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現(xiàn)在我們常用的ECMO置管為雙插管，即V-V ECMO 和V-A ECMO。而V-V ECMO通常采用股靜脈和頸內(nèi)靜脈作為血管通路，前者用于引流而后者用于回流。但此前也有人提出V-V ECMO可以采用上肢雙腔置管的方式，但由于沒(méi)有大樣本的研究支持，故還未普及。但是采用雙腔置管的V-V ECMO其實(shí)有很多優(yōu)勢(shì)，比如避免了可能有較大感染風(fēng)險(xiǎn)的股骨部位；提高了患者的活動(dòng)能力，便于采取俯臥位通氣。

阿瓦隆雙腔套管作為第一款商用成人雙腔套管，已經(jīng)得到廣泛的認(rèn)可。但自2015年1月開(kāi)始，用于插入的成人血管通路試劑盒已經(jīng)退出歐洲市場(chǎng)。為了能夠繼續(xù)使用雙腔套管，國(guó)外的研究人員開(kāi)始嘗試使用經(jīng)皮擴(kuò)張氣管吻合術(shù)試劑盒[1]。

阿瓦隆套管有兩種成人尺寸，27F和31F。套管直徑的選擇主要取決于所需的流量。較大的個(gè)體和低氧血癥患者需要更高的血流量。

實(shí) 施 過(guò) 程

在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下，將一根16G超針導(dǎo)管插入右側(cè)頸內(nèi)靜脈，理想情況下插入鎖骨上方4 - 5厘米處。盡量避免多次穿刺或穿刺血管后壁或鄰近頸動(dòng)脈。靜脈位置由超聲和導(dǎo)管轉(zhuǎn)導(dǎo)確定。一根0.038 x 150 cm J-tip柔性導(dǎo)絲帶10 cm深度標(biāo)記通過(guò)導(dǎo)管插入，并在實(shí)時(shí)透視指導(dǎo)下通過(guò)右心房(RA)深入髂分支處的下腔靜脈(IVC)。將導(dǎo)管取出，同時(shí)將導(dǎo)線固定到位。注意到導(dǎo)線在外皮處的近似深度。在導(dǎo)絲插入點(diǎn)的兩側(cè)作橫向皮膚切口。接下來(lái)使用經(jīng)皮氣管擴(kuò)張器(TRACOE experc擴(kuò)張器，TRACOE, nieau - olm，德國(guó))。需要注意的是，以下并不是本產(chǎn)品的“故意使用”，制造商也不建議在本程序中使用本產(chǎn)品。短14F膨脹器包括螺紋上的電線和用于預(yù)膨脹容器。然后使用較大的彎曲膨脹器及其導(dǎo)流器。對(duì)于31F套管，氣管擴(kuò)張器插入到皮膚上38F直徑的標(biāo)記。這導(dǎo)致皮膚輕微的過(guò)度擴(kuò)張，但剛好是適當(dāng)?shù)难軘U(kuò)張，以允許舒適地插入套管。對(duì)于27F套管，在皮膚38F標(biāo)記前1厘米停止插入。當(dāng)75 U/kg的肝素給藥時(shí)，擴(kuò)張器保持一分鐘。(圖1)

然后，在插入點(diǎn)上下施加壓力時(shí)，將擴(kuò)張器取出。如有需要，可借助x射線對(duì)導(dǎo)絲位置進(jìn)行重新確認(rèn)和校正。在實(shí)時(shí)透視引導(dǎo)下，雙腔套管及其導(dǎo)向器被穿入并小心推進(jìn)。理想情況下，當(dāng)實(shí)施插管的人用雙手進(jìn)行插管時(shí)，應(yīng)由助手將導(dǎo)線固定到位。在離頂端10厘米的再灌注口處，套管直徑有一個(gè)上升。如果皮膚沒(méi)有充分?jǐn)U張，套管通常不會(huì)超過(guò)這一點(diǎn)。如果一個(gè)溫和的壓力不夠，用同樣的方法重復(fù)擴(kuò)張，用擴(kuò)張器稍微進(jìn)一步。一旦套管插入到再灌注口之外，所有的注意力都應(yīng)該放在屏幕上，以確保套管進(jìn)入下腔靜脈(IVC)，而不是右心室。導(dǎo)管尖端在右心房下腔靜脈(RA-IVC)交界處下方約5厘米處向前推進(jìn)。一旦電路開(kāi)始工作，經(jīng)胸超聲就可以確定套管的最終位置并根據(jù)需要進(jìn)行調(diào)整。

而后，研究人員于2016年2月至2017年2月，在英國(guó)萊斯特的格倫菲爾德醫(yī)院使用該方法進(jìn)行了32次套管穿刺。唯一出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥是遺傳性結(jié)締組織疾病患者的皮膚撕裂，但無(wú)血管損傷或大出血發(fā)生。研究人員指出使用這種手術(shù)的主要問(wèn)題是，它可能導(dǎo)致一些病人的皮膚輕微過(guò)度膨脹，導(dǎo)致小套管部位出血。而在所有病例中，所有病例的出血都在皮膚水平的套管周?chē)镁€縫合。用t檢驗(yàn)比較使用氣管吻合術(shù)試劑盒的患者與近期常規(guī)插管患者的血液制品使用率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表1)。

研究人員自己也提到了，該方法其實(shí)不屬于生產(chǎn)廠家的推薦用法，但是這也恰恰證明了雙腔置管的絕對(duì)優(yōu)勢(shì)。只有此類(lèi)套管優(yōu)勢(shì)明顯，才會(huì)驅(qū)使研究人員尋找其它置管方式，以替代停產(chǎn)的試劑盒。

而此次研究對(duì)于我們而言，它是否能為我們采用雙腔置管提供信心呢？雙腔置管的實(shí)現(xiàn)讓我們后期的清醒ECMO和早期活動(dòng)的設(shè)想成為可能。而前人對(duì)于雙腔置管的疑惑，這篇文章也給出了簡(jiǎn)單的解答，為我們ECMO未來(lái)的發(fā)展是否提供了參考呢？

參考文獻(xiàn)：

[1] Cavayas Y A, Sampson C, Yusuff H, et al. Use of a tracheal dilator for percutaneous insertion of 27F and 31F Avalon? dual-lumen cannulae for veno-venous extracorporeal membrane oxygenation in adults[J]. Perfusion, 2018,33(7):509-511.

作者：佐酒