一、疾病概述
肥厚型心肌?。?/span>hypertrophic cardiomyopathy，HCM）是一種以心室壁肥厚、增生為特征，常為不對成性肥厚并累計室間隔，左心室血液充盈受阻，舒張期順應性下降，并且不能夠被引起心臟負荷異常的其他疾?。ㄈ绺哐獕?，瓣膜病變）所解釋的原發(fā)性心肌病[1]。肥厚型心肌病也被認為是一種基因突變所致的常染色體顯性遺傳病。它是影響兒童和青少年的第二大常見心肌病變類型[2,3]，也是青少年及運動員心源性猝死的主要原因。芬蘭，澳大利亞和美國的流行病學資料顯示每年肥厚型心肌病的發(fā)生率0.24/100000～0.47/100 000[2～4]。歐洲心臟病協(xié)會將肥厚型心肌病分為家族性／基因遺傳型和非家族性／非基因遺傳型，且多數(shù)患者均存在家族遺傳史。肥厚型心肌病病因多樣，已證實40%～60%患者存在肌節(jié)蛋白基因突變，5%～10%患者存在非肌節(jié)蛋白相關(guān)的基因突變，少數(shù)患者由淀粉樣變和內(nèi)分泌紊亂等非遺傳學因素引起[5]。
二、臨床特征
部分肥厚型心肌病患者沒有任何臨床表現(xiàn)，而在體檢中被發(fā)現(xiàn)。有癥狀者主要表現(xiàn)為呼吸困難、胸悶、胸痛、心悖、暈厥，甚至猝死。嬰幼兒可表現(xiàn)為喂養(yǎng)困難、生長發(fā)育遲緩。
兒童肥厚型心肌病的預后主要取決于其病因與確診年齡[6]。繼發(fā)于先天性代謝缺陷或畸形綜合征的兒童主要在出生早期發(fā)病，5年生存率分別為42%和74%?；忌窠?jīng)肌肉疾病的兒童通常在較大年齡發(fā)病，5年生存率可達98%。病因未明的兒童，出生后1年內(nèi)確診發(fā)病的患者和1歲以后確診患者的5年生存率分別為82%和94%[6]。對于出生后1年內(nèi)發(fā)病的患兒，充血性心力衰竭為引起死亡最常見的原因[6]。而猝死則是嬰幼兒期后肥厚型心肌病患者的主要死亡原因[6]。
三、診斷
通常根據(jù)嬰幼兒的心臟雜音或充血性心力衰竭的癥狀（包括呼吸困難，喂養(yǎng)困難，多汗和發(fā)育停滯）的評估進行肥厚型心肌病的診斷[7]。這些癥狀通常發(fā)生于合并左心室（常伴隨右心室）流出道梗阻，左心收縮功能呈現(xiàn)高動力性，同時左心室舒張功能開始下降的時候[8]。對于年齡稍大的兒童，通常通過評估臨床表現(xiàn)，心電圖檢查異常（最常見左心室肥大，ST-T改變，胸導聯(lián)T波倒置，病理性Q波），心臟雜音（胸骨左緣第3～4肋間粗糙的噴射性收縮期雜音等）或親屬肥厚型心肌病相關(guān)基因篩查進行診斷。心內(nèi)膜心肌活檢出現(xiàn)心肌細胞畸形肥大有助診斷。
任意成像手段（超聲心動圖、心臟核磁共振成像或計算機體層攝影）檢測顯示，成年人并非完全由于心臟負荷異常引起的左心室心肌某節(jié)段或多個節(jié)段室壁厚度≥15 mm;兒童左心室壁厚度≥預測平均值+2個標準差可診斷為肥厚型心肌病。對于肥厚型心肌病患者的一級親屬，若發(fā)現(xiàn)無其他已知原因的室壁厚度≥13 mm，即可診斷為HCM[5]。
四、鑒別診斷
1．擴張型心肌病
擴張型心肌病為左、右心室或雙側(cè)心室擴大，伴有心室收縮功能減退，伴或不伴充血性心力衰竭。心電圖室性或房性心律失常多見。胸片檢查可見心影增大，超聲心動圖、心導管檢查可見心腔增大，而肥厚型心肌病表現(xiàn)為室間隔、心室壁的肥厚。
2．心室間隔缺損
兩者收縮期雜音部位相近，但心室間隔缺損為全收縮期雜音，心尖區(qū)多無雜音，通過超聲心動圖、心導管檢查及心血管造影可以鑒別。
3．主動脈瓣狹窄
同肥厚型心肌病的癥狀和雜音性質(zhì)相似，主動脈瓣狹窄的收縮期雜音位置較高，以胸骨右緣第2肋間為主以及胸骨左緣2～4肋間明顯；主動脈瓣第二音減弱；珂出現(xiàn)舒張早期吹風樣雜音。X線示升主動脈擴張，主動脈瓣可有鈣化影。超聲心動圖檢查可發(fā)現(xiàn)主動脈瓣病變。左心導管檢查左心室與流出道之間無壓差，而左心室與主動脈之間有收縮期壓差。
五、治療
對于病因明確的患者，可通過治療病因來改善病情（如一部分代謝性疾病中的酶替代治療方法）。對大部分肥厚型心肌病患者的治療主要集中于緩解臨床癥狀，以及評估親系遺傳性和預防疾病相關(guān)并發(fā)癥方面。肥厚型心肌病患者?；颊邞苊鈪⒓痈偧夹曰騽×殷w育運動減少猝死的發(fā)生。大部分肥厚型心肌病病例具有家族遺傳性，對于有家族史的需定期隨訪，對其進行心電圖和超聲心動圖檢查和評估。
1．藥物治療
包括β一受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑。β -受體阻滯劑為治療肥厚型心肌病的首選藥物，建議兒童口服的β-受體阻滯劑有普萘洛爾、美托洛爾、比索洛兒或阿替洛爾，口服劑量為2～5mg/(kg·d)。若β-受體阻滯劑無效，添加丙吡胺藥[6～20 mg/(kg·d)]能夠減輕左室流出道梗阻，改善臨床癥狀[9,11]。鈣離子通道阻滯劑維拉帕米[3～7mg/(mg·d)，6～8次／小時]能夠改善心室舒張功能及局部室壁運動的非同步性，改善合并或不合并梗阻肥厚型心肌病兒童的峪床癥狀[12]。對合并嚴重左心室流出道梗阻的兒童首選應用維拉帕米，同時需對患兒進行密切監(jiān)護，該藥物能夠引起急性血流動力學代償功能不全。
2．手術(shù)治療
對于存在嚴重左心室梗阻的臨床癥狀及藥物治療無反應的兒童，室間隔心肌切除術(shù)能夠顯著改善患兒的臨床癥狀[13]。接受手術(shù)的年齡（≤14歲）與進行二次手術(shù)的需要相關(guān)聯(lián)，二次手術(shù)的實施一般歸因于梗阻性心肌切除術(shù)的技術(shù)層面限制或心肌的進展性肥大[14]。技術(shù)成熟的外科治療中心手術(shù)死亡率通常低于2%[14]。較不接受外科手術(shù)治療的群體，切除肥厚的心肌可延長合并梗阻性肥厚型心肌病患者的生存期限并降低患者心臟驟停的風險[15.16]，但是目前尚缺乏回顧性研究的證據(jù)。應用起搏器治療合并左心室流出道梗阻的兒童肥厚型心肌病患者，僅適用于心肌切除術(shù)受限或無法實施外科手術(shù)（如存在嚴重并發(fā)癥）的患兒，或已植入心律轉(zhuǎn)復除顫器的兒童。專家建議應用植入型心律轉(zhuǎn)復除顫器進行二級預防。若青少年患者表現(xiàn)出2個或以上成人常見的風險因素，提示可以考慮進行心律轉(zhuǎn)復除顫器植入術(shù)，然而，對于年齡偏小的兒童，可能還需要考慮更多其他的風險因素[17]。
3．其他治療方法
經(jīng)腔室間隔心肌消融術(shù)治療能夠改善成人左心室梗阻情況，緩解臨床癥狀[18]。盡管該方法引起的相關(guān)傳導系統(tǒng)損傷和臨床癥狀復發(fā)或壓差復升的情況不可被忽視，若干病例報告已經(jīng)證實該方法的急性期效能[19.20]。在少數(shù)兒童群體中，已有應用心室間隔射頻消融術(shù)緩解左室流出道梗阻的相關(guān)報道[21]，近年來，已有報道32位患兒應用該方法治療梗阻性心肌肥大的[22]。但是目前并不建議對兒童群體廣泛應用射頻消融技術(shù)。針對出現(xiàn)臨床表現(xiàn)并且對治療藥物耐受的患者和出現(xiàn)限制性臨床表象的患者，心臟移植可能是唯一的治療方法。伴有難治性心力衰竭和相關(guān)臨床表覡（如努南綜合征）的患兒也應當考慮進行心臟移植手術(shù)[17]。
六、典型病例
患兒，男，12歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)室間隔增厚”入院。患兒在學校常規(guī)體檢中發(fā)現(xiàn)心電圖異常而入院行進一步檢查，人院時患兒無異常臨床表現(xiàn)?；純焊改妇鶡o異常臨床表現(xiàn)，無肥厚型心肌病家族史。體格檢查：身高145.7cm，體重40.1kg，血壓109/56 mmHg，心率63次／分。呼吸音清，未聞及心臟雜音。輔助檢查：12導聯(lián)心電圖示竇性心律，胸導聯(lián)示電壓增高，T波倒置(見圖1A)。胸部X線示左胸三、四肋間心影增大，心胸比值為0.5。二維超聲心動圖檢查示左心室非對稱性肥大(見圖1B和C)，室間隔和左心室后壁厚度分別為22.5mm和8.2mm，室間隔／左室后壁比值為2.74。左心室射血分數(shù)為88%，并有輕度舒張功能障礙，未發(fā)現(xiàn)左室流出道梗阻。心血管磁共振示室間隔明顯增厚，室壁運動減少，釓延遲增強比例（瘢痕區(qū)域）為26%。核成像技術(shù)示室間隔201Tl顯著聚集，1231-BMIPP聚集減少。心導管檢查示左室舒張末期壓力增高(26mmHg)，左室流出道壓力梯度在正常范圍內(nèi)(3mmHg)。實驗室檢查：血清腦利鈉肽水平增高(347pg/mL，正帶值：0～18.4pg/ml)，心房利鈉肽(118pg/ml，正常值：0-43 pg/ml)。并對患兒及其父母行肌節(jié)蛋白基因突變檢測。
根據(jù)患兒的心電圖、超聲心動圖及磁共振等檢查，排除其他疾病，將患兒診斷為肥厚性心肌病。
基因分析結(jié)果：應用聚合酶鏈反應(PCR)分析序列變異性。對患兒MYH7基因編碼外顯子測序顯示核苷酸2459(c.2459C>A，p.Ala820Asp)存在C到A的雜合突變（見圖2）。這一突變同樣存在于患兒父母中。
治療及其轉(zhuǎn)歸：住院期間給予患兒普萘洛爾15 mg，普萘洛爾治療7個月后，患者未出現(xiàn)臨床癥狀
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