（授權(quán)轉(zhuǎn)載：我有一支去甲腎 慢慢學(xué)重癥）
首先，看一下全胸正側(cè)位片。
下圖示：胸部X線圖解
各種位置幾乎都是以胸椎為標(biāo)志，一般來說，1-4胸椎常見，其余胸椎顯影被心臟遮擋，難以區(qū)分。定位上，胸骨柄體交界處為第二前肋，平氣管分叉、四五胸椎交界。
下圖示：胸骨示意圖
在胸片上，后肋骨幾乎是平行的，前肋骨斜向內(nèi)下，肋軟骨是不顯影的，除非有鈣化等病變。
下圖示：胸部正位片
以下正文
一、氣管插管
實(shí)用重癥醫(yī)學(xué)指出，氣管導(dǎo)管末端要在聲門下4-5cm處，可在雙側(cè)腋窩處聽診雙肺呼吸音，確定導(dǎo)管位置。主治醫(yī)師手冊(cè)指出，X線下，氣管導(dǎo)管遠(yuǎn)端要與隆突距離2-4cm。所以，我們應(yīng)當(dāng)將氣管插管末端位于鎖骨水平之下、隆突水平之上。氣管壁不應(yīng)有膨隆，如果氣管橫徑大于2.8cm，應(yīng)懷疑有裂傷。如果末端位于右主支氣管，常導(dǎo)致左肺不張或右側(cè)張力性氣胸等。如果末端位于咽喉，常導(dǎo)致聲帶損傷、吸入性肺炎，患者容易出現(xiàn)脫管。
下圖示：主治醫(yī)師手冊(cè)氣管插管長度
下圖示：正常氣管插管，黃箭-氣管插管末端；綠箭-氣管隆突
二、氣管切開套管
氣管切開也是氣道建立的途徑，一般判定同氣管插管。套管末端位于切開與氣管隆突之間，插管寬度相當(dāng)于氣管直徑的2/3。可參照氣管插管位置，但氣管切開套管長度一般固定，所以氣切位置選定后，導(dǎo)管末端的位置也就跟著確定了。
下圖：氣切導(dǎo)管，藍(lán)箭-切口，黃箭-氣管插管末端；綠箭-氣管隆突
三、中心靜脈管
實(shí)用重癥醫(yī)學(xué)指出，中心靜脈導(dǎo)管一般置入13-15cm，穿刺后使用2ml水沖管，其末端位于上腔靜脈內(nèi)，接近或放置于心臟開口處。最常見的錯(cuò)誤位置是插入右心房或頸內(nèi)靜脈，其他的錯(cuò)誤包括末端折疊彎曲。
下圖示：marinoI CU診療學(xué)中導(dǎo)管位置
解釋：導(dǎo)管尖端位于隆突水平，而支氣管從隆突水平分叉形成左右主支氣管。隆突恰位于上腔靜脈與右心房的連接處的正上方，所以導(dǎo)管位置在隆突或高于隆突水平即可。
下圖示：marinoI CU診療學(xué)中導(dǎo)管錯(cuò)位、貼壁
四、PICC管
PICC管全稱叫外周靜脈置入中心靜脈管，正常位置要位于上腔靜脈內(nèi)，與中線靜脈管相同。長期放置容易出現(xiàn)移位。
五、肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管
也稱Swan—Ganz導(dǎo)管，Swan-Ganz導(dǎo)管經(jīng)靜脈插入上腔靜脈或下腔靜脈，通過右心房、右心室、肺動(dòng)脈主干、放置于左或右脈動(dòng)脈。用于評(píng)價(jià)患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，有助于鑒別心源性肺水腫和非心源性肺水腫。在置管過程中，可通過動(dòng)脈波形來判定位置。
下圖示：漂浮導(dǎo)管置入過程中波形變化
正常位置：位于左/右肺動(dòng)脈內(nèi)，距離肺門2cm左右。
異常情況：肺梗死、心律失常?肺動(dòng)脈穿孔、導(dǎo)管在腔內(nèi)折返、打結(jié)。
下圖示：經(jīng)腹植入肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管，黃箭-導(dǎo)管末端
六、胸腔引流管
廣泛地應(yīng)用于氣胸、胸腔積液的引流，正常情況下，氣胸的置管末端一般在前上胸腔，胸腔積液的置管末端一般在后下胸腔，任何一個(gè)側(cè)孔均不應(yīng)超出胸壁范圍。
下圖示：胸腔導(dǎo)管，黃箭—引流管末端位于右上胸腔，藍(lán)箭—側(cè)孔位于胸壁內(nèi)
心臟起搏器正常電極導(dǎo)線的末端位于右心室，緊貼室壁，可能有輕度的彎曲，但并非尖銳的折彎。部分起搏器電極導(dǎo)線末端可位于右心房或冠狀竇。異常情況下，斷裂的電極導(dǎo)線可進(jìn)入靜脈內(nèi)游走，或者刺破心臟。
下圖：紅圈—雙極起搏器，綠箭—右心房電極，紅箭—右心室電極
ICD具有支持性起搏和抗心動(dòng)過速起搏、低能量心臟轉(zhuǎn)復(fù)和高能量除顫等作用，能在幾秒鐘內(nèi)識(shí)別病人的快速室性心律失常并能自動(dòng)放電除顫，明顯減少惡性室性心律失常的猝死發(fā)生率，挽救病人的生命。
正常位置：一電極導(dǎo)線位于上腔靜脈或頭臂靜脈，另一電極導(dǎo)線位于右心室。
下圖示：紅箭—電極導(dǎo)線，導(dǎo)線較心臟起搏器導(dǎo)線的密度低
下圖示：IABP示意圖
IABP是機(jī)械輔助裝置，可用于提高心輸出量，正常情況下導(dǎo)管近端位于左鎖骨下動(dòng)脈末端，遠(yuǎn)端位于腎動(dòng)脈開口附近。如果可在DSA下放置，那么可清晰顯示導(dǎo)管位置。
下圖示：臨床血流動(dòng)力學(xué)中IABP置入方法
下圖示：球囊（黃箭）位于主動(dòng)脈弓（藍(lán)箭）下約2cm
十、胃管
鼻飼營養(yǎng)重要的通路，可由鼻腔或口腔置入，要明確末端位于胃腔內(nèi)，而且在胃腔內(nèi)至少有10cm的管道。臨床上可見錯(cuò)誤有：誤插入氣管、支氣管、或在食道內(nèi)折返。
下圖示：正常胃管
聯(lián)系客服
