大綱要求：
（1）病因和發(fā)病機(jī)制
（2）臨床表現(xiàn)
（3）輔助檢查
（4）診斷與鑒別診斷
（5）治療
1.吸入性肺膿腫
病原體經(jīng)口、鼻、咽腔吸入致病。正常情況下，吸入物經(jīng)氣道黏液-纖毛運(yùn)載系統(tǒng)、咳嗽反射和肺巨噬細(xì)胞可迅速清除。但當(dāng)有意識(shí)障礙如在麻醉、醉酒、贊物'過(guò)量、癲癇、腦血管意外時(shí)，或由于受寒、極度疲勞等誘因，全身免疫力與氣道防御清除功能降低，吸入的病原菌可致病。此外，還可由于鼻竇炎、牙槽膿腫等膿性分泌物被吸人致病。膿腫常為單發(fā)，其部位與支氣管解剖和體位有關(guān)。由于右主支氣管較陡直，且管徑較粗大，吸人物易進(jìn)人右肺。仰臥位時(shí)，好發(fā)于上葉后段或下葉背段；坐位時(shí)好發(fā)于下葉后基底段；右側(cè)臥位時(shí)，則好發(fā)于右上葉前段或后段。最常分離到的厭氧菌有消化鏈球菌屬、普雷沃菌屬、擬桿菌屬、梭桿菌屬 等，常為混合感染。除上述厭氧菌外，還有需氧或兼性厭氧菌存在,其中最常見需氧和兼性厭氧菌為肺炎球菌、金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、草綠色鏈球菌、肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、軍團(tuán)菌、奴卡菌等。
2.繼發(fā)性肺膿腫
某些細(xì)菌性肺炎，如金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯桿菌肺炎等可以繼發(fā)肺膿腫。支氣管擴(kuò)張、支氣管囊腫、支氣管肺癌、肺結(jié)核空洞等繼發(fā)感染也可導(dǎo)致繼發(fā)性肺膿腫。支氣管異物阻塞，是導(dǎo)致肺膿腫特別是小兒肺膿腫的重要因素。肺部鄰近器官化膿性病變， 如膈下膿腫、腎周圍膿腫、脊柱膿腫或食管穿孔等波及肺也可引起肺膿腫。阿米巴肝膿腫好發(fā)于右肝頂部，易穿破膈肌至右肺下葉，形成阿米巴肺膿腫。
3.血源性肺膿腫
因皮膚外傷感染、癤、癰、中耳炎或骨髓炎等所致的膿毒癥，菌栓經(jīng)血行播散到肺，引起小血管栓塞、炎癥和壞死而形成肺膿腫。靜脈吸毒者如有右心細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，三尖瓣贅生物脫落阻塞肺小血管形成肺膿腫。血源性肺膿腫常為兩肺外野的多發(fā)性膿腫，致病菌以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及鏈球菌為常見。
癥狀
起病可急可慢，早期癥狀常為肺炎癥狀，即發(fā)熱、盜汗、乏力、厭食、咳痰、咳黏液痰或黏液膿痰?？捎袊?yán)重的衰竭癥狀，體溫可高達(dá)39~40℃。炎癥波及局部胸膜可引起胸痛。病變范圍較大，可出現(xiàn)氣急。如感染局限或不嚴(yán)重，發(fā)熱、厭食、乏力癥狀輕微。約1~2周后，咳嗽加劇，膿腫破潰于支氣管，咳出大量膿臭痰，每日可達(dá)300~500ml，體溫旋即下降。由于病原菌多為厭氧菌，故痰帶腐臭味，但由厭氧菌引起的膿腫中約50%無(wú)腐臭味，所以無(wú)臭痰并不排除厭氧菌的診斷。有時(shí)痰中帶血或中等量咯血。血源性肺膿腫多先有原發(fā)病灶引起的畏寒、高熱等全身膿毒血癥的癥狀。經(jīng)數(shù)日至兩周才出現(xiàn)肺部癥狀,如咳嗽、咳痰等。通常痰量不多，極少咯血。肺膿腫急性階段如能及時(shí)有效地治療，可在數(shù)周內(nèi)逐漸好轉(zhuǎn)，痰量減少。如支氣管引流不暢，抗菌治療不充分，遷延3個(gè)月以上即稱為慢性肺膿腫。病人可有慢性咳嗽、咳膿痰、反復(fù)咯血、不規(guī)則發(fā)熱等，常呈貧血、消瘦等慢性消耗病態(tài)。
體征
體征與肺膿腫的大小和部位有關(guān)。病變較小或位于肺臟的深部，可無(wú)異常體征。病變較大，膿腫周圍有大量炎癥，叩診呈濁音或?qū)嵰?聽診呼吸音減低，有時(shí)可聞及濕啰音，如空洞大，叩診可出現(xiàn)鼓音或聽診聞及空甕性呼吸音。血源性肺膿腫體征大多陰性。慢性肺膿腫病人呈消耗病容，面色蒼白、消瘦，患側(cè)胸廓略塌陷，叩診濁音，呼吸音減低，可有杵狀指(趾)。
1.生化檢查
急性肺膿腫血白細(xì)胞總數(shù)達(dá)(20~30)x l09 / L ,中性粒細(xì)胞在90%以上，核左移明顯，常有毒性顆粒。慢性病人的血白細(xì)胞可稍升高或正常，紅細(xì)胞和血紅蛋白減少。
2.微生物學(xué)檢查
如需進(jìn)行厭氧菌培養(yǎng)，理想的采樣方法是通過(guò)氣管吸引、經(jīng)皮肺穿刺吸引或經(jīng)鼻支氣管鏡防污染毛刷采樣定量培養(yǎng)。
3.影像學(xué)檢查
肺膿腫的X 線表現(xiàn)根據(jù)類型、病期、支氣管的引流是否通暢以及有無(wú)胸膜并發(fā)癥而有所不同。吸人性肺膿腫在早期化膿性炎癥階段，其典型的X線征象為大片濃密模糊炎性浸潤(rùn)陰影，邊緣不清，分布在一個(gè)或數(shù)個(gè)肺段，與細(xì)菌性肺炎相似。膿腫形成后，大片濃密炎性陰影中出現(xiàn)圓形透亮區(qū)及液平面，若支氣管引流不暢時(shí)，可形成張力性空洞，胸片顯示為薄壁囊性空洞。在消散期，膿腔周圍炎癥逐漸吸收，膿腔縮小而至消失，最后殘留少許纖維條索陰影。
4.纖維支氣管鏡檢查
助于明確病因和病原學(xué)診斷，并可用于治療。
診斷：
依據(jù)口腔手術(shù)、昏迷嘔吐、異物吸入，急性發(fā)作的畏寒、高熱、咳嗽和咳大量膿臭痰等病史，結(jié)合白 細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞顯著增高，肺野大片濃密炎性陰影中有膿腔及液平面的X 線征象，可作出診 斷。血、痰培養(yǎng)，包括厭氧菌培養(yǎng)，分離細(xì)菌，有助于作出病原診斷。
鑒別診斷：
1. 細(xì)菌性肺炎：早期肺膿腫與細(xì)菌性肺炎在癥狀及X線表現(xiàn)上很相似。細(xì)菌性肺炎中肺炎球菌肺炎最常見，常有口唇皰疹、鐵銹色痰而無(wú)大量黃膿痰。胸部X線片示肺葉或段實(shí)變或呈片狀淡薄 炎性病變，邊緣模糊不清，但無(wú)膿腔形成。其他有化膿性傾向的葡萄球菌、肺炎桿菌肺炎等。痰或血的細(xì)菌分離可作出鑒別。
2. 空洞性肺結(jié)核：發(fā)病緩慢，病程長(zhǎng)，常伴有結(jié)核毒性癥狀，如午后低熱、乏力、盜汗、長(zhǎng)期咳嗽、咯血等。胸部X線片示空洞壁較厚，其周圍可見結(jié)核浸潤(rùn)病灶，或伴有斑點(diǎn)、結(jié)節(jié)狀病變，空洞內(nèi)一般無(wú)液平面，有時(shí)伴有同側(cè)或?qū)?cè)的結(jié)核播散病灶。痰中可找到結(jié)核桿菌。繼發(fā)感染時(shí)，亦可有多量黃膿痰，應(yīng)結(jié)合過(guò)去史,在治療繼發(fā)感染的同時(shí)，反復(fù)查痰可確診。
3. 支氣管肺癌：腫瘤阻塞支氣管引起遠(yuǎn)端肺部阻塞性炎癥，呈肺葉、段分布。癌灶壞死液化形成癌性空洞。發(fā)病較慢，常無(wú)或僅有低度毒性癥狀。胸部X線片示空洞常呈偏心、壁較厚、內(nèi)壁凹凸不平，一般無(wú)液平面，空洞周圍無(wú)炎癥反應(yīng)。由于癌腫經(jīng)常發(fā)生轉(zhuǎn)移，故常見到肺門淋巴結(jié)大。通過(guò)X線體層攝片、胸部CT掃描、痰脫落細(xì)胞檢査和纖維支氣管鏡檢查可確診。
4. 肺大皰或肺囊腫繼發(fā)感染：肺大皰或肺囊腫呈圓形、腔壁薄而光滑，常伴有液平面，周圍無(wú)炎癥反應(yīng)。病人常無(wú)明顯的毒性癥狀或咳嗽。若有感染前的X線片相比較,則更易鑒別。肺膿腫為含膿液的局限性空洞，由肺組織壞死引起，伴周圍肺組織炎癥。
5. 其他：如血管炎伴空洞壞死、肺栓塞伴梗死、真菌感染伴空洞形成、膿胸伴液平也需要注意鑒別。
1.抗生素治療
吸人性肺膿腫多合并厭氧菌感染，青霉素對(duì)絕大多數(shù)厭氧菌都敏感，療效較佳，故最常用。劑量1200萬(wàn)~1800萬(wàn)U/d靜脈滴注，分4 ~6次給藥，或延長(zhǎng)青霉素給藥時(shí)間，以使其T＞MIC%達(dá)到50%以上。脆弱擬桿菌對(duì)青霉素不敏感，而對(duì)林可霉素、克林霉素和甲硝唑敏感，故常與甲硝唑2g/d聯(lián)合應(yīng)用。該聯(lián)合用藥方案對(duì)產(chǎn)p-內(nèi)酰胺酶的細(xì)菌也有效。軍團(tuán)菌肺膿腫可用大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類抗生素，也可單用克林霉素或聯(lián)合應(yīng)用利福平。巴斯德菌肺膿腫首選青霉素或四環(huán)素，但需要延長(zhǎng)治療時(shí)間。放線菌肺膿腫青霉素靜脈注射治療的時(shí)間也要延長(zhǎng)。諾卡菌肺膿腫首選甲氧芐啶（TMP）100mg/（kg · d）和磺胺甲噁唑（SMZ）50mg/（kg·d），免疫抑制的病人平均療程為6個(gè)月。馬紅球菌肺膿腫應(yīng)選用兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用，大環(huán)內(nèi)酯類加環(huán)丙沙星、慶大霉素、利福平或復(fù)方新諾明。血源性肺膿腫為膿毒血癥的并發(fā)癥，應(yīng)按膿毒血癥治療，可選用耐P-內(nèi)酰胺酶的青霉素或頭孢菌素。MRSA感染應(yīng)選用萬(wàn)古霉素、替考拉寧或利奈唑胺。如為阿米巴原蟲感染，則用甲硝唑治療。抗生素療程6~8周，或直至X線胸片示膿腔和炎癥消失，僅有少量的殘留纖維化。
2.膿液引流
膿液引流是提髙療效的有效措施。痰黏稠不易咳出者可用祛痰藥或霧化吸入生理鹽水、祛痰藥或支氣管舒張劑以利痰液引流。身體狀況較好者可采取體位引流排痰，引流的體位應(yīng)使膿腫處于最高位，每日2~3次，每次10~15分鐘。有明顯痰液阻塞征象，可經(jīng)纖維支氣管鏡沖洗并吸引。靠近胸壁的肺膿腫病灶治療效果差時(shí)可行經(jīng)胸壁置管引流，局部注射抗生素治療。
3.手術(shù)治療
適應(yīng)證為：①肺膿腫病程超過(guò)3個(gè)月，經(jīng)內(nèi)科治療膿腔不縮小，或膿腔過(guò)大（5cm以上）估計(jì)不易閉合者；②大咯血經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效或危及生命；③伴有支氣管胸膜瘺或膿胸經(jīng)抽吸、引流和沖洗療效不佳者；④支氣管阻塞限制了氣道引流，如肺癌。對(duì)病情嚴(yán)重不能耐受手術(shù)者，可經(jīng)胸壁插人導(dǎo)管到膿腔進(jìn)行引流。
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