一、院內(nèi)報告
關(guān)于“同種同源”：同種同源是指通過比較從患者、環(huán)境等分離到病原體，經(jīng)脈沖場凝膠電泳（PEGE）等分子分型方法確定為同一克隆株的現(xiàn)象。分子分型技術(shù)有利于更加準(zhǔn)確有效地進(jìn)行醫(yī)院感染管理控制，已成為當(dāng)前國際醫(yī)院感染管理研究中的重要方向，且在醫(yī)院感染暴發(fā)監(jiān)測中的應(yīng)用也是十分必要的。但是，國內(nèi)大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是基層醫(yī)院多未開展分子分型技術(shù)、沒有條件進(jìn)行“同種同源”分析。因此，當(dāng)發(fā)現(xiàn)疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時，應(yīng)立即開啟調(diào)查處置程序，這對于暴發(fā)控制更具有價值。
如何理解“同一感染來源或共同感染途徑”？在臨床實踐中，“同一感染來源或共同感染途徑”一般可以理解為同種醫(yī)療護(hù)理操作、使用同批輸液／血液制品、同批號的一次性物品、同種消毒滅菌方法的物品、經(jīng)同一醫(yī)師或護(hù)士治療護(hù)理等。
如何界定“短時間”？在國內(nèi)關(guān)于醫(yī)院感染暴發(fā)的相關(guān)規(guī)范中，“短時間”到底是指三天、一周還是一個月，并無具體的界定，因醫(yī)院感染與多種環(huán)節(jié)或因素有關(guān)，不同的病原體、不同的疾病其潛伏期不同，而不同的感染途徑、不同的易感人群也和發(fā)病時間有一定關(guān)系，同時，不同的感染部位其觀察時間也不同，如手術(shù)部位感染和術(shù)中是否有植入物相關(guān)，因此需根據(jù)醫(yī)院感染暴發(fā)具體情況具體分析，無規(guī)定統(tǒng)一的時間標(biāo)準(zhǔn)。建議各醫(yī)療機(jī)構(gòu)掌握醫(yī)院感染監(jiān)測發(fā)病基線數(shù)據(jù)及資料，一旦短時間內(nèi)醫(yī)院感染病例超過歷史正常界限，即刻進(jìn)行醫(yī)院感染暴發(fā)控制及處置工作。
是不是必須病例數(shù)達(dá)到3例以上才介入調(diào)查處置呢？小編以為并不是。病例數(shù)應(yīng)該基于本院醫(yī)院感染監(jiān)測發(fā)病基線數(shù)據(jù)及資料來確定，對于一些不常見的病原體當(dāng)出現(xiàn)2例甚至1例時應(yīng)該給予足夠關(guān)注，必要時啟動調(diào)查程序，如在新生兒中發(fā)現(xiàn)肺部軍團(tuán)菌感染，血透患者乙肝檢測變陽等。
3月1日至4月11日期間，接受間斷性腹膜透析治療的患者中有5例熱帶念珠菌腹膜炎病例，分布在兩個病區(qū)。
5名患者均為女性，平均年齡52歲（30～62歲），均為終末期腎衰竭的尿毒癥患者。
所有患者都在接受最后一次間歇性腹膜透析治療的5-10天內(nèi)出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。5名患者透析液均渾濁，有腹痛癥狀，其中4人體溫超過38℃。
在患者出現(xiàn)臨床癥狀的2-10天內(nèi)真菌培養(yǎng)呈陽性，細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性。5人均接受了兩性霉素B治療，其中3人死亡（2人死于感染，1人死于透析性腦病），2人經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。
感染病例基本情況
對與5名患者有接觸的所有醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行調(diào)查。
根據(jù)熱帶念珠菌的特性，采集曾經(jīng)對感染者進(jìn)行診療護(hù)理的醫(yī)務(wù)人員的手、咽拭子、肛門拭子等標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，均未發(fā)現(xiàn)熱帶念珠菌。
參與診療護(hù)理5名感染者的醫(yī)務(wù)人員均不相同，未發(fā)現(xiàn)5名患者的感染與特定的醫(yī)護(hù)人員有關(guān)。
感控護(hù)士對全院行間歇性腹膜透析治療的6個病房進(jìn)行現(xiàn)場觀察，列出操作中需要注意的操作名稱，并列成清單，對整個治療過程進(jìn)行逐一評估。
評估后發(fā)現(xiàn)，5名感染者集中在2個內(nèi)科病區(qū)，操作規(guī)程大致相同。
調(diào)查者對操作流程進(jìn)行進(jìn)一步的比較評估發(fā)現(xiàn)，感染病區(qū)和非感染病區(qū)的操作大體上相同，唯一不同的地方為腹膜透析液的加熱方式不同。
該院對腹膜透析液的加熱采取水浴加熱和加熱柜或干式加熱兩種方式，發(fā)生感染的2個病區(qū)均采用水浴加熱。
因此，調(diào)查人員懷疑感染的暴發(fā)與透析液加熱方式有關(guān)。
調(diào)查者先對整個操作流程所需要接觸到的的環(huán)境和物品進(jìn)行了采樣，包括操作臺、消毒劑、肝素溶液、未使用的透析液、患者相關(guān)拭子（鼻拭子、會陰拭子及透析導(dǎo)管出口）等，均未培養(yǎng)出熱帶念珠菌。
對使用中的3個用于加熱腹膜透析液的水浴缸進(jìn)行采樣，結(jié)果均無熱帶念珠菌生長。
調(diào)查人員通過進(jìn)一步調(diào)查發(fā)現(xiàn)，3個水浴缸的底部均有可移動的金屬柵格，但由于護(hù)士誤認(rèn)為柵格是固定裝置，因而從未將其拆卸進(jìn)行清潔消毒?；谶@一發(fā)現(xiàn)，調(diào)查人員將金屬柵格移除后，發(fā)現(xiàn)水浴缸底部有一層污垢，對污染采樣送檢，結(jié)果均為熱帶念珠菌。
為進(jìn)一步確定危險因素與本次感染暴發(fā)的流行病學(xué)聯(lián)系，調(diào)查者進(jìn)行了病例對照研究。將暴發(fā)時段內(nèi)（3月1日至4月11日）接受間歇性腹膜透析且未發(fā)生熱帶念珠菌性腹膜炎的患者設(shè)為對照組。
根據(jù)文獻(xiàn)報道收集真菌性腹膜炎的相關(guān)危險因素，包括腹膜透析液加熱方式、患者基本信息、基礎(chǔ)疾病、近期接受抗菌藥物治療、既往細(xì)菌性腹膜炎發(fā)生情況，以及近期透析導(dǎo)管更換情況等。
結(jié)果顯示，使用經(jīng)水浴缸加熱的腹膜透析液是唯一的危險因素，病例組使用率100%，而對照組使用率僅15.79%（3/19），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.001）
證實：使用水浴缸加熱腹膜透析液是引起本次感染暴發(fā)的危險因素。
生物分型結(jié)果顯示，從5名感染患者處采集的標(biāo)本和水浴缸標(biāo)本中分離出來的熱帶念珠菌產(chǎn)生了相同的圖譜序列，且與對照株不同。
染色體DNA指紋圖譜結(jié)果顯示，分別來自5名患者和水浴缸標(biāo)本的熱帶念珠菌有9個條帶完全相同，且與對照株不同。
抗菌藥物敏試結(jié)果也提示，來自5名患者和水浴缸標(biāo)本的熱帶念珠菌藥敏結(jié)果相似，且與對照株不同。
以上結(jié)果進(jìn)一步證實：引起本次醫(yī)院感染暴發(fā)的“源頭”為用于腹膜透析液加熱的被污染的水浴缸。
通過遺傳學(xué)檢測、藥敏試驗結(jié)果以及染色體DNA指紋圖譜鑒定結(jié)果結(jié)合推斷，被污染的水浴缸可能是感染源。
通過現(xiàn)場觀察和訪談，可能的傳播途徑為水浴缸中的熱帶念珠菌污染了腹膜透析液袋，護(hù)士將透析袋從水浴缸拿出時又污染了手，繼而通過護(hù)士在間歇性腹膜透析治療過程中的各種操作污染了透析液，從而導(dǎo)致感染。也存在著水中的真菌飛濺到托盤或病人體表，然后污染透析液導(dǎo)致感染的可能。
延伸學(xué)習(xí)與思考：
制定病例定義包括四項要素，即患者的時間地點、人群分布特征與實驗室信息或臨床表現(xiàn)。最好運用容易應(yīng)用、簡單及客觀的方法。例如，肺炎的Ｘ線診斷、發(fā)熱、血便或皮疹、血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)等。在定義病例時，有或沒有實驗室數(shù)據(jù)均可以接受。調(diào)查中時間是一個關(guān)鍵要素，能決定搜索病例的范圍。初始病例定義要夠窄以便集中資源和精力，同時要夠?qū)拸亩依赡艿牟±?。病例定義可隨著調(diào)查的進(jìn)行而調(diào)整。
病例搜索時，可側(cè)重靈敏性；確定病因時，可側(cè)重特異性。病例搜索根據(jù)病例定義盡可能發(fā)現(xiàn)所有可能的病例，并排除非病例。發(fā)現(xiàn)病例可以通過系統(tǒng)的方法搜索，如加強(qiáng)已有的被動監(jiān)測系統(tǒng)，提高發(fā)現(xiàn)病例的能力；通過查閱病歷資料、實驗室檢查結(jié)果等各種信息化監(jiān)測資料以及臨床訪談、報告等進(jìn)行病例搜索。發(fā)現(xiàn)并核實病例后，可以將收集到的病例信列成一覽表，以便進(jìn)一步計算病例數(shù)量和相關(guān)的信息。
暴發(fā)調(diào)查需要將微生物學(xué)和流行病學(xué)資料相結(jié)合。本次調(diào)查中，流行病學(xué)資料提示了可能的傳染源，并通過微生物學(xué)的方法得到證實。在暴發(fā)調(diào)查中應(yīng)正確使用同源性分析技術(shù)，以便獲取直接證據(jù)。
進(jìn)行暴發(fā)調(diào)查時，應(yīng)著重關(guān)注細(xì)節(jié)。我們在實施醫(yī)院感染暴發(fā)事件調(diào)查前，應(yīng)熟悉目標(biāo)問題調(diào)查的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，調(diào)查時不應(yīng)忽略每一個環(huán)節(jié)。如本案例中，調(diào)查人員在初次采樣檢測結(jié)果陰性的情況下并沒有放棄，而是通過現(xiàn)場直接觀察發(fā)現(xiàn)了金屬柵格底部的污泥，才最終發(fā)現(xiàn)了真正的感染源。
在暴發(fā)事件發(fā)生后盡快開展現(xiàn)場直接觀察，減少因采取補(bǔ)救性干預(yù)措施對現(xiàn)場調(diào)查所造成的影響。及時、有效、真實的現(xiàn)場直接觀察對獲取有價值的證據(jù)，開展更接近事件發(fā)生當(dāng)時的環(huán)境、管理流程、臨床過程分析是不可或缺的。
環(huán)境衛(wèi)生學(xué)采樣時，應(yīng)根據(jù)病原體的特點有針對性的擴(kuò)大采樣范圍。如病原體為銅綠假單胞菌時，采樣不應(yīng)遺漏和水源有關(guān)的環(huán)境及物品如水龍頭、水槽等，如病原體為軍團(tuán)菌時，不應(yīng)遺漏空調(diào)系統(tǒng)等。另外，采樣拭子和培養(yǎng)基、培養(yǎng)時間等均應(yīng)根據(jù)感染病原體的特點針對性的進(jìn)行選擇，以最大限度提高陽性檢出率。
全院范圍內(nèi)禁止使用水浴法加熱透析液，推薦使用干式加熱方法；
加強(qiáng)手衛(wèi)生，在處理透析袋前均要求戴手套；
對感染病例實施隔離管理等。
截止至1990年12月未再出現(xiàn)新發(fā)病例。之后持續(xù)監(jiān)測也未發(fā)現(xiàn)新發(fā)病例，暴發(fā)得到有效控制。
進(jìn)行環(huán)境、儀器設(shè)備等的清潔消毒時應(yīng)認(rèn)真、徹底，特別應(yīng)關(guān)注一些日常清潔消毒過程中容易被忽略的可拆卸設(shè)備、設(shè)施及其或零部件，在每個新設(shè)備進(jìn)入臨床科室后，設(shè)備科需培訓(xùn)并告知臨床科室如何正確使用和日常維護(hù)。
醫(yī)院不應(yīng)使用濕式加熱法加熱透析液、術(shù)中沖洗液、血制品等，避免發(fā)生水源性感染，推薦使用干熱法。
流行病學(xué)方法是查找暴發(fā)時間和發(fā)生原因的重要手段，院感專職人員需掌握基本描述性流行病學(xué)、分析流行病學(xué)（如病例對照研究、隊列研究、現(xiàn)場實驗研究）和實驗性流行病學(xué)研究方法，查找感染源及感染途徑。描述性流行病學(xué)是評價HAI暴發(fā)的基礎(chǔ)，再通過分析或?qū)嶒炐苑椒ㄟM(jìn)一步挖掘信息、驗證最初的特征、證實或反駁假設(shè)及評價控制措施的效果。
當(dāng)在超過感染疾病最長潛伏期的時間后１周內(nèi)(或最后一個病例發(fā)病日期向后延長2個潛伏期）無新發(fā)感染病例出現(xiàn)或發(fā)病率恢復(fù)到醫(yī)院感染暴發(fā)前的平均水平，說明已采取的控制措施有效。當(dāng)醫(yī)院感染新發(fā)感染病例持續(xù)發(fā)生，應(yīng)分析控制措施無效的原因，評估可能導(dǎo)致感染暴發(fā)的其它危險因素，并調(diào)整控制措施。
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