孫振芳系黑龍江省中醫(yī)研究院消化科主任醫(yī)師，業(yè)醫(yī)已逾40載，擅長治療脾胃病。筆者整理孫師辨治胃病思路及用藥經(jīng)驗(yàn)點(diǎn)滴，以供同仁參考，敬請斧正。黑龍江省中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)腎病科呂波
關(guān)鍵詞：胃病中醫(yī)辨證
胃病之痛、脹、酸是臨床常見癥狀，按痛、脹、酸來辨證施治，是診治胃病的基礎(chǔ)。孫師依此來對病人進(jìn)行問診，辨證選方用藥，脈絡(luò)清晰，簡單靈活，易于應(yīng)用。在臨床上現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的胃食管反流病、慢性胃炎、消化道潰瘍、胃腸痙攣、胃腸植物神經(jīng)功能紊亂等可參考應(yīng)用。
1.辨痛--胃痛首辨寒熱。
寒痛常用方寒痛方：桂枝、白芍、烏藥、元胡、川楝子、枳殼、姜黃、佛手、山藥、砂仁、甘草。本方適用于胃腸痙攣之胃痛，沒有脹感等，常常是由胃寒而至，胃痛陣發(fā)，常飲食寒涼誘發(fā)，自覺胃腸不耐寒涼。重者痛引臍周，可于方中可加制附子散寒邪，實(shí)際上制附子不論實(shí)寒、虛寒均可應(yīng)用，而且效果較一般溫通藥為佳。如有腹瀉便稀常加肉豆蔻。也有因脾胃虛寒胃痛，患者常述每于夜間（或凌晨）覺胃中空虛，隱痛不適，喜溫喜按，有攣縮感，可用黃芪建中湯治療。
熱痛之熱痛方由焦梔子、川芎、桂枝、白芍、黃連、干姜、姜黃、砂仁、甘草組成。本方適用于胃脘痛，有灼熱感，畏食辛辣刺激食物，胃腸黏膜病理見潰瘍、邊緣色紅、充血、糜爛等均可按熱來辨證。胃酸分泌多，加烏賊骨，煅瓦楞子制酸止痛。若見有黏膜潰瘍不易愈合，黏膜水腫、出血，可加白芨、三七粉等既收斂止血、消腫生肌，又化瘀止痛。若胃院灼痛隱隱，口干咽燥，五心煩熱，大便干結(jié)，舌光紅少津，或有裂紋，無苔，或見剝苔，脈細(xì)略數(shù)。為陰虛胃熱，常選玉女煎加蘆根、石斛、山藥、甘草治之，取石膏配養(yǎng)胃陰藥，甘寒清胃，又無苦燥之嫌。
對于寒熱胃痛的辨證，除有以上癥狀外，脈象以弦滑數(shù)為熱，以沉緊細(xì)為寒，可作為參考。
2.辨脹--胃脹當(dāng)分寒脹、熱脹，次則肝氣脹與胃氣脹。
寒脹常喜用厚樸溫中湯，原方出自李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》，由厚樸、陳皮、干姜、草豆蔻、木香、甘草組成。厚樸下氣寬中效佳，為消除脹滿之要藥。有嘔吐則加大草豆蔻藥量，有便稀則改草豆蔻為肉豆蔻澀腸止瀉；兼有濕邪，寒濕阻滯，加蒼術(shù)取平胃散之意，行氣燥濕。對于寒濕內(nèi)盛，舌苔白膩，兼有寒癥表現(xiàn)的，孫師常引啟蒙藥書，《藥性賦》“附子療虛寒反胃壯元陽之方”，作為指導(dǎo)，遂每每加制附子以助溫陽散寒，化濕破氣?？伤偈蘸窕?。
熱脹常用《蘭室秘藏》中滿分消丸。原方由厚樸、枳實(shí)、黃連、黃芩、半夏、陳皮、知母、澤瀉、茯苓、砂仁、干姜、姜黃、人參、白術(shù)、豬苓、甘草組成。原方容清胃熱，行胃氣，補(bǔ)脾氣為一爐，辛開苦降，主要用于胃熱氣不下降，脾氣虛不能升清而濕濁中阻證。需視具體情況加減化裁，如濕邪不甚，去澤瀉、茯苓、豬苓等利濕藥防止傷陰化燥助熱。嘔惡不明顯去半夏。主要適用于慢性胃炎反復(fù)不愈，虛實(shí)夾雜之證。慢性胃炎以脾虛為本，不可圖小效而妄用攻邪，以至既不能鞏固療效又徒傷正氣。此為本方取效之精髓所在。若胃脹伴口臭、厭食、屬食積胃火，則以保和丸治之。
肝氣脹指脅脹連胃，常用柴胡疏肝散加元胡、川楝子為底方加減。肝氣脹多因肝氣不舒，橫逆犯脾，脾胃氣機(jī)不暢而至，孫師認(rèn)為此證若單用胃氣脹方，僅可獲短效，唯有肝胃之氣并行始可獲效。肝胃郁熱之胃脹常見有胃脘脹痛，脅痛灼熱，口苦，便干，方用大柴胡湯合小陷胸湯治療。孫師認(rèn)為小陷胸湯治心下脹而偏熱者。
胃氣脹指僅有胃脘部脹悶不舒，無脅肋不適，胃氣脹方由枳實(shí)、烏藥、厚樸、陳皮、萊菔子、青皮、鱉甲、砂仁、甘草組成。脹甚覺痛加佛手。對于胃脹病人，孫師常問有無小腹涼、夜間腰以下有無涼感等下寒癥之有無。孫師認(rèn)為下寒不去，則胃脹不除，故常于方中加炮姜、肉桂。若下寒日久，服藥后無不適感，而下寒癥不除，可加制附子。另外，此類胃脹病人多是胃氣不能下行，常常伴有胃氣上逆之呃逆之癥，于方中加代赭石一味藥，張錫純認(rèn)為“降胃氣之藥，實(shí)以赭石為最效”。其重墜降逆下行也可助行氣藥之力。
3.辨酸--泛酸總因胃氣上逆，又兼虛寒與胃熱
泛酸、吐酸等癥多為胃痛、脹的伴隨癥狀，也有以泛酸，燒心為主癥的。臨床常見于胃食管反流病。多因胃氣不暢，氣機(jī)郁滯，胃氣上逆。又有兼虛寒與胃熱。總以通胃腑，降逆氣為治療大法。孫師綜合二陳湯、橘皮竹茹湯、旋覆代赭湯三方，自擬平呃降逆方，藥有半夏、陳皮、茯苓、枳實(shí)、枇杷葉、竹茹、代赭石、沉香、砂仁、甘草等。孫師于方中選枇杷葉，取其“降逆氣而醫(yī)嘔噦”之意，兼虛寒，嘔吐痰涎，喜溫喜按，胃鏡示胃內(nèi)胃液量多者，加桂枝取苓桂溫陽化飲。兼熱吞酸，嘈雜，心煩用平呃降逆方合左金丸治療。
4體會：
4.1脾氣宜升，而胃宜降。
脾氣升則水谷精微上輸心肺而滋養(yǎng)周身。脾氣陷則久泄，脫肛；脾不運(yùn)化則為食積、為腹脹、為痰飲，故脾宜溫宜升。胃主受納而宜降，胃氣滯則脹滿，胃氣逆則為嘔噦、為噯氣、為呃逆，故胃以降為和。
4.2治胃以顧胃氣為要點(diǎn)。
李東垣謂“真氣又名元?dú)?，乃先身生之精氣也，非胃氣不能滋之”，“夫元?dú)?，谷氣，榮氣，清氣，衛(wèi)氣，生發(fā)諸陽之升氣，此六者，皆飲食入胃，谷氣上行，胃氣之名，其實(shí)一也。”又說：“元?dú)庵渥悖杂善⑽钢畾鉄o所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)?，若胃氣之本弱，飲食自倍，是脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生也。”在藥味的選擇上，孫師認(rèn)為：“胃病后，其受納功能受影響，多不耐重劑，重劑易加重病情，傷胃之劑何談治胃”。開方大多每方十味藥左右，用藥以不傷胃為原則。孫師還強(qiáng)調(diào)用藥要時(shí)時(shí)不忘顧護(hù)胃氣，每于方中加砂仁，甘草兩味藥，醒脾調(diào)中消食兼暢氣機(jī)、以使胃氣存，根本固。
4.3遣方用藥經(jīng)驗(yàn)點(diǎn)滴：
在治療痛、脹時(shí)，臨證用藥似有偏愛。在治痛時(shí)，孫師喜用的一味藥是梔子。對于胃，十二指腸潰瘍的辨證，孫師認(rèn)為，《內(nèi)經(jīng)》“諸腫瘡瘍，皆屬于熱”雖指外科瘡瘍，但病性相同。梔子清熱涼血，消腫止痛，炒焦后既清胃熱，不傷脾陽，又入血分而止血，作用緩和。但屬于胃腸痙攣陣痛則不適用。在治脹時(shí)常用鱉甲，孫師認(rèn)為，鱉甲不單用在癥、瘕等病。《本草匯言》說：“厥陰血閉邪結(jié)，漸至寒熱為癥瘕，為痞脹，為瘧……咸得主之?！睂O師認(rèn)為鱉甲不同于一般的理氣藥，理氣藥大多辛燥，易耗胃陰，又易化熱。而鱉甲則不同，柔潤而又能行能散，與理氣藥合用既使氣滯得行，郁結(jié)得散，又能佐制理氣藥之香燥，故而選用。
5.病例舉喻：
李某，女，22歲 2005年10月8日就診?；颊咦允霭肽昵伴_始出現(xiàn)胃部不適，燒心。一月前胃脘痛，有灼熱感，畏食辛辣刺激食物，舌淡紅，苔白，脈微數(shù)。胃鏡示：賁門口潰瘍、邊緣色紅、充血。處方：焦梔子20g、桂枝15g、白芍15g、佛手15g、黃連10g、干姜10g、川芎15g、姜黃15g、砂仁15g、甘草15g，7劑，每日一劑，水煎早晚服。調(diào)制一月余，復(fù)查胃鏡賁門口潰瘍已愈合，諸癥悉除。改以香砂養(yǎng)胃丸善后。
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