腦起搏器，怎么治療“精神癌癥”
2015年03月23日 解放周一15 ：問診
治療“精神癌癥”，微創(chuàng)神經(jīng)調(diào)控手術(shù)為什么這么神奇？奧秘就在于手術(shù)中植入腦部的一片牙簽大小的電極。
治療“精神癌癥”，微創(chuàng)神經(jīng)調(diào)控手術(shù)為什么這么神奇？奧秘就在于手術(shù)中植入腦部的一片牙簽大小的電極。
1
■本報記者 孫剛
心臟病人植入起搏器已經(jīng)司空見慣，近年來，腦起搏器（腦深部電刺激）療法也開始應(yīng)用于臨床。隨著以腦起搏器為代表的“微創(chuàng)神經(jīng)調(diào)控手術(shù)”的迅速發(fā)展，許多難治性神經(jīng)精神疾病患者有了新希望。
腦起搏器的原理是什么？給神經(jīng)做“微創(chuàng)調(diào)控”手術(shù)，有哪些前景？記者就此采訪了瑞金醫(yī)院功能神經(jīng)外科主任孫伯民。
患者“怕臟”
20年全家沒一起吃飯
孫主任先介紹了一個典型病例——
石先生，56歲，患強迫癥20多年，表現(xiàn)為“怕臟”：因為害怕別人的口水濺到自己碗里，近20多年從不和家人一起吃飯；整天雙手端舉，不能觸摸任何東西； 家里從不鎖門，因為開、關(guān)門需要用手觸門，進出家門都是用腳踢門；每天洗澡要洗6－7個小時，昂貴的煤氣費讓家人不得不關(guān)掉煤氣，讓石先生一年四季都用冷水洗澡。雖然曾到各大精神衛(wèi)生中心進行藥物治療和行為治療，但石先生的強迫行為并沒有改善，不能正常工作、生活。家里也被石先生鬧得不得安寧，家人身心皆疲。
石先生的女兒在網(wǎng)上偶爾看到，瑞金醫(yī)院功能神經(jīng)外科可用神經(jīng)調(diào)控微創(chuàng)手術(shù)治療藥物難治性強迫癥，就帶父親前來就診。經(jīng)過手術(shù)團隊詳細的術(shù)前評估后，石先生接受了微創(chuàng)神經(jīng)調(diào)控手術(shù)。手術(shù)在局麻下進行，患者一直保持清醒，可以和醫(yī)生對話述說自己在治療中的感受。術(shù)后第二天，石先生癥狀改善明顯，中午就在病房和太太女兒一起吃飯了，石太太高興地說“全家已經(jīng)20年沒有圍坐在一起吃飯了”。
出院后，石先生已經(jīng)不在意跟人握手或拿東西，洗澡時間逐漸減少，經(jīng)過幾周恢復(fù)，如今終于恢復(fù)了正常人的生活。
“精神癌癥”
二三成病人治療無效
專家介紹，強迫癥是公認的難治疾病之一，被稱為“精神癌癥”，以持續(xù)性的強迫思維或強迫行為為特征，全球的發(fā)病率約1%-3%。因為病因及發(fā)病機制還不清楚，有效治療方法不多。
目前認為，強迫癥主要與腦內(nèi)5-羥色胺代謝異常有關(guān)，相應(yīng)的治療藥物就以5-羥色胺再攝取抑制劑為代表，輔助其他的心理行為治療如森田療法等。然而，僅有一半左右的患者藥物治療有效，而且主要是情緒改善，強迫癥狀改善往往有限。盡管近年來抗精神病藥物及心理、行為治療有了很大的進展，但仍有約20%－30%的病人對各種藥物及心理行為治療無效，而成為難治性強迫癥。
這些患者整天被嚴重的強迫癥狀所困擾，無法正常工作、生活，多數(shù)強迫癥患者還伴有嚴重的焦慮及抑郁癥狀，有的甚至有自殺傾向。此外，不少強迫癥患者還強迫家庭成員或周圍的人，比如強迫家人反復(fù)洗手、反復(fù)換衣服，反復(fù)檢查等，嚴重影響了家人的生活質(zhì)量。
神奇手術(shù)
奧秘就在牙簽大小電極中
治療“精神癌癥”，微創(chuàng)神經(jīng)調(diào)控手術(shù)為什么這么神奇？奧秘就在于手術(shù)中植入腦部的一片牙簽大小的電極，設(shè)定好參數(shù)后，由放置在胸部的起搏器供電，持續(xù)以電刺激腦部特定的神經(jīng)環(huán)路，由此達到效果。
孫伯民介紹，在我們的大腦中，存在著由神經(jīng)核團及神經(jīng)纖維構(gòu)成的類似計算機網(wǎng)絡(luò)的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，即神經(jīng)環(huán)路。人的不同活動，如思維、行為、情緒、運動、感覺等，分別由不同的神經(jīng)環(huán)路來控制，同時又需要其他的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)來協(xié)調(diào)、完善這些活動。如果這些神經(jīng)環(huán)路出了問題，就有可能出現(xiàn)各種各樣的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。如運動環(huán)路的功能障礙，可導(dǎo)致如帕金森病、扭轉(zhuǎn)痙攣、舞蹈病等；如思維環(huán)路障礙，就會出現(xiàn)各種精神癥狀。
隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進步，對神經(jīng)系統(tǒng)疾病研究逐步深入，這些神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的功能和活動已越來越多地被人們了解，于是科學(xué)家們多年來一直在思考：能不能采用人為干預(yù)的方法來調(diào)節(jié)、改善這些神經(jīng)環(huán)路的功能？近年來，全世界的神經(jīng)外科醫(yī)生們在這方面做了大量的工作，有了很多新的突破，終于可以用手術(shù)來人為干預(yù)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，使很多原來無法醫(yī)治的疾病有了新的希望。
例如帕金森病，病人由于黑質(zhì)多巴胺神經(jīng)元凋亡，導(dǎo)致基底節(jié)環(huán)路功能異常，而出現(xiàn)震顫、肌肉強直、運動遲緩等癥狀?，F(xiàn)在就可以將電極植入基底節(jié)環(huán)路最重要的神經(jīng)核團——丘腦底核，用高頻電流長期慢性刺激，來調(diào)整基底節(jié)環(huán)路的功能，從而改善帕金森病的癥狀。
近年來，功能神經(jīng)外科醫(yī)生將用于帕金森病治療的腦深部電刺激系統(tǒng)，用于治療難治性強迫癥。不同于治療帕金森病，刺激的部位不是丘腦底核或蒼白球，而是內(nèi)囊前肢，此后發(fā)現(xiàn)刺激神經(jīng)細胞更為集中的伏隔核更為有效。孫伯民進一步解釋，強迫癥手術(shù)的理論依據(jù)，是腦額葉紋狀體－丘腦系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用不足，以及眶額－丘腦系統(tǒng)處于過度興奮狀態(tài)。根據(jù)這種理論，用外科手段治療干擾額葉丘腦通路或破壞眶額皮質(zhì)，可以恢復(fù)兩系統(tǒng)間的平衡。瑞金醫(yī)院團隊采用正電子斷層掃描（PET）對患者手術(shù)前后的腦代謝進行比較，證實手術(shù)前增高的腦代謝區(qū)域，術(shù)后恢復(fù)了正常。
神經(jīng)調(diào)控
什么樣的患者適合做
據(jù)介紹，瑞金醫(yī)院神經(jīng)外科從1999年開始使用腦深部電刺激的技術(shù)，如今已為近千例帕金森病人植入了電極，多數(shù)病人獲得了很好的療效。
近年來，這項技術(shù)又擴展到難治性強迫癥、神經(jīng)性厭食癥、神經(jīng)性頑固性疼痛、吸毒成癮等治療領(lǐng)域，已經(jīng)積累了四五十個成功病例。“腦深部電刺激治療的可調(diào)節(jié)性和因人而異的治療方式，使其具有安全性高，沒有永久性副作用的特點?！睂O伯民說，神經(jīng)調(diào)控手術(shù)總的來說比較安全，不會造成神經(jīng)系統(tǒng)功能損害，也不會引起記憶和其他認知功能改變。極少數(shù)的患者會對植入的刺激器產(chǎn)生排異反應(yīng)或短暫的興奮失眠癥狀，可以通過改變刺激參數(shù)來改變。
腦起搏器手術(shù)有其適應(yīng)癥，目前認為，患者應(yīng)該是診斷明確、經(jīng)過2年以上正規(guī)的精神科藥物及心理行為治療，仍沒有顯著改善者。
專家表示，隨著神經(jīng)科學(xué)神經(jīng)環(huán)路研究的發(fā)展，人們有可能發(fā)現(xiàn)新的治療靶點及新的神經(jīng)調(diào)控手段，一定會大大改善包括難治性強迫癥在內(nèi)的精神疾病的治療效果。
名醫(yī)檔案
孫伯民 醫(yī)學(xué)博士，現(xiàn)任上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院功能神經(jīng)外科主任。從事功能神經(jīng)外科治療與研究，重點研究手術(shù)治療運動障礙病及精神疾病，在國際上首先采用丘腦底核腦深部電刺激治療肌張力、伏隔核電刺激治療毒癮以及手術(shù)治療神經(jīng)性厭食癥。擔任世界立體定向及功能神經(jīng)外科學(xué)會副主席、亞洲功能神經(jīng)外科學(xué)會主席、亞洲癲癇外科學(xué)會常委、中華醫(yī)師學(xué)會神經(jīng)調(diào)控委員會副主任委員、中華醫(yī)師學(xué)會功能神經(jīng)外科分會副主任委員。
臨床擅長：帕金森病、頑固性癲癇及各種精神疾病的手術(shù)治療。
門診時間：每周二上午。
