右歸丸
一、古方簡介
【來源】《景岳全書》。
【組成】熟地黃24g，山藥12g，山茱萸9g，枸杞子9g，菟絲子12g，鹿角膠12g，杜仲12g，肉桂6~9g，當(dāng)歸9g，制附子6~18g。
【功用】溫補腎陽，填精益髓。
【主治】腎陽不足，命門火衰證。年老或久病氣衰神疲，畏寒肢冷，腰膝酸軟，陽痿遺精，或陽衰無子，或飲食減少，大便不實，或小便自遺，舌淡苔白，脈沉而遲。
二、臨床新用
(一)內(nèi)科疾病
1.同房后泄瀉
【案例】某男，32歲，已婚，職工。訴每于性生活后次日即作便溏腹瀉，日2~3次，性生活頻繁則該癥尤為明顯，停止性生活一段時間則自行消失。無里急后重及腹痛，性生活尚屬正常，無腰膝酸軟，頭暈耳鳴，畏寒肢冷，夢遺滑精等，舌淡紅，苔薄白，脈緩。思“腎主作強”，患者雖無明顯腎陽虧虛表現(xiàn)，但不耐作強之征已微露端倪。治則仍宜溫補腎陽，以助作強。取右歸丸改湯劑加減，處方：山茱萸9g，熟地、枸杞子、肉蓯蓉、仙靈脾、巴戟天、菟絲子各12g，鹿角霜15g，淡附片、小茴香各6g，囑服3劑。
二診：藥后效果頗佳，性生活后未再出現(xiàn)便溏腹瀉。效不更方，囑續(xù)服上方數(shù)劑，以鞏固療效，并囑平時略進調(diào)補之品，且需適當(dāng)節(jié)欲，以保真元[張善楊.同房腹瀉治驗.新中醫(yī)，1993，(7)：20]。
【按語】同房后腹瀉一癥，臨床頗為少見，亦未見文獻中有記載。該患者每于性生活之次日即發(fā)生腹瀉，停止性生活一段時間，排便即復(fù)常，因而兩者的關(guān)系是相聯(lián)的?；颊邿o明顯腎陽虧虛見證，似乎無證可辨，但從“腎主藏精、主生殖、作強”及“腎為胃關(guān)，主二便開閉”等理論出發(fā)，采用溫補腎陽法，以右歸丸加減治之，果然效如桴鼓。
2.變態(tài)反應(yīng)性亞敗血癥
【案例】某女，29歲。無明顯誘因突然發(fā)熱惡寒，全身關(guān)節(jié)疼痛，尤以膝關(guān)節(jié)為甚，同時全身廣泛性斑丘疹，瘙癢難忍。在某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診治，服中西藥3日癥無緩解，即人市某醫(yī)院住院治療12日，經(jīng)理化檢查除血常規(guī)中白細胞(18.0~24.0)x10°/L，分葉核細胞在90%以上，血沉108mm/小時，余無陽性發(fā)現(xiàn)。曾抽血培養(yǎng)細菌2次，均陰性?；颊呷杂邪l(fā)熱，關(guān)節(jié)疼痛，全身廣泛性斑丘疹，經(jīng)用多種抗生素?zé)o效后，每日用10mg地塞米松靜脈推注，體溫即正常，全身癥狀緩解，但激素一停則癥狀又復(fù)現(xiàn)，曾查狼瘡細胞5次均陰性。因診斷不明赴廣州市某醫(yī)院住院診治，住院期間重做各種理化檢查(包括2次CT、骨穿)，結(jié)果均與以前檢查相近。用多種抗生素均無效后，改用潑尼松合環(huán)磷酰胺則全身狀況好轉(zhuǎn)，體溫正常而出院，但停藥則諸癥又復(fù)出現(xiàn)。診見：慢性病面容，形色憔悴，肌膚甲錯，行動艱難，氣短懶言，四末不溫，食少納呆，頭暈心悸，腰膝冷痛，小便清長，大便爛。舌淡暗，苔白，脈沉細無力。中醫(yī)診為虛勞(脾腎陽虛型)，治以溫陽益氣。用右歸丸加減，處方：熟附子、丹參、杜仲、炙甘草各10g，肉桂(炯)3g，菟絲子、熟地、淮山藥、枸杞子、白術(shù)、茯苓各15g，黨參、黃芪各20g，每日1劑。服藥后，即停用環(huán)磷酰胺，潑尼松逐步減量，至2個月后停用潑尼松，中藥隨癥加減，每周3劑。此時諸癥消失，患者已能從事家務(wù)勞動，隨訪半年，已恢復(fù)正常工作[王玉球.溫陽益氣法治愈變態(tài)反應(yīng)性亞敗血癥1例報告.新中醫(yī)，1993，(4)：42]。
【按語】變態(tài)反應(yīng)性亞敗血癥簡稱為變應(yīng)性亞敗血癥，是一種較少見的疾患，其發(fā)病機制尚未完全明確。本病以間歇發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)疼痛為三大主癥，同時具有血中白細胞總數(shù)及中性粒細胞升高，血沉增快，血培養(yǎng)細菌陰性，抗生素治療無效而激素治療有效等4大特點。本病例具有上述三大主癥及四大特點，故可診為變應(yīng)性亞敗血癥。本病的治療，西醫(yī)以激素為主，但由于病程長，長期使用激素不良反應(yīng)大。而以中醫(yī)辨證論治的原則，用溫陽益氣法補腎益脾，方中以附子、肉桂溫補腎陽；菟絲子、熟地、淮山藥、杜仲、枸杞子相合填補腎精；加入?yún)?、術(shù)、芪健脾益氣，達到較理想的療效。虛勞一病，不外先天與后天兩方面因素，先天之本在于腎，后天關(guān)鍵在于脾。腎陽不足，則不能溫煦全身各臟腑，猶如釜底無薪，故患者出現(xiàn)形寒肢冷，腰膝冷痛，寒凝氣滯；血行不暢而致瘀血內(nèi)停，可見肌膚甲錯。脾胃為全身氣血生化之源，脾陽不振則氣血乏源，形體失養(yǎng)則見氣短懶言，神疲乏力。本病的治療抓住了腎、脾這兩個根本，故能收到理想療效。
3.冷凝集素綜合征
【案例】某女，58歲。入院前3周出現(xiàn)頭昏、乏力、惡寒，體溫39.2℃，無咽痛、咳嗽、面色蒼白等癥，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為上感，用青霉素、氨芐青霉素等治療，癥狀減輕。入院前1周，又感頭昏、頭痛、畏寒，未測體溫，自服散利痛等治療，病情減輕。入院前1小時，突然面色蒼白、頭昏、眼花、腰痛、心慌，隨即昏厥，片刻后蘇醒，嘔吐1次，無抽搐，急送門診治療。查血常規(guī)示：血紅蛋白25g/L，紅細胞1.06×1012/L，白細胞總數(shù)21.6x10'/L，淋巴細胞41.9%，中性細胞52.9%，中間細胞5.2%，血小板116×10'/L。于2001年12月10日以“貧血待查”收入院。入院后查體：貧血貌，肝未及，脾肋下3cm，心肺無特殊。冷凝集素試驗：陽性， IgM 2.48g/L。小便常規(guī)：醬色， 隱血陽性， 蛋白(+++) 。肝功：谷丙轉(zhuǎn)氨酶1010U/L， 谷草轉(zhuǎn)氨酶1597U/L， 總膽紅素74.7wmol/L， 直接膽紅素20.9mmol/L， 間接膽紅素53.8pumol/L。骨髓象：鏡下見有核細胞增生明顯活躍，粒紅比倒置，為0.8721，粒系占39.5%，比例明顯增高，各階段細胞查見，以中晚幼紅細胞增高為主，分別占15.0%及28.0%，形態(tài)未見明顯異常。入院后，先后用氫化可的松琥珀酸鈉、人血丙種球蛋白、香丹注射液、前列腺素El、抗生素、輸洗滌紅細胞等治療無明顯好轉(zhuǎn)，遂請中醫(yī)會診。見病人面色艾白，乏力、神差，畏寒肢冷，腰酸軟疼痛，膝軟，心慌，頭昏耳鳴，食欲尚可，喜熱飲，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弱。辨證屬腎陽虛衰，氣血兩虧。治以溫補腎陽，益氣養(yǎng)血。右歸丸加味：鹿膠、當(dāng)歸、枸杞、肉桂、附片、杜仲、菟絲子、補骨脂、阿膠、白芍、川芎各15g，熟地、山茱萸、山藥、紅參各20g，黃芪30g。每2日1劑。
二診：服4劑后，病人自覺癥狀明顯減輕，血紅蛋白升高至66g/L，紅細胞2.32×101/L。效不更方，繼服本方8劑，患者自覺癥狀消失，查血紅蛋白103g/L，紅細胞3.40×101/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶27.3U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶28.6U/L，總膽紅素10.9umol/L， 直接膽紅素3.2pmol/L， 間接膽紅素7.7pmol/L[王鷹， 鄒永祥.*右歸丸治療疑難病癥.四川中醫(yī)，2003，21(10)：93]。
【按語】冷凝集素綜合征，又名冷凝集素病、冷性凝集綜合征，1918年C pou yh和Richter首先證實該病為人體免疫反應(yīng)變異所致的自身溶血性疾病， 我國有少數(shù)病例報道。冷凝集素是一種寒性抗體， 主要成分是IgM。當(dāng)溫度低于20℃時特別活躍，0~4℃反應(yīng)最強，正常人體內(nèi)可有少量，當(dāng)患某些疾病或免疫功能異常時明顯升高，使紅細胞發(fā)生凝聚，如同時有補體參加可發(fā)生溶血反應(yīng)。冷凝集素除對紅細胞有細胞毒作用外，也可凝集淋巴細胞、中性粒細胞、單核細胞、巨噬細胞和血小板。醫(yī)者認為，該病的發(fā)病過程，印證了中醫(yī)對寒邪致病的病理認識。冬季寒邪肆虐，侵襲人體，損傷陽氣，腎陽虧損，陽損及陰，氣血兩虧，發(fā)為本病。治當(dāng)溫補腎陽，益氣養(yǎng)血，故用右歸丸溫補腎陽，合用人參、黃芪、阿膠、白芍、川芎益氣養(yǎng)血，方證合拍，故取良效。
4.腺垂體功能減退癥
側(cè)案【案例】某女，48歲，農(nóng)民，1992年10月6日初診?；颊哂?984年分娩第二胎時，因難產(chǎn)出現(xiàn)產(chǎn)后大出血，產(chǎn)后無月經(jīng)來復(fù)，身體逐漸虛弱，疲乏無力，精神萎靡，反應(yīng)遲鈍，畏寒肢冷，腰膝酸軟，納差，便溏，全身輕度浮腫，發(fā)白稀少，眉毛、陰毛、腋毛脫落十之七八。6年前曾被市某醫(yī)院診斷為腺垂體功能減退癥，經(jīng)中西醫(yī)治療多年效果不佳，近2年來必服潑尼松片，方能自理生活，否則臥床不起。舌質(zhì)淡白， 舌苔薄白多滓， 脈沉細無力。血壓95/65kPa， 心率62次/分，心音低鈍。此乃腎陽不足，命門火衰，沖任不盛。治宜益火壯陽，佐以健脾益氣。方藥右歸丸加減：藥用熟地12g，制附子、杜仲、炒白術(shù)、仙茅、山茱萸各10g，炙黃芪、菟絲子各15g，山藥30g，仙靈脾10g，肉桂5g。5劑，水煎服，日1劑。
1992年10月13日復(fù)診：服上方5劑后，精神好轉(zhuǎn)，畏寒減輕，浮腫消退，納食稍增，舌質(zhì)淡，脈沉細。藥后顯效，守法守方，原方繼服15劑，并囑其將潑尼松片逐漸減量。 信君羅1992年10月30日三診：服上方15劑后，畏寒肢冷已除，大便成形，反應(yīng)靈敏， 毛發(fā)停止脫落， 飲食恢復(fù)正常， 血壓120/76kPa， 心率70次/分， 心音正常，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈沉有力。囑其將原方堅持服3個月，將潑尼松片逐漸停掉。
1993年3月5日四診：形體已復(fù)，體力已健，能從事一般家務(wù)勞動，惟毛發(fā)不生，月經(jīng)未潮。囑其以后將原方制成蜜丸，堅持服用，以鞏固療效[常欽，董德保.右歸丸加減治療腺垂體功能減退癥二例.2002，16(3)：140]。
【按語】腺垂體功能減退癥，中醫(yī)雖無此病名，但從臨床脈癥來看，多屬于腎陽虛衰，沖任不盛引起。治療重點應(yīng)溫補腎陽，佐以健脾益氣，常用右歸丸加減治療。又根據(jù)“善補腎者當(dāng)于脾胃求之”的宗旨，適當(dāng)配伍黃芪、白術(shù)等健脾益氣之品，使脾胃運化健旺，水谷能生化精微以濟腎之不足。本病病程纏綿，凡藥已中病，必守法守方，緩緩圖治，方可獲效。
(二)五官科疾病
1.米庫利奇病
【案例】某男，67歲。于1991年12月出現(xiàn)右面頰后下方紅、腫、疼痛、壓痛，在我院口腔科治療，用青霉素、慶大霉素肌內(nèi)注射及微波理療等治療后，發(fā)紅、疼痛消失，但仍可捫到腫塊，自覺左面部跳動，腫脹不適。1992年1月發(fā)現(xiàn)左眼外上方可捫及約蠶豆大小腫塊，1992年5月又出現(xiàn)右腮腺腫大伴睪丸腫痛，即到我院住院治療，經(jīng)用中西醫(yī)結(jié)合治療后睪丸腫痛消失，仍存兩腮腺腫大，有掣跳、麻木不適感。到某醫(yī)大口腔醫(yī)院，行雙腮腺碘油造影拍片，提示：①符合慢性涎管炎(左側(cè)為甚)。②多系雙腮腺肥大伴炎癥。CT檢查報告：腮腺稍大，未見占位。診斷：米庫利奇病。先后用西藥抗生素，中藥清熱解毒、疏風(fēng)、活血化瘀等法治療，病情未見減輕，1995年11月來我院就診。癥見兩腮部腫脹，麻木不適，可捫及包塊，質(zhì)較軟，畏寒，尤以雙下肢冷更甚，夜間需熱水袋暖腳，腰酸膝軟，舌淡紅，苔薄白，脈細尺弱。中醫(yī)辨證為腎陽虛損，少陽經(jīng)脈凝滯。用右歸丸加味，處方：鹿角膠、當(dāng)歸、熟地、山藥、山萸肉各20g，枸杞、肉桂、附片、菟絲子、洋參、柴胡、橘絡(luò)、桂枝各15g。連服8劑后，兩腮部掣跳、脹、麻木不適感消失，畏寒、下肢冷已緩，腮部腫塊及左眼外上方腫塊基本消失。隨訪半年，未見復(fù)發(fā)·[王鷹，鄒永祥.右歸丸治療疑難病癥.四川中醫(yī)，2003，21(10)：93]。
【按語】米庫利奇病，又稱唾淚腺肥大或淚腺及唾液腺肥大綜合征，為Miku i cz于1888年首先描述， 為一種雙側(cè)對稱性淚腺及腮腺慢性炎癥疾患， 病因尚不明了。本病主要癥狀為淚腺無痛性腫大，發(fā)展緩慢，多不伴其他自覺癥狀。本病目前尚無特殊治療措施。醫(yī)者據(jù)患者臨床表現(xiàn)，辨證為腎陽虛損，少陽經(jīng)脈凝滯。腎陽虛不能溫煦，故見畏寒、下肢冷。腮腺和淚腺均為少陽膽經(jīng)循行之處，命門火衰，經(jīng)脈失于溫煦，氣血凝滯，少陽膽經(jīng)氣血運行不暢，故見腮腺、淚腺腫塊、腮部不適等癥。治療當(dāng)補陽填精，溫通經(jīng)絡(luò)。方以右歸丸補陽填精。方中附片、當(dāng)歸能溫精和血，加桂枝、柴胡、橘核、橘絡(luò)走少陽通絡(luò)散結(jié)，洋參振奮元氣且能補陰。方證相符，故奏良效。
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