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腰椎間盤突出牽扳手法

牽扳手法患者俯臥，雙臂放于軀體兩側(cè)。

以一條折疊式樣的長寬布帶叢患者背部至兩腋下分別掏人，于其胸前交叉引出固定在床頭(或以特制的胸部牽引帶固定)。助手用雙手握拿患側(cè)下肢踝上部做對抗?fàn)恳?。醫(yī)者站立于患側(cè)，以一手指按壓在病損椎間棘突旁小面關(guān)節(jié)處，此處既是椎旁壓痛點(diǎn)又是脊椎側(cè)彎凸起點(diǎn)，另一手于健側(cè)下肢膝上部扳提，使髖部過伸。囑助手逐漸牽伸患側(cè)下肢，待術(shù)者指下覺有關(guān)節(jié)牽開感時(shí)，提健腿之手用力向患側(cè)斜扳使腰部過伸并扭轉(zhuǎn)，按壓關(guān)節(jié)之拇指指下有骨性跳動(dòng)感及伴連續(xù)“咔咔”聲響，此乃軟組織松解的彈響與粘連分離聲。

速將健肢放平于原位，操作完畢讓患者臥床片刻，翻身后仰臥位保持4h。此手法次數(shù)視病變部位突出節(jié)段而定，一般每個(gè)椎間盤突出做1次手法，不必重復(fù)操作，要求松解徹底充分。

頸椎病手法治療

(1)壓痛點(diǎn)推拿療法:無論是急性或慢性損傷，疼痛好發(fā)部位多在骨骼肌、筋膜與骨的附著處。該處是牽拉應(yīng)力集中區(qū)。即形成具有無菌性炎癥病理變化的壓痛點(diǎn)肌群。這些壓痛點(diǎn)之間受到力學(xué)補(bǔ)償調(diào)節(jié)，也就是說機(jī)體為了保持重新平衡，一組肌肉痙攣必將引起對應(yīng)肌肉發(fā)生與其相適應(yīng)的變化，以補(bǔ)償肌痙攣引起的功能失調(diào)。如果經(jīng)過對應(yīng)補(bǔ)償調(diào)節(jié)，仍不能保持正常功能和平衡，則又將引起其上方或下方系列肌肉進(jìn)行補(bǔ)償調(diào)節(jié)，稱為系列補(bǔ)償調(diào)節(jié)。

壓痛點(diǎn)推拿就是按照這個(gè)規(guī)律進(jìn)行治療的?；痉椒?

①用拇指指腹遠(yuǎn)端，按壓頸椎伸肌或屈肌群主要壓痛點(diǎn)，手指滑動(dòng)按壓方向沿肌纖維縱向走行；

②用中強(qiáng)刺激的力度引出酸脹沉重感，并有頭部、背部或上肢牽涉痛為宜;

③每個(gè)點(diǎn)作用時(shí)間約1ming手法要求由淺入深，外柔內(nèi)剛，以患者能承受為度。頸部、背部與肩胛部三個(gè)區(qū)域壓痛點(diǎn)有解剖學(xué)與功能上的內(nèi)在聯(lián)系，治療時(shí)應(yīng)注意選擇。一般每次治療4~5個(gè)部位，隔日1次，10次為一療程。

舉例:如患者頸部前屈受限并誘發(fā)眩暈，應(yīng)治療肩胛提肌肌起(C1-4橫突前結(jié)節(jié))或肌止(肩胛內(nèi)上角)，前、中斜角肌肌起(C3-6橫突)或肌止(第1肋骨前斜角肌結(jié)節(jié));進(jìn)而治療伸肌附著處，如背部深層肌(T1-6椎板)，頭夾肌或斜方肌(下項(xiàng)線或上項(xiàng)線)，以C5-7棘突旁椎板為主。

若患者頸部后伸受限并誘發(fā)眩暈，應(yīng)治療頭夾肌、頭半棘肌起點(diǎn)(C3~T6棘突旁椎板)或止點(diǎn)(下項(xiàng)線)斜方肌起點(diǎn)(上項(xiàng)線)、止點(diǎn)(肩胛岡)。頸夾肌起點(diǎn)(T1-5椎板)或止點(diǎn)(C1-4橫突)，頸半棘肌起點(diǎn)(T1-5橫突)或止點(diǎn)(C2-6椎板)。以C2-5棘突旁椎板為主。

(2)頸椎小關(guān)節(jié)旋扳松解手法(以右側(cè)為例):

患者正坐，醫(yī)者以右手掌托住其下頜，拇指按置于顴弓下凹處，其余四指置于對側(cè)面頰，呈三點(diǎn)夾持式托起頭部，左手拇指指尖按壓患側(cè)頸椎節(jié)段的小關(guān)節(jié)，此處因頸部深層肌痙攣而使關(guān)節(jié)突向后隆突變硬。令患者頭頸部前屈并向?qū)?cè)側(cè)屈，保持適度牽伸，此刻病損頸椎節(jié)段處于不穩(wěn)狀態(tài)。醫(yī)者按壓該小關(guān)節(jié)突的拇指指下感覺扭轉(zhuǎn)應(yīng)力與伸引力傳導(dǎo)遇到阻力時(shí)，迅速而又輕巧地向患側(cè)后上方旋扳，產(chǎn)生一定剪力，聞小關(guān)節(jié)彈響聲與跳動(dòng)感隨即將頭部復(fù)正，鎮(zhèn)定片刻。

該手法的指征為:1)頸椎擠床試驗(yàn)陰性，后伸與側(cè)屈均無上肢放射痛:(2)無脊髓受樂征象:3）頸椎因軟組織痙攣而活動(dòng)受限。

此手法與壓痛點(diǎn)推拿結(jié)合運(yùn)用。通常每周1次，每次另選頸椎節(jié)段，共行手法1~3次即可。治療后療效迅速目較持久。手法治療后一般亦無須制動(dòng)，但切忌短期內(nèi)反復(fù)多次使用，以免發(fā)生副損傷。

(3)頸椎定點(diǎn)伸引手法(臥姿法，以右側(cè)為例):

患者仰臥位。枕項(xiàng)部墊人適宜的厚枕，使其頸椎前屈。治療上頸段(C)，約前屈10，中頸段(C-)前屈20下頸段(C~T)前屈30°為宜。醫(yī)師站于患者頭側(cè)，左手掌心向上從其頸項(xiàng)部伸人，用中指定點(diǎn)按壓于需松解的右側(cè)頸椎病變節(jié)段(小關(guān)節(jié)處)，左手虎口與掌心呈半握拳狀托住患者頸項(xiàng)及頭部，右手腕部屈曲連同掌根及大小魚際呈弧形按住患者下頜處。囑患者全身放松，口齒輕閉，下肢伸直。助手站在患者足側(cè)，雙手緊握其右足踝上部，同醫(yī)者做上下拉伸，以小重量(約10kg)緩慢牽伸，維持約30s:2以較大重量(約30kg)在瞬間內(nèi)拔伸，醫(yī)者手指下感覺關(guān)節(jié)沿縱軸跳動(dòng)或聞及彈響聲;③維持小重量牽引約1min，醫(yī)者與助手輕輕松手，患者平臥片刻。

頸椎前屈肌群，前中斜角肌、提肩胛肌，頸長肌和胸鎖乳突肌與下頸段(C5~T1)不穩(wěn)相關(guān);頸椎后伸肌群，斜方肌、頭夾肌、頭半棘肌，頸夾肌、頸半棘肌損害與中頸段(C3-5)不穩(wěn)相關(guān):單側(cè)斜方肌、胸鎖乳突肌(向?qū)?cè))，頭夾肌、椎枕肌(向同側(cè))與上頸段(C1-3)單側(cè)屈肌群損害與全頸段不穩(wěn)相關(guān)，主要引起側(cè)向彎曲活動(dòng)受限;這些有關(guān)肌群的損害及肌疼攣必定導(dǎo)致相應(yīng)頸段節(jié)段不穩(wěn)，活動(dòng)受限或顯?；顒?dòng)，使頸椎產(chǎn)生節(jié)股得性滑移，X射線片中預(yù)椎動(dòng)力位表現(xiàn)三維方向的位移。

頸臂軟組織疼痛功能推理診斷

鑒別頸椎管內(nèi)骨、軟骨病損改變導(dǎo)致椎管或椎間孔狹窄而刺激壓迫脊髓或神經(jīng)根引起的頸臂軟組織疼痛。但兩者又互相聯(lián)系、互為因果。后者往往和前者并存，前者單獨(dú)存在的情況并不多見。因?yàn)?，疼痛不是由于神?jīng)根直接刺激或壓迫的結(jié)果，而是因刺激神經(jīng)根引起反射的肌肉痙攣所致，痙攣的肌肉常是疼痛的場所，該痛覺經(jīng)由感覺徑路反傳到脊髓。

兩者的區(qū)別是，前者具有以下臨床特點(diǎn)可供參考。

①往往有神經(jīng)根性放射性上肢痛。多呈閃電樣疼痛，腹壓增高疼痛加劇，痛覺范圍與皮節(jié)的特定皮膚區(qū)域相一致。常伴有近端感覺異常，遠(yuǎn)端麻木感。

②上肢的感覺減退肌力與腱反射的異常改變同神經(jīng)根節(jié)段分布也一致。但神經(jīng)皮膚感覺分布范圍，往往是交叉分布。故單有感覺減退而無肌肉運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累表現(xiàn)仍不能反映神經(jīng)根損害。

③壓痛部位主要在頸椎橫突前外側(cè)，頸椎小關(guān)節(jié)突后外側(cè)靠近受累椎間孔處。

④除頸椎椎旁肌肉如頸夾肌、頸半棘肌、頭半棘肌與前中斜角肌外，其他頸肩胛肌可以沒有明顯痙攣。

⑤椎間孔擠壓試驗(yàn)陽性。頸部后伸、側(cè)屈與向同側(cè)旋轉(zhuǎn)三個(gè)方向一致結(jié)果。有提肩胛肌、前、中斜角肌、頭半棘肌勞損者能出現(xiàn)該試驗(yàn)假陽性。

⑥頸椎X射線片有相應(yīng)的椎間孔變小、椎間隙變窄、鉤椎關(guān)節(jié)增生變尖等，符合神經(jīng)根受累臨床征象。

臀上神經(jīng)壓迫試驗(yàn)

【檢查法】

患者俯臥位，兩下肢伸直，上肢放松置于身旁。

1定出坐骨大孔內(nèi)上緣臀上神經(jīng)點(diǎn)其臀部表面解剖標(biāo)志為髂后上棘與股骨大粗隆最高點(diǎn)連接之內(nèi)中1/3處，即坐骨大孔內(nèi)上緣。在此處醫(yī)者用拇指指腹向內(nèi)上方深壓，左右兩側(cè)對比，測得壓痛及回側(cè)下肢放射痛。然后按以下步驟檢查。

2.檢查用直徑20cm的圓柱狀軟枕墊置于下腹部兩側(cè)骼前上棘之間，使腰脊柱變?yōu)榍扒?。醫(yī)者在原壓痛點(diǎn)位置同上一步一樣用拇指深壓，詢問患者臀部疼痛及下肢痛有無加劇、減輕或消失，重復(fù)檢查一遍。最后，將軟枕墊挪至患者前胸部，使腰脊柱變?yōu)楹笊?，醫(yī)者再用同法深壓原壓痛點(diǎn)，詢問患者臀部疼痛及下肢痛有無增減、消失或無變化。重復(fù)一遍。

【臨床意義】

根據(jù)上述檢查結(jié)果，判定臀上神經(jīng)點(diǎn)壓痛來自腰椎管內(nèi)或腰椎管外，或者兩老兼有：

(1)上神經(jīng)壓痛及下肢痛于腰椎前屈位時(shí)(腹部墊枕)減輕或消失，而在腰椎后伸位時(shí)(胸部墊枕)加劇，考慮疼痛來自腰椎管內(nèi)病變。視為本實(shí)驗(yàn)陽性，

(2)臀上神經(jīng)壓痛及下肢痛于腰椎前屈位時(shí)(腹部墊枕)加劇，而在腰椎后伸位時(shí)(胸部墊枕)減輕或無變化，應(yīng)考慮疼痛來自臀上神經(jīng)周圍的臀肌筋膜勞損性炎癥刺激。視為本實(shí)驗(yàn)陰性。

(3)臀上神經(jīng)有明顯壓痛點(diǎn)，但腰椎屈伸位時(shí)無變化。此時(shí)，可能為腰椎管內(nèi)病變和椎管外腰臀部軟組織勞損性病變皆有之。常見于腰椎間盤突出癥病程長者伴有嚴(yán)重臀部軟組織勞損。這種情況也視為本試驗(yàn)陽性。

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