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血管間隙和腔隙性腦梗死的鑒別

2022.08.30 遼寧

概念：血管周圍間隙，又稱Virchow-Robin Space（VRS），是腦穿支血管由蛛網(wǎng)膜下腔進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)時(shí)，臨近軟腦膜內(nèi)陷在小血管周圍（不包括毛細(xì)血管）形成的介于兩層軟腦膜間的間隙，是一個(gè)潛在性腔隙。

解剖：VRS將血管與周圍的腦組織分離開來，是神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的正常解剖結(jié)構(gòu)。VRS與動(dòng)脈、腦實(shí)質(zhì)之間的的解剖關(guān)系圖如下：

概述：

1、VRS包繞在經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)的小血管壁周圍，并不與蛛網(wǎng)膜下腔直接相通

2、VRS是軟腦膜隨著穿通動(dòng)脈和流出靜脈進(jìn)出腦實(shí)質(zhì)的延續(xù)而成。

3、腦動(dòng)脈皮質(zhì)支外被以柔腦膜，它是由軟腦膜延伸而來，故皮質(zhì)動(dòng)脈的VRS是蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)動(dòng)脈的VRS的直接延續(xù)

4、皮質(zhì)靜脈周圍缺乏柔腦膜，這表明靜脈的VRS與軟腦膜下腔直接相通

5、基底節(jié)靜脈周圍沒有柔腦膜，與皮質(zhì)靜脈一樣，它的VRS與軟腦膜下腔直接相通

6、基底節(jié)動(dòng)脈被覆兩層柔腦膜，兩層柔腦膜之間是VRS。內(nèi)層的柔腦膜緊貼血管外膜，外層的柔腦膜毗鄰腦的神經(jīng)膠質(zhì)界膜，是腦和前穿支表明軟腦膜的延續(xù)。

7、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的組織間液通過細(xì)胞外間隙彌散而從腦灰質(zhì)中排出，之后沿著VRS流動(dòng)。

8、血管周圍間隙可參與腦內(nèi)局部免疫調(diào)節(jié)，腦內(nèi)免疫代謝，可作為判斷疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后的標(biāo)志，還可能與老年人的認(rèn)知功能改變相關(guān)。

VRS的發(fā)生率：直徑＜2mm的VRS可見于任何年齡；直徑＞2mm，可稱為大血管周圍間隙。

VRS的分類：

1、按照直徑大小，VRS分為3級(jí)：I級(jí)：直徑＜2mm；II級(jí)：直徑在2-3mm之間；III級(jí)：直徑＞3mm。

2、按照所在部位，VRS分為三種類型：

①隨著豆紋動(dòng)脈通過前穿質(zhì)進(jìn)入基底節(jié)區(qū)，這里稱基底節(jié)型；

②隨著髓質(zhì)動(dòng)脈進(jìn)入大腦半球灰質(zhì)，延伸至白質(zhì)，稱大腦半球型。

③也有些學(xué)者提出第三種類型，隨著來自大腦后動(dòng)脈的穿通動(dòng)脈進(jìn)入中腦的VRS，稱中腦型。大腦半球型VRS與年齡明顯相關(guān)，是腦老化的一個(gè)特征，未發(fā)現(xiàn)基底節(jié)型VRS與年齡有關(guān)。

3、按形態(tài)可分為：?jiǎn)伟l(fā)囊型，呈孤立類圓形囊狀；局部簇集型，呈多發(fā)條狀、線狀；

單側(cè)為主的密集囊型；蜘蛛網(wǎng)型。前兩種多見。

VRS擴(kuò)大的機(jī)制：

1、節(jié)段性壞死性血管炎或其他原因引起動(dòng)脈壁通透性增高；

2、腦脊液回流受阻使組織間液排出障礙；

3、血管迂曲和腦萎縮導(dǎo)致的細(xì)胞水分的蓄積；

4、沿動(dòng)脈長(zhǎng)軸分布的VRS纖維化和閉塞阻礙了液體流動(dòng)；

5、一些研究認(rèn)為VRS擴(kuò)大可能與某些神經(jīng)精神疾病、初發(fā)型多發(fā)性硬化、輕度外傷性腦損傷及微血管異常有關(guān)疾病等存在相關(guān)性。

VRS的MRI表現(xiàn)：

1、在MRI的各個(gè)序列上與腦脊液信號(hào)一致；

2、在T2WI上信號(hào)比腦脊液低，說明VRS內(nèi)包含的是組織間液；

3、DWI彌散不受限；

4、增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化；

5、通常表現(xiàn)為雙側(cè)、邊界清楚的橢圓形、圓形、線狀或管狀結(jié)構(gòu)，邊界光滑，且小于5mm；

6、周圍鄰近腦實(shí)質(zhì)一般無異常信號(hào)。

VRS分布部位：常分布于三個(gè)特征性部位：

1、I型見于豆紋動(dòng)脈經(jīng)前穿支進(jìn)入基底節(jié)處，分布于基底節(jié)區(qū)周圍（殼核外下部和外囊下部、常見于前聯(lián)合兩側(cè)）。

（a）PDWI示雙側(cè)前穿質(zhì)高信號(hào)區(qū)域（箭頭）；

（b）FLAIR示同一區(qū)域CSF樣成分（箭頭），周圍腦實(shí)質(zhì)信號(hào)強(qiáng)度正常；

（c）DWI彌散不受限（箭頭）；

（d）表觀彌散系數(shù)圖（箭頭）。

2、II型見于腦的穿髓動(dòng)脈進(jìn)入大腦凸面并延伸到皮質(zhì)下白質(zhì)處，分布于皮層下白質(zhì)（中央半卵圓區(qū)、胼胝體和側(cè)腦室附近）。

（a）側(cè)腦室后角旁線狀、小斑點(diǎn)狀高信號(hào)（箭頭）；

（b）FLAIR示周圍無高信號(hào)得低信號(hào)點(diǎn)（箭頭）。

3、III型見于腦干。在中腦下部，VRS在中腦腦橋交界區(qū)；在中腦上部，VRS在中腦間腦交界區(qū)。

（a）軸位PDWI示腦干高信號(hào)

（b） FLAIR示點(diǎn)狀信號(hào)與CSF相似，周圍無異常信號(hào)

4、其他少見部位：丘腦、小腦、島葉、最外囊、海馬

VRS與腔隙性腦梗死鑒別：

1、腔隙性腦梗死的病灶隨時(shí)間改變，早期表現(xiàn)為 T2-FLAIR 高信號(hào)，一個(gè)月后病灶中心高信號(hào)減低，周圍反應(yīng)性膠質(zhì)增生呈高信號(hào)，而VRS信號(hào)不隨時(shí)間改變；

（b）FLAIR示中央低信號(hào)，邊緣高信號(hào)（箭頭）

2、研究發(fā)現(xiàn)根據(jù)病灶的大小、形態(tài)和部位能夠區(qū)分大多數(shù)的VRS或腔隙性梗死灶，其中病灶大小是最重要的因素。腔隙性梗死灶病灶較VRS大，可呈楔形，VRS常呈圓形或線形。通常認(rèn)為直徑大于5mm的病灶為腔梗灶，小于3mm的病灶為VRS，但是病灶大小不能單獨(dú)作為鑒別二者的標(biāo)準(zhǔn)，還需結(jié)合其他影像表現(xiàn)。對(duì)直徑＞5mm難以鑒別的病灶可以進(jìn)行3D-T1WI序列掃描，通過多平面重建鑒別。在腦白質(zhì)疏松癥晚期，VRS沿著腦白質(zhì)損害區(qū)域分布，影像表現(xiàn)類似于腔梗灶，難以鑒別。

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