的前提下，予阿加曲班注射液抗凝治療。患者出院時左上肢肌力由 0 級恢復(fù)為 5 級，左下肢肌力由 0 級恢復(fù)為 3 級，NIHSS 評分由 11 分降為 5 分，有效的阻止了病情進(jìn)展，過程中無出血。

圖. 阿加曲班的抗凝作用機(jī)制

《阿加曲班治療急性缺血性卒中中國專家共識 2021》推薦意見：

對于需要靜脈溶栓的急性缺血性卒中患者，應(yīng)視其病情嚴(yán)重程度和出血風(fēng)險等情況，在充分權(quán)衡治療所帶來的獲益和風(fēng)險后，于 rt-PA 注射 1 h 內(nèi)給予阿加曲班治療，首先靜脈團(tuán)注 3～5 min（100 μg/kg），隨后靜脈滴注（1 μg/kg/min），并調(diào)整 APTT 至其基線值的 1.75 倍左右（± 10%）［弱（限定條件）推薦，中等質(zhì)量證據(jù)］。

國外 Barreto 等研究表明，rt-PA 與阿加曲班聯(lián)合治療方案可提高缺血性腦卒中的治療效果，有更高的血管再通率，且死亡率及癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險并未增加。rt-PA 有較好的纖維蛋白特異性，定向作用于血栓部位，促進(jìn)血栓崩解。

阿加曲班通過改善微循環(huán)提高溶栓速度、完成血管再通，且代謝迅速，若出血可迅速終止反應(yīng)，該藥還可通過監(jiān)測部分凝血酶原時間以了解其抗栓作用。

rt-PA 聯(lián)合阿加曲班治療急性缺血性卒中的方案較單純?nèi)芩赡芨佑行野踩喈?dāng)，但研究樣本量較少，期待進(jìn)一步的大樣本研究。

專家點評

該文章提出了一個重要的科學(xué)問題，在接受靜脈阿替普酶的急性缺血性卒中患者中，聯(lián)用阿加曲班是否能改善神經(jīng)功能。

2023 年 2 月，我國北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院陳會生教授及天壇醫(yī)院王伊龍教授合作在 JAMA 雜志發(fā)表了 ARAIS 研究結(jié)果對這一問題作出了解答。在這項隨機(jī)對照試驗中，共有 817 名符合條件的急性缺血性卒中患者參與隨機(jī)分組（阿加曲班聯(lián)合阿替普酶組 vs 單用阿替普酶組）。90 天后，在使用阿加曲班聯(lián)合阿替普酶組中，329 名參與者中有 210 名（63.8%）取得了良好預(yù)后，而在僅使用阿替普酶組中，367 名參與者中有 238 名（64.9%）取得了良好預(yù)后（P = 0.78）。兩組間療效無統(tǒng)計學(xué)差異。在使用阿加曲班聯(lián)合阿替普酶組中，出現(xiàn)癥狀性顱內(nèi)出血、PH2 型以及重度全身性出血的患者比例分別為 2.1%（8/383）、2.3%（9/383）和 0.3%（1/383）。而在僅使用阿替普酶組中，這些比例分別為 1.8%（7/397）、2.5%（10/397）和 0.5%（2/397），也沒有統(tǒng)計學(xué)差異。

基于 ARAIS 研究的結(jié)果，我們需要認(rèn)識到阿加曲班聯(lián)合阿替普酶或許并不能帶來更多的獲益，但是安全的，應(yīng)用需要慎重。阿加曲班在急性卒中患者中的應(yīng)用也應(yīng)該更有針對性，通過更多臨床的研究選擇能夠從中獲益的患者

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