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本文所論及之新技術(shù)為標(biāo)準(zhǔn)開放椎弓根釘固定技術(shù)之替代選擇。需要注意的是，脊柱學(xué)界和文獻(xiàn)中，經(jīng)皮和微創(chuàng)?；ハ嗤ㄓ枚鸹煜?。如是，Verma等建議：以“經(jīng)皮”作為術(shù)語，避免使用“微創(chuàng)”。

椎弓根釘固定

• 1959年，Watkins首先引入了腰椎椎旁入路。

• 1973年，Wiltse描述了椎旁經(jīng)肌肉入路，最初用于滑脫患者融合，后用于極外側(cè)椎間盤突出之摘除，椎弓根釘固定，以及椎管減壓。

• 鑒于開放椎弓根釘固定之軟組織潛在損傷，學(xué)界研發(fā)出內(nèi)鏡下經(jīng)皮椎弓根釘固定。通常采用導(dǎo)針引導(dǎo)下的中空椎弓根釘固定，固定棒依次植入釘尾并以螺帽固定。若是多節(jié)段融合，此技術(shù)操作更為困難。術(shù)前認(rèn)真以MRI和CT預(yù)判椎弓根大小和走向就至關(guān)重要。雖然不乏此技術(shù)用于腰椎滑脫，椎間盤突出和腰椎管狹窄而獲得良好療效之報道，但該技術(shù)矯形能力劣于開放固定。置釘不當(dāng)亦為擔(dān)憂之一。

皮質(zhì)螺釘固定技術(shù)

2009年，Santoni提出皮質(zhì)螺釘固定技術(shù)，置釘點更偏內(nèi)，由尾端向頭端、由內(nèi)向外之置釘軌跡（圖1、2）。該技術(shù)螺釘牢固固定于皮質(zhì)內(nèi)，置于峽部，需要頭端鎖定的棒加以連接。皮質(zhì)螺釘長度短（平均29mm），直徑細(xì)（平均4.66mm），但抗拔出力優(yōu)于椎弓根釘。然而，20%的皮質(zhì)骨螺釘椎弓根內(nèi)壁攻破，引發(fā)神經(jīng)損傷之擔(dān)憂。  

圖2 皮質(zhì)骨螺釘和椎弓根螺釘軌跡之側(cè)位（A）、軸位（B）和正位（C）。與標(biāo)準(zhǔn)椎弓根螺釘軌跡（點狀線）相比，皮質(zhì)骨螺釘軌跡（虛線）進(jìn)釘點偏內(nèi)，在矢狀面從尾端向頭端，在軸位上從內(nèi)向外。

此技術(shù)在骨質(zhì)疏松骨中提高抗拔出強度，軟組織分離少，但置釘點偏內(nèi)和神經(jīng)損傷風(fēng)險限制了其臨床應(yīng)用。目前，學(xué)界對此尚無充分研究與定論。

經(jīng)關(guān)節(jié)突螺釘技術(shù)

1948年，King首先描述了腰椎單側(cè)經(jīng)關(guān)節(jié)突螺釘固定技術(shù)，1959年Boucher等對其改進(jìn)，使用更長的螺釘，以實現(xiàn)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的固定和融合（圖3）?？傮w而言，經(jīng)關(guān)節(jié)突螺釘朝向為“向下和向外”（尾端和外側(cè)）。Su等研究了L3-S1水平經(jīng)關(guān)節(jié)突螺釘固定（圖4）；基于關(guān)節(jié)突朝向，L2-3不適于經(jīng)關(guān)節(jié)突螺釘固定，L3-4尾側(cè)成角為26度，L4-5為29度，L5-S1為31度。

圖3 腰4-5經(jīng)關(guān)節(jié)突螺釘固定示意圖。進(jìn)釘點位于椎體下終板線與椎弓根內(nèi)側(cè)垂線交界。

鑒于椎弓根釘系統(tǒng)可把持更多的骨，經(jīng)關(guān)節(jié)突螺釘固定在生物力學(xué)方面略遜一籌。但后路經(jīng)皮經(jīng)關(guān)節(jié)突固定，若選擇合適，可有效縮短手術(shù)時間，降低致病率。與前路固定聯(lián)合應(yīng)用，在獲得同樣強度的情況下，可縮短手術(shù)時間。

經(jīng)椎板螺釘固定技術(shù)

Jacobs等于1989年首先提出經(jīng)椎板螺釘固定技術(shù)，從上位椎體棘突雙側(cè)置入，經(jīng)對側(cè)椎板和關(guān)節(jié)突，止于下位椎板之橫突（圖5）?？捎糜诠?jié)段功能不全，合并致痛性退變改變的腰椎管狹窄，腰椎間盤突出并退變，椎間盤切除后之翻修節(jié)段。

通常用于加強前路固定，生物力學(xué)研究表明聯(lián)合前路融合器之療效滿意?？傮w而言，腰椎經(jīng)椎板螺釘固定用于短節(jié)段融合安全有效，亦可作為前路融合之輔助。

前后聯(lián)合固定

對前路融合的患者，后路輔助固定，經(jīng)關(guān)節(jié)突和經(jīng)椎板固定技術(shù)均有報道，療效相近，優(yōu)點在于節(jié)省手術(shù)時間。無論何種技術(shù)，學(xué)習(xí)曲線不容忽視。

鑒于手術(shù)時間縮短，創(chuàng)傷小，經(jīng)關(guān)節(jié)突和經(jīng)椎板螺釘固定技術(shù)，似乎皆為椎弓根釘固定安全有效之替代技術(shù)。兩種技術(shù)平等而無有高下，在強度，活動度和鄰近節(jié)段退變方面，絕大多數(shù)研究報道基本相同。

5結(jié)論  

腰椎椎弓根螺釘固定為后路固定最常用之技術(shù)，對于骨不愈合風(fēng)險低或前柱固定后需后路輔助的患者，新興固定技術(shù)不無裨益。盡管經(jīng)關(guān)節(jié)突和經(jīng)椎板固定技術(shù)單獨應(yīng)用，生物力學(xué)次于椎弓根釘技術(shù)，這些技術(shù)可作為后路輔助固定。而皮質(zhì)骨螺釘固定在生物力學(xué)方面與椎弓根螺釘不相上下，融合率高，并發(fā)癥少。

經(jīng)皮而言，經(jīng)關(guān)節(jié)突固定和經(jīng)椎板固定為椎弓根螺釘之有效替代，減少軟組織分離。若作為前路或側(cè)方融合器之輔助時，這些技術(shù)的生物力學(xué)等同于椎弓根螺釘技術(shù)。

腰椎后路固定之新興技術(shù)，安全性和臨床有效性，開放還是閉合應(yīng)用，尚需高質(zhì)量臨床研究加以界定，尤其是著重于比較其臨床療效和成本效益。        無論何種技術(shù)，出發(fā)點皆為饒益患者；另一方面，西醫(yī)學(xué)界之腰椎融合術(shù)，具有不一而同的鄰近節(jié)段退變率及不良事件率，以及金屬植入物對人體安全性之虞（點擊均可查看）。脊柱甘露語林，跬步而行，以點滴之文字，饒益學(xué)界同仁和大眾。