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本文原載于《中華骨科雜志》2015年第9期

關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)（zygapophyseal joint）又稱椎間關(guān)節(jié)，是由脊柱相鄰上、下椎體關(guān)節(jié)突所組成的滑膜關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)由第二頸椎下關(guān)節(jié)突一直延續(xù)到腰椎，有著復(fù)雜的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，對維持脊柱后方結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性起到重要作用。與其他大關(guān)節(jié)相比，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的生物力學(xué)研究相對滯后。近些年來，學(xué)者們逐漸認(rèn)識到關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)在脊柱生物力學(xué)方面的重要性，相關(guān)的研究方法和技術(shù)也在不斷發(fā)展和更新。本文以'脊柱'、'關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)'、'解剖學(xué)'、'生物力學(xué)'、'手術(shù)'等為關(guān)鍵詞，計算機檢索數(shù)據(jù)庫Pubmed、EMBASE、中國生物醫(yī)學(xué)光盤數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（1980年1月至2014年12月）。納入語言為中文和英文；納入文獻(xiàn)類型為期刊論文、學(xué)位論文、中外專利、綜述?；仡櫧陙黻P(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)解剖學(xué)、生物力學(xué)及臨床應(yīng)用的最新研究進(jìn)展，重點探討生物力學(xué)研究對相關(guān)手術(shù)及后期治療的指導(dǎo)意義（圖1）。

（一）關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的傾斜角度及活動度

關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)活動度，直接影響脊柱的活動度。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的解剖學(xué)特點，尤其是關(guān)節(jié)面的角度，是椎體耦合運動的重要因素。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面的軸位成角在頸椎為20°~78°、胸椎為55°~80°、腰椎為82°~86°。關(guān)節(jié)面在頸椎呈近似水平，使頸椎及上胸椎有很好的軸向旋轉(zhuǎn)能力及側(cè)彎能力；下胸椎及腰椎關(guān)節(jié)面成角逐漸傾斜，腰椎近似垂直，使下胸椎及腰椎活動受到限制，從而保護了椎間盤及椎管內(nèi)容物，減小了非生理狀況下的損害^[5,6]。矢狀面成角在頸椎、胸椎、腰椎分別為70°~96°、85°~120°、15°~70°，即從頸椎到腰椎矢狀位成角越來越小，椎體的活動也越來越受限制^[7,8]。由于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)在矢狀面及冠狀面均成角，導(dǎo)致椎體側(cè)屈時伴有輕度軸向扭轉(zhuǎn)，而軸向扭轉(zhuǎn)的同時又能產(chǎn)生輕度側(cè)屈。

關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)為脊柱生物力學(xué)結(jié)構(gòu)的重要組成部分，單純關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)損傷即可引起脊柱活動度的改變。Crawford等^[9]觀察C_5,6單側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)絞索對脊柱活動度的影響，僅向關(guān)節(jié)絞索側(cè)進(jìn)行軸位旋轉(zhuǎn)時活動度無明顯差異，其余工況條件下脊柱活動度減少了2.7°~3.6°。

在王志剛等^[10]的探討骨性結(jié)構(gòu)參數(shù)在退行性腰椎滑脫發(fā)病機制中的作用的回顧性研究中，腰椎滑脫患者與正常對照組相比，雙側(cè)關(guān)節(jié)突面冠狀位角有顯著性差異。其研究結(jié)論是腰椎的骨性結(jié)構(gòu)參數(shù)在退行性脊柱滑脫的發(fā)病機制中對總體人群而言不是重要因素，從反面證明了退行性變是退行性滑脫的重要因素。而荊慧田等^[11]認(rèn)為腰椎滑脫患者滑脫節(jié)段的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角明顯小于非滑脫患者的相應(yīng)節(jié)段，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角度改變與退行性腰椎滑脫的因果關(guān)系尚不明確。我們認(rèn)為CT三維重建技術(shù)以及MRI的應(yīng)用，將有助于探究兩者之間的內(nèi)在聯(lián)系。

（二）關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)軟骨解剖學(xué)及生物力學(xué)研究

關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)表面覆蓋軟骨，在不同的位置層厚不同。關(guān)節(jié)邊緣部位較厚，逐漸過渡到中心部位最薄。Womack等^[12]在下頸椎的研究中得出下頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)軟骨厚度與關(guān)節(jié)面半徑及周長的關(guān)系:

公式中t為軟骨厚度；t_max為所在截面軟骨厚度最大值；k為常量，與軟骨截面形狀相關(guān)；r為軟骨厚度最大值處圓心半徑；r_perim為所求軟骨厚度相應(yīng)半徑。研究同時指出關(guān)節(jié)面軟骨覆蓋不完全，在關(guān)節(jié)邊緣存在裸露區(qū)。

關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)軟骨的生物力學(xué)性質(zhì)主要取決于軟骨組成（膠原纖維、含水量等）、年齡及關(guān)節(jié)負(fù)載情況。目前研究僅僅從宏觀角度對關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的生物力學(xué)有較為廣泛的探討。由于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)軟骨相對較小、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜、力學(xué)模型構(gòu)建復(fù)雜等因素，針對關(guān)節(jié)軟骨的生物力學(xué)研究較少。僅有Elder等^[13]對犬腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)進(jìn)行研究，他們認(rèn)為關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)軟骨與全身大關(guān)節(jié)的軟骨相似。

（三）關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)附屬結(jié)構(gòu)的生物力學(xué)研究

關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)是整個脊柱唯一的滑膜關(guān)節(jié)，滑膜和關(guān)節(jié)韌帶包繞在關(guān)節(jié)表面，輔助關(guān)節(jié)的運動并限制上、下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的分離?；颖。瑑?nèi)層緊貼在關(guān)節(jié)囊韌帶內(nèi)側(cè)，且結(jié)構(gòu)松弛，對關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的生物力學(xué)作用有限，因此無相關(guān)的生物力學(xué)研究。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊受機械敏感神經(jīng)元支配，關(guān)節(jié)囊損傷是腰痛的來源之一。

滑膜組織內(nèi)層向關(guān)節(jié)腔內(nèi)折疊形成滑膜皺襞，在關(guān)節(jié)腔邊緣滑膜皺襞與脂肪和纖維結(jié)締組織共同構(gòu)成半月板樣結(jié)構(gòu)（與膝關(guān)節(jié)半月板不同）。它在關(guān)節(jié)腔內(nèi)起到增加關(guān)節(jié)面接觸面積、保護關(guān)節(jié)軟骨的作用，并能夠引導(dǎo)、限制上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的相對運動，減輕摩擦^[6]。

脊柱運動是三軸六向的復(fù)合運動，雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)與椎間盤共同構(gòu)成三角結(jié)構(gòu)維持椎體間穩(wěn)定，任一關(guān)節(jié)的破壞都會導(dǎo)致脊柱失穩(wěn)。White和Panjabi^[14]認(rèn)為，當(dāng)相對位移大于3.5mm、成角畸形大于20°時可以認(rèn)為脊柱失穩(wěn)。Rankine和Dickson^[15]指出腰椎失穩(wěn)與關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的退變、損傷密切相關(guān)。脊柱旁肌肉組織通過改變脊柱的彎曲方向能夠使脊柱保持平衡；同時關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)限制了椎間盤的過度扭轉(zhuǎn)，減緩了椎間盤退變，維持了脊柱穩(wěn)定^[16]。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)主要承載脊柱后部的軸向應(yīng)力，限制脊柱的過度運動，保護椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)。同時，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)也在加強脊柱扭轉(zhuǎn)強度、限制移位、防止關(guān)節(jié)分離中具有重要作用。

（二）關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊韌帶的生物力學(xué)作用

關(guān)節(jié)囊韌帶主要由彈性蛋白和膠原纖維組成，主要作用為限制關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的活動。Zdeblick等^[17]觀察了尸體C₃~C₇標(biāo)本在關(guān)節(jié)囊部分切除前后側(cè)屈和軸位扭轉(zhuǎn)的角度變化。其結(jié)果表明50％的關(guān)節(jié)囊被切除后相同扭矩下脊柱軸位的旋轉(zhuǎn)角度增加了19%，脊柱后部的位移增加了32%；75％的關(guān)節(jié)囊被切除后脊柱后部呈分離狀態(tài)。這一結(jié)果說明關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊對限制脊柱運動有重要作用，在前屈、側(cè)屈和扭轉(zhuǎn)過程中尤為顯著。

（三）關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊在材料學(xué)和載荷下的力學(xué)測量研究

關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊的完整及周圍韌帶的完整是保持關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要條件。力學(xué)指標(biāo)的測量在關(guān)節(jié)囊韌帶的研究中也是不可或缺的一類。Little和Khalsa^[18]分析了關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊的生物力學(xué)性質(zhì)，測量了其在水平位和垂直位的受力情況及黏彈性。他們認(rèn)為關(guān)節(jié)囊的彈性模量是非線性、非均質(zhì)性的；儲能模量與復(fù)數(shù)模量關(guān)系密切；關(guān)節(jié)囊所受到的力與膠原纖維所受力一致；垂直受力情況下應(yīng)力松弛率呈線性分布，而與膠原纖維平行方向的應(yīng)力松弛則表現(xiàn)為非線性。

關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除術(shù)在臨床上應(yīng)用廣泛，術(shù)式可分為單側(cè)切除、雙側(cè)切除及部分切除等。姜峰^[19]分析一側(cè)關(guān)節(jié)突切除對腰椎穩(wěn)定性的影響后得出結(jié)論：手術(shù)切除范圍在一定程度上能夠改變腰椎的力學(xué)穩(wěn)定性。當(dāng)切除范圍小于1/2時，生物力學(xué)穩(wěn)定性無顯著改變；大于1/2時，腰椎的局部力學(xué)穩(wěn)定性將受到破壞，較前者相比腰椎扭轉(zhuǎn)及側(cè)屈活動度顯著增加，生物力學(xué)穩(wěn)定性顯著降低。Schulte等^[20]研究椎板切除術(shù)后腰椎活動度的變化，指出L_3,4雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除術(shù)后屈曲、軸位扭轉(zhuǎn)的活動度顯著增加，伸展和側(cè)屈的活動度有增加趨勢。綜上所述，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除術(shù)后脊柱活動度增加，穩(wěn)定性下降，損傷風(fēng)險增加。

（二）椎間融合術(shù)、人工椎間盤置換術(shù)后關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的生物力學(xué)

椎間融合術(shù)作為一種成熟的手術(shù)方式已被廣泛應(yīng)用于多種脊柱疾病。人工椎間盤置換術(shù)則是近十幾年來治療椎間盤退變疾病的新方法。它在切除病變椎間盤、解除壓迫的同時，還可以恢復(fù)脊柱的高度和活動能力。保留運動節(jié)段，使術(shù)后相鄰節(jié)段繼發(fā)性退變減少，理論上可避免椎間融合術(shù)帶來的相鄰節(jié)段退變。

目前針對兩種術(shù)式的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)生物力學(xué)研究較多。吳強^[21]分析了兩種手術(shù)方式對頸椎鄰近下位關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的影響。結(jié)果表明椎間盤摘除術(shù)后鄰近下位關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)的壓力降低；而椎間盤融合后，相鄰下位關(guān)節(jié)內(nèi)壓力增大。這兩種情況都可能是誘發(fā)關(guān)節(jié)退變或退變加速的原因。而人工椎間盤置換術(shù)后相鄰下位關(guān)節(jié)內(nèi)的壓力接近正常，符合頸椎正常的生物力學(xué)要求。房佐忠^[22]報告了兩種術(shù)式對頸椎相鄰上位關(guān)節(jié)內(nèi)壓力的影響：椎間盤摘除后C_{4, 5}和相鄰上位節(jié)段關(guān)節(jié)內(nèi)的壓力在較小載荷時下降，但當(dāng)載荷增加到100N時關(guān)節(jié)內(nèi)壓力大于對照組。研究結(jié)果表明頸椎間盤摘除術(shù)后相應(yīng)椎體應(yīng)力分布產(chǎn)生了變化；而C₄~C₆雙節(jié)段椎間融合內(nèi)固定術(shù)后相鄰上位關(guān)節(jié)內(nèi)壓力明顯升高。上述兩種情況可能是導(dǎo)致其發(fā)生退變或退變加快的原因之一。雙節(jié)段人工頸椎間盤置換后置換節(jié)段和相鄰上位節(jié)段關(guān)節(jié)內(nèi)壓力與正常組接近，提示雙節(jié)段人工頸椎間盤置換術(shù)與頸椎正常生物力學(xué)要求相符。袁一等^[23]的腰椎人工椎間盤置換術(shù)后的生物力學(xué)研究也得到了相似的結(jié)果。

Ivicsics等^[24]分析了豬腰椎髓核摘除術(shù)對關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)生物力學(xué)的影響。研究表明術(shù)后關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)承受的軸向應(yīng)力由未摘除前的40.7％增加到82.0%；髓核摘除后引起的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)壓力變大可增加關(guān)節(jié)軟骨磨損，可能與關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的退變有關(guān)。隨后Ivicsics等^[25]又對9具尸體標(biāo)本進(jìn)行了生物力學(xué)研究，結(jié)果表明髓核切除術(shù)后關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)載荷顯著增加，與之前的研究結(jié)果一致。

Ma等^[26]對L_2,3椎間融合術(shù)后上、下相鄰節(jié)段的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)應(yīng)力變化進(jìn)行了研究。研究結(jié)果表明：與正常對照相比，L₁下關(guān)節(jié)突在前屈、后伸、側(cè)屈工況下應(yīng)力增大；L₂上關(guān)節(jié)突在側(cè)屈工況下應(yīng)力增大。下位鄰近節(jié)段關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)應(yīng)力分布變化表現(xiàn)為：L₃下關(guān)節(jié)突在旋轉(zhuǎn)、側(cè)屈工況下應(yīng)力顯著減??；L₄上關(guān)節(jié)突在各工況下應(yīng)力與正常狀態(tài)無異。在椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)后，通過減小腰椎前屈、后伸及側(cè)屈的活動范圍，可緩解上位鄰近節(jié)段關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的應(yīng)力代償性增大，從而減緩鄰近節(jié)段退行性病變的發(fā)生或加劇。

Nandyala等^[27]比較了前路頸椎間盤切除融合術(shù)（anterior cervical discectomy and fusion，ACDF）、頸椎人工椎間盤置換術(shù)兩種術(shù)式翻修手術(shù)的效果。研究指出：與ACDF翻修手術(shù)相比，人工椎間盤置換翻修手術(shù)患者的住院時間顯著延長，治療費用和圍手術(shù)期感染率均顯著增高，但兩組患者死亡率沒有統(tǒng)計學(xué)差異。

綜上所述，我們認(rèn)為人工椎間盤置換術(shù)的近期手術(shù)效果較好，可恢復(fù)病變節(jié)段的穩(wěn)定性和活動功能。但與椎間融合術(shù)相比，遠(yuǎn)期翻修手術(shù)的風(fēng)險顯著加大，因此醫(yī)生應(yīng)全面考慮患者情況進(jìn)行個體化治療。正如膝、髖等大關(guān)節(jié)病變的手術(shù)方式從關(guān)節(jié)融合發(fā)展到關(guān)節(jié)置換一樣，脊柱手術(shù)術(shù)式也正經(jīng)歷著從成熟的融合術(shù)式到更為復(fù)雜的非融合固定的發(fā)展階段。隨著手術(shù)技術(shù)及植入物的不斷翻新，人工椎間盤置換術(shù)將會更加成熟；而更加注重脊柱后方重建的諸如類似關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)重建的技術(shù)也會逐步發(fā)展起來。

（三）脊柱后路非融合技術(shù)對關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的生物力學(xué)影響

脊柱后路非融合技術(shù)是治療椎間盤突出癥及椎管狹窄引起的疼痛的新方法。與椎間融合術(shù)及人工椎間盤置換術(shù)相比，脊柱后路非融合技術(shù)創(chuàng)傷小，可保留脊柱的活動度。目前主要應(yīng)用于臨床的后路動態(tài)穩(wěn)定裝置主要分為兩類：一類是以Coflex系統(tǒng)、Wallis系統(tǒng)、DIAM系統(tǒng)、X-STOP系統(tǒng)等為代表的椎體間穩(wěn)定裝置；另一類是以Dynesys系統(tǒng)為代表的基于椎弓根螺釘?shù)膹椥怨潭ㄑb置。

Ha等^[28]回顧性分析了應(yīng)用DIAM系統(tǒng)治療的腰椎管狹窄患者的術(shù)后恢復(fù)情況及影像學(xué)指標(biāo)，他們認(rèn)為DIAM系統(tǒng)能在不改變鄰近節(jié)段活動度的同時限制病變節(jié)段活動，并改建關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的排列，恢復(fù)其生物力學(xué)性能。而Schilling等^[29]的力學(xué)研究結(jié)果則顯示：相比Coflex系統(tǒng)、Wallis系統(tǒng)，DIAM系統(tǒng)的壓力剛度更低，對手術(shù)節(jié)段幾乎沒有穩(wěn)定作用。上述兩項研究的結(jié)果相悖，我們認(rèn)為主要原因是兩項研究的觀察指標(biāo)不同。前者主要依據(jù)主觀指標(biāo)，如應(yīng)用視覺模擬評分及功能障礙指數(shù)評價術(shù)后恢復(fù)情況；而后者更多的是關(guān)注力學(xué)指標(biāo)及植入物材料屬性來評價植入物對脊柱功能單元穩(wěn)定性的作用。因此，應(yīng)進(jìn)行更多的臨床數(shù)據(jù)分析和力學(xué)試驗來評估DIAM系統(tǒng)的療效。

Tsai等^[30]對尸體標(biāo)本L_4,5節(jié)段進(jìn)行力學(xué)檢測，用以探究Coflex系統(tǒng)對脊柱穩(wěn)定性的作用。結(jié)果表明部分失穩(wěn)組（去除棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊以及兩側(cè)50%的下關(guān)節(jié)突）、Coflex系統(tǒng)固定組、全椎板切除組與完整組相比，節(jié)段間活動度并無明顯變化。我們認(rèn)為，部分失穩(wěn)組活動度與完整組無差異，說明Coflex系統(tǒng)能夠在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及韌帶切除的情況下對脊柱起到良好的生物力學(xué)重建作用。

曾騰輝等^[31]對腰椎進(jìn)行Wallis系統(tǒng)置入前后的力學(xué)研究，結(jié)果證實Wallis系統(tǒng)能夠減少腰椎前屈和后伸的活動度，增強脊柱穩(wěn)定性，且關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)平均壓力在前屈和后伸時明顯降低。

Korovessis等^[32]通過臨床對照試驗證實了Wallis系統(tǒng)可延緩腰椎融合術(shù)后鄰近節(jié)段退變的自然發(fā)生，也延緩了接受鄰近節(jié)段融合術(shù)的時間。

Wiseman等^[33]在分析了X-STOP系統(tǒng)對腰椎伸展時關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)載荷的影響后認(rèn)為：腰椎伸展時該系統(tǒng)能顯著減少關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的載荷，椎間盤甚至能夠達(dá)到零載荷。Schulte等^[20]分析了椎板切除術(shù)后Wallis系統(tǒng)和Dynesys系統(tǒng)對腰椎生物力學(xué)穩(wěn)定性的作用。結(jié)果表明兩種植入物都能有效限制脊柱的屈伸運動；由于Wallis系統(tǒng)用綁帶加固了上、下棘突，與X-STOP系統(tǒng)相比對脊柱前屈的限制作用更加顯著。

（四）關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)融合術(shù)的生物力學(xué)研究進(jìn)展

早期關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)融合為單純植骨融合，由于即刻穩(wěn)定性較差現(xiàn)已較少應(yīng)用。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)固定時螺釘需穿過關(guān)節(jié)內(nèi)，術(shù)后可限制固定節(jié)段腰椎的活動、增加剛度，但術(shù)后并發(fā)癥較多。而通過關(guān)節(jié)融合器的應(yīng)用不僅可提高融合率、增加抵抗剪切力，術(shù)后并發(fā)癥也較關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)螺釘更少。

劉觀燚等^[34]對20具胸椎標(biāo)本進(jìn)行了解剖學(xué)研究并于直視下置入關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)椎弓跟螺釘，研究結(jié)果證實胸椎后路經(jīng)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)椎弓跟螺釘具有解剖學(xué)可行性，可作為胸椎椎弓根螺釘固定的一種補充內(nèi)固定方法，但置釘?shù)臏?zhǔn)確性要求較高。羅宇等^[35]觀察了經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)結(jié)合單側(cè)棒釘系統(tǒng)及對側(cè)關(guān)節(jié)突螺釘治療腰椎退變性疾病的療效后認(rèn)為，該手術(shù)方法能夠有效固定融合并預(yù)防鄰近節(jié)段退變。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)位于脊柱前后徑的中間位置，與椎間融合術(shù)比較關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)融合能夠更好地平衡脊柱的前后受力。曾忠友等^[36]回顧性分析了單側(cè)椎弓根螺釘聯(lián)合對側(cè)經(jīng)皮椎板關(guān)節(jié)突螺釘固定治療下腰椎病變的病例資料，認(rèn)為該手術(shù)方式操作簡單、創(chuàng)傷小、穩(wěn)定性好、融合率高、并發(fā)癥少，是治療下腰椎病變較好的手術(shù)方式。崔志明等^[37]研發(fā)的腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)融合器能夠增加關(guān)節(jié)面接觸面積，置入精度高，可減少神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。

由于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)融合適應(yīng)證較窄，置入螺釘容易松動等原因，臨床上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)螺釘較椎弓根釘?shù)膽?yīng)用更少。但與椎弓根螺釘相比，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)螺釘更符合脊柱的生物力學(xué)原理，特別是雙關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)融合能夠顯著限制脊柱旋轉(zhuǎn)。另外，融合器的出現(xiàn)使手術(shù)操作更加精確，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)融合將成為更為可靠、安全和科學(xué)的脊柱融合方式。

（五）腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)不對稱與腰椎間盤突出癥相關(guān)性的生物力學(xué)研究

關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)不對稱是引起腰椎不穩(wěn)、腰痛及腰椎間盤突出的重要因素。通常認(rèn)為，腰椎同一節(jié)段關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角度相差大于5°時即存在腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)不對稱。

Schmidt等^[38]的有限元分析及力學(xué)研究表明，當(dāng)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)不對稱時軸向旋轉(zhuǎn)方向總是朝向關(guān)節(jié)角度接近冠狀位的一側(cè)，這會增加椎間盤損傷，誘發(fā)椎間盤突出癥。李建功^[39]探討了腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)不對稱與腰椎間盤突出發(fā)病的相關(guān)性。他們認(rèn)為由于腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的不對稱，椎體后柱的生物力學(xué)性質(zhì)發(fā)生了改變，使脊柱異?；顒釉黾?；而雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和椎間盤的載荷不均勻則增加了椎間盤損傷的風(fēng)險，是腰椎間盤突出癥發(fā)病的危險因素之一。賴必華等^[40]認(rèn)為腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)不對稱可能是腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素之一。

參考文獻(xiàn)（略）

（收稿日期：2015-01-19）

（本文編輯：馬寶意）