一、病案簡介：
江某某，女，46歲。好肥甘油膩，勞心不已，素肥胖肉贅，沒看過醫(yī)，未體檢過。有糖尿病家族史。
一診：2005年8月6日
口干引飲伴神疲乏力、體重減輕7.5公斤2個月。兩次查空腹血糖分別是12.7和13.6，尿糖+和++，考慮為2型糖尿病，拒服西藥，來看中醫(yī)門診。
刻診：口干，日飲水達(dá)3000ml以上；胃口好，食量大，未節(jié)食；小便量增，尤其夜尿1-2次；臉色失澤，目稍干，視稍糊，心稍悸煩，睡眠不實(shí)，乏力氣短，腰酸腿軟；空腹血糖12.9，尿糖++，甲功五項(xiàng)正常，血脂三項(xiàng)正常，無脂肪肝，血壓126/80；舌暗紅、苔薄黃欠潤，脈弦細(xì)數(shù)。
西醫(yī)診斷：1、2型糖尿病；2、輕度脂肪肝
中醫(yī)診斷：陽明氣熱兼津液不足、太陰氣虛、少陰陰虧。白虎加人參湯合生脈散加減：生石膏80（先煎）肥知母20山藥30生曬參20（另燉兌服）炙甘草10麥冬20五味子10：7劑，水煎服。同時要求堅(jiān)持每天適量運(yùn)動和“二高二低一精”（高纖維素和維生素、低糖和低脂肪、吃精優(yōu)質(zhì)蛋白）膳食。
二診：2005年8月13日
口干顯減，日飲水量減少到2500ml，饑餓感、乏力、氣短和心悸減輕，余癥依然，空腹血糖8.3，尿糖-，舌苔黃，但舌上有潤津，脈弦細(xì)稍數(shù)。仍著力于中焦陽明胃和太陰脾，上方加生黃芪30天花粉30：7劑，水煎服。
三診：2005年8月20日
口干偶有，乏力、氣短和心悸明顯改善，饑餓感消失，睡眠踏實(shí)，體重增1公斤，空腹血糖7.6，尿糖-；小便夜間仍有1次，且視糊、腰酸腿軟未見減輕。清陽明熱、滋陽明津、益太陰氣、補(bǔ)少陰陰，白虎湯加人參湯、玉液湯、六味地黃湯加減：生石膏60（先煎）肥知母20山藥30生曬參15（另燉兌服）生地45山萸肉15生黃芪30天花粉30葛根30五味子10雞內(nèi)金顆粒2袋（沖服）枸杞15石斛15杜仲15蕃石榴葉30（新鮮曬干后量）：14劑，水煎服。
四診：2005年9月24日
藥后諸癥續(xù)善，大便稍稀，日二三行，夜尿消失，但便后覺舒。遂自行購藥再服20劑后，空腹血糖6.5，尿糖-，體重再長回1公斤，舌淡紅苔薄潤，脈弦細(xì)。上方再加丹皮5澤瀉5茯苓10玄參15蒼術(shù)10丹參10蓮子肉10黃精10制首烏10龜甲片10鹿角膠5；減生石膏30知母10：10劑，做成藥丸，日3次，每次4克，早餐后與半量補(bǔ)中益氣丸、中晚餐后與杞菊地黃丸半量并服，服3個月。
2015年初告：回內(nèi)陸后，堅(jiān)持適量運(yùn)動和“二高二低一精”膳食，三診湯劑和四診藥丸交替使用，直到2010年3月才開始兼服降糖西藥，13年來血糖控制良好，尚無并發(fā)癥發(fā)生。
【病案分析】
1、糖尿病初期病機(jī)為陽明胃熱和太陰、少陰氣陰虛兩虛《黃帝內(nèi)經(jīng)》從肥貴人、脾癉、消癉（消渴）三個層面論述糖尿病。
首先是其病因是膏梁厚味、數(shù)食甘美的代謝性綜合癥階段，即《素問·奇病論》：“此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也。肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！迸c《素問·通評虛實(shí)論》：“消癉……肥貴人則高粱之疾也”和《素問·腹中論》：“夫熱中、消中者，皆富貴人也”含意相同。因此，不獨(dú)本案，大凡糖尿病人都要求其每天都有適量運(yùn)動，實(shí)施“二高二低一精”膳食，從源頭上遏止和逆轉(zhuǎn)糖尿病的發(fā)生與發(fā)展。其重要性在本案不亞于辨證論治。
其次，是太陰脾虛的脾癉，相當(dāng)于糖尿病血糖損害或早期階段。如《素問·奇病論》：“帝曰：有病口甘者，病名為何？何以得之？岐伯曰：此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘”。而脾癉的治療，在于祛除有余之濕濁，所謂“治之以蘭，除陳氣也”。臨床上治療，空腹血糖界于6.0-7.0之間的血糖損害階段的尤其是壯年糖尿病“后備軍”的人來說，化痰濁、化瘀血、通腑實(shí)等是其主要治療手段。
最后者是消渴階段，《內(nèi)經(jīng)》命之為“消癉”。這方面的論述則更為豐富。如《素問·脈要精微論》：“胃脈……癉成為消中”和《靈樞·師傳》：“夫中熱、消癉則便寒……胃中熱則消谷，令人懸心善饑”談的是消癉的病機(jī)是陽明胃熱。說明糖尿病之初，只要口渴特征明顯，其病機(jī)重點(diǎn)在陽明胃熱有余。而針對這種消渴，《景岳全書，三消干渴》“果為實(shí)火致耗津液者，但去其火則津液自生，而消渴自止”。用什么方？針對口渴這一主癥，非白虎加人參湯莫屬。
那為什么不用白虎湯為其主方？一是因?yàn)榘谆C的“四大一黃（大渴，大熱，大汗，脈洪大，苔黃燥）”是后人理論設(shè)計出來的，張仲景并無此說?！秱摗泛汀督饏T要略》有的是“大渴，舌上干燥而煩，欲飲水?dāng)?shù)升”、“大煩渴不解”、“口燥渴”、“渴欲飲水，口干舌燥”、“身熱而渴”的白虎加人參湯證。這就是始終用白虎加人參湯作為基礎(chǔ)要方的原因所在。二是因?yàn)槲笩醾?、陰傷則氣弱，形成的氣陰兩傷病機(jī)?！端貑?，陰陽應(yīng)象大論》說“壯火之氣衰，少火之氣壯”和“壯火食氣，少火生氣”，說明胃熱過大必耗津液，津傷太過必耗其氣，形成氣陰兩虛。因此，只有用加人參的白虎湯才有益氣生津的功效。而且因其養(yǎng)陰之力不足，因此，在重用石膏、知母、人參的基礎(chǔ)上，加生脈散和黃芪以加倍補(bǔ)太陰脾肺氣陰之力，而且在一、二診取得初步療效后，三診再加減合用了六味地黃丸和石斛、枸杞，以倍滋補(bǔ)少陰心腎陰氣之力。
臨床上，單純的氣虛或陰虛糖尿病均較為少見，多見的是氣陰兩虛。傳統(tǒng)典型糖尿病的病理發(fā)展規(guī)律是：從氣熱到陰虛、到氣陰兩虛，再到陰陽兩虛，最后到陽虛，當(dāng)代雖然少見，甚至直接表現(xiàn)為陽虛，但并不說燥熱陰虛尤其是燥熱氣陰兩虛的糖尿病就沒有了。本案乏力氣短、臉色失澤是太陰氣虛，目稍干視稍糊是少陰腎水虧乏，而心中悸煩、腰酸腿軟則是少陰心腎陰氣不足，對于一個年過不惑的病人來說，“年四十而陰氣自半”，陽氣更已自半矣。
《靈樞·五變》說“五臟皆柔弱者，善病消癉”，糖尿病是一種慢性消耗性疾病，在歷經(jīng)漫長的肥人和脾癉之后，只要出現(xiàn)了消渴，就意味著五臟精氣已虛，單獨(dú)的胃熱只是其顯露出來的冰山一角，陰陽氣血的虛衰才是其所以成消渴的本質(zhì)病機(jī)。因此，“糖高必補(bǔ)”當(dāng)是治療糖尿病的基本大法。但就本案而言，是陰虛為先，氣虛在后，陽虛尚未顯現(xiàn)?！鹅`柩·本神》說：“五臟主藏精者也，不可傷，傷則失守而陰虛，陰虛則無氣，無氣則死”，是許多陰虛內(nèi)熱之人勞心而使血糖升高的現(xiàn)實(shí)寫照。因此，補(bǔ)陰益氣，是本案與清氣同等重要的治法。
2、 白虎加人參湯用于糖尿病中應(yīng)用要點(diǎn)
（1）胃熱為主、氣陰兩虛為次、體質(zhì)尚強(qiáng)、任其清氣者。其中，以糖尿病早期“三多一少”尤其是口渴明顯為特征，體質(zhì)尚強(qiáng)，且無明顯夾痰濕（如苔膩、便溏）、夾瘀血（如病久、舌紫）。另外，即使糖尿病中期，只要血糖控制不良而口渴明顯，辨證屬胃熱氣陰傷，而能任白虎之清氣者，本方也可用作補(bǔ)益為主的權(quán)宜方，待渴止糖降后，再易補(bǔ)益氣陰方?！澳苋伟谆⑶鍤狻保蓞⒖祭顤|垣用其治內(nèi)傷消渴“能食而渴者，白虎加人參湯；不能食而渴者，錢氏主白術(shù)散加葛根治之”的經(jīng)驗(yàn)，用“能食”作為脾胃強(qiáng)弱、能否任用白虎湯一個代表癥狀。本案素肥能食，所以可以大膽用之。
（2）用好石膏與知母、人參、粳米與甘草：雖實(shí)驗(yàn)室里石膏無明確降糖作用，但它能使知母實(shí)驗(yàn)室微弱的降糖作用倍增。筆者發(fā)現(xiàn)，借其大寒之性，石膏改善口渴癥狀比降糖效果要快、更安全。因此，以石膏為主藥的白虎湯是一首恰針對陽明胃中實(shí)熱的改善口渴癥狀繼而降低血糖的良方。就石膏而言，其質(zhì)量重，又不溶于水，不重用則效遜，這大概是《本經(jīng)》謂之“微寒”之意。因此，不用則已，用則起手60克不為過，80-100克也不為過。考大青龍湯、越婢湯和麻杏甘石湯都用石膏，但用量有雞子大、二兩、四兩、半斤、一斤等不等。量變一定會引起質(zhì)變，中藥用量也是如此。因此，臨床對于那些方中的要藥、作用強(qiáng)的藥、作用特殊的藥，或方中的主藥，一定要有“量”的概念。不過，大劑量使用石膏治療糖尿病時，注意三點(diǎn)：一是不長期重用，一般重用2-4周后再轉(zhuǎn)常規(guī)劑量（30克），或代之以天花粉、葛根等其他植物類清氣藥。二是重用知母，所謂“石膏無知母不寒”，既反映在配伍也反映在劑量上，設(shè)想石膏一藥獨(dú)大，而知母只在10克之內(nèi)，必枉廢了石膏之清氣，反傷陽氣。參考原方用量石膏一斤和知母六兩，初以3：1后以2：1比例較為妥當(dāng)。三是配伍其他清氣又有降糖作用的天花粉、葛根、蘆根，三藥《本經(jīng)》均言其“主消渴”，使用時筆者都重用到30克。其中天花粉本身就有清氣熱和降血糖作用；而葛根升發(fā)太陰清氣，可抵消石膏大寒抑陽的副作用；蘆根則對夾濕者更宜。加用此類藥，一是相須石膏作用，二是可讓石膏取效后減量，或作為去石膏后的替代藥，以免石膏獨(dú)用重用和久用。
人參益氣生津，補(bǔ)氣降糖，它是標(biāo)本兼治、以治本為主；既改善口渴、降低血糖，又補(bǔ)津液、壯元?dú)?，所以人參幾乎適用于大多數(shù)2型糖尿病的全過程。但在具體應(yīng)用時，要慎用紅參，酌用黨參，防止甘溫益火，氣未補(bǔ)及而火先冒，這在口渴未止和血糖未降之前，較易發(fā)生這類操之過急的事情。一般用甘涼花旗參或甘平生曬參，也可加倍用太子參。不過，治療糖尿病時尤其要注重人參用量的把握。稽仲景人參用量可分三個量級，最小劑量是一兩或二兩，兼補(bǔ)脾氣，如樸姜夏甘參湯、竹葉湯、柴胡桂枝湯等；中等劑量是三兩，力專補(bǔ)益脾氣，如桂枝人參湯，理中湯，生姜瀉心湯，半夏瀉心湯、小柴胡湯，桂枝人參湯；大半夏湯，姜芩連參湯等；而最大用量是四兩，其方有二，一是小柴胡去半夏加人參栝蔞根方，治本有“咽干”的小柴胡湯證更加“若渴”，去半夏，加人參前成四兩半，栝蔞根四兩”，不僅益氣而且生津養(yǎng)液。二是木防已湯，治“喘滿，心下痞堅(jiān)”的支飲重證，故并用防已、桂枝、石膏化飲泄熱；治“面色黧黑，其脈沉緊”的太陰與少陰元?dú)獠⑻?，故重用人參?span>本案正是取人參益氣津治渴之功，所以全程重用在15克以上。考慮到現(xiàn)在的“人參”多屬人工栽種，效不及古，用起來沒有15-20克，難取其效。所以本案一二診都用到20克。
粳米和甘草用治糖尿病時容易忽略，其實(shí)方中為必不可或缺之藥，二者均有調(diào)和、護(hù)胃、抑制過寒的作用，不必因甘草之甜而投鼠忌器，粳米缺藥而或缺之，尤其是粳米甘而益氣，可增石膏清熱之力，復(fù)可混懸石膏之粉狀。臨床上，可用30克山藥以代之（原方粳米1升==180克），既保留其補(bǔ)氣之功，又本身有降糖之用。
（3）掌握只加不減：口苦、苔黃膩者，是夾有濕熱陰虛，加黃連、石斛、麥冬、天花粉；取東垣清暑益氣湯之意。氣短、乏力、胸悶明顯，是太陰中氣下陷，加生黃芪、山萸肉，取張錫純的升陷湯之意。汗多，氣短，脈弱，是氣陰兩虛明顯，加麥冬、五味子、烏梅，取生脈散之意。便溏、舌質(zhì)淡者，是太陰陽氣不足，加干姜，白術(shù)，取理中丸（湯）之意。腰膝酸軟，目花耳鳴者，是胃火旺腎水竭，加生地、山茱萸、石斛，取六味地黃丸之意。心煩，失眠，口苦苔黃膩，是少陰火旺水虧，心腎不效，加黃連，阿膠，取黃連阿膠湯之意?？诳噬跽?，乃肺胃燥盛，加天花粉和葛根，取玉壺丸（《仁齋直指方》）和玉泉丸（《沈氏尊生書》之意。
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