介紹國醫(yī)大師班秀文治療乳腺增生經(jīng)驗。班老認為,肝郁氣滯、脾虛濕困及沖任虧損是乳腺增生的主要病機,臨證應四診合參,系統(tǒng)而準確地辨證,治療主張疏肝理氣兼以柔肝、健脾化濕兼以除痰、調肝補腎佐以軟堅,務必緊貼證型遣方用藥。
班秀文教授是我國著名的中醫(yī)婦科專家，在治療婦科病方面有很高的造詣。為了使其治療乳腺增生的學術思想更加系統(tǒng)化，臨證經(jīng)驗更加條理化，我們對班老的著作文獻、醫(yī)案及大量原始臨證資料進行系統(tǒng)的整理和研究，現(xiàn)總結如下。
1 細審病因務必全面
班老認為，乳腺增生有如下臨床特點，單側或雙側乳房腫塊，月經(jīng)將來潮時腫痛加重，經(jīng)行之后減輕，平時輕痛或不痛，多發(fā)于20～40歲婦女，相當于中醫(yī)的“乳癖”。本病的形成，從臨床所見，有七情所傷，肝氣郁滯;有脾胃氣虛，痰濕互結;有沖任失調，陽虛寒凝等因素。
肝郁氣滯
肝為風木之臟并藏血，內寄相火，性喜疏泄條達，是一身氣機的樞紐，人身臟腑氣血的調和、經(jīng)脈運行循環(huán)、表里上下的通暢均與肝氣的疏泄條達有關。對此，《臨證指南醫(yī)案》有“女子以肝為先天，陰性凝結，易于拂郁，郁則氣滯血亦滯”一說。肝藏血而主陽氣的生發(fā)，肝木敷和，氣機暢達，則氣血流通，營養(yǎng)四肢百骸;如七情過極，郁怒傷肝，則氣血逆亂，乳頭屬肝，故氣郁血滯而成腫塊。
脾虛濕阻
脾主運化，胃主受納腐熟而為多氣多血之經(jīng)，脾能健運，胃能腐熟，則食物水谷可化為精微而營養(yǎng)全身;如思慮過度，或勞役無度，或暴恣飲食，以致?lián)p傷脾胃，導致脾胃氣虛，則腐熟運化失常，水谷停滯而為痰濕，痰濕日久而膠結。乳房為陽明之經(jīng)所屬，痰濕膠結于上則乳房腫塊疼痛，表現(xiàn)為乳癖，在下則帶下綿綿為帶下病。
沖任虧損
沖脈主血海，沖任主諸陰，二脈同起于胞中，胞宮系于肝腎。若稟賦素弱，血海空虛，肝腎虧損，陽氣不足，沖任失調，則氣血滯留而瘀塊，上結于乳絡則為乳癖。
總之乳腺增生的形成，雖然有多方面的因素，但終歸是氣滯血瘀和痰濕互結所致。在月經(jīng)將要來潮之時，相火內動，氣火上升，夾瘀上攻，故瘀痛加劇;經(jīng)行之后，氣火有外泄之機，故腫痛減輕，甚或不痛。
2 系統(tǒng)辨證務求準確
乳癖的發(fā)生和發(fā)展是多種多樣的，要通過四診、八綱的歸納，全面地加以分析才能做出正確的診斷。對疾病的辨證要基于四診資料的全面收集，而四診有其獨立的作用，對于患者的寒、熱、虛、實癥狀，如果在疑似之間，必須抓住四診的關鍵和側重方能把握疾病的本質。乳癖病，如癥見經(jīng)行量多少不一，色暗而夾血塊，心煩易怒，入寐困難，乳房脹痛劇烈，經(jīng)行之后痛減，甚或不痛，脈虛弦數(shù)，舌苔薄白，舌質有瘀點，此屬肝郁氣滯，滯久血瘀之變。如經(jīng)行錯后，或前后不定，量多色暗紅、夾瘀塊，平時帶下量多、色白中帶黃、質黏稠，氣短乏力，四肢困倦，經(jīng)將行乳房腫痛劇烈，經(jīng)行之后則減輕，脈虛緩，苔白厚而膩，舌質淡，此屬脾胃氣虛，運化失常，痰濕互結之患。若經(jīng)行錯后，量少、色淡質稀，腰膝酸軟，經(jīng)將行乳房脹痛，觸之加劇，經(jīng)行之后疼痛大減，甚或不痛，脈象細弱，苔薄白而舌質淡，此屬肝腎虧損，陽氣不足，沖任失調之變。
3 立法遣方務求對證
乳腺增生總的病機是瘀痰之患，因而其治法離不開疏解和溫化，疏解行氣以化瘀，溫化痰濕以消塊。對本病的治療，班老主張疏肝理氣兼以柔肝，健脾化濕兼以除痰，調肝補腎佐以軟堅，但又不可拘泥于一法，務必緊貼證型遣方用藥。
疏肝理氣兼以柔肝
乳癖為肝郁氣滯、滯久血瘀之證，多因平素抑郁，或郁怒過度，以致肝氣逆亂之變。肝體陰而用陽，主藏血，郁久則易化火傷陰，耗傷肝陰肝血，正如《素問·臟氣法時論》曰:“肝苦急，急食甘以緩之，……肝欲散，急食辛以散之，用辛補之，酸瀉之”。對于此證一方面治宜疏肝解郁，行氣化瘀，以達“疏其氣血，令其條達”的目的，使得肝氣得舒，瘀血得化;另一方面當兼用柔養(yǎng)之法，使肝陰精得復。班老首推《太平惠民和劑局方》之逍遙散，方中當歸、白芍養(yǎng)血柔肝;茯苓、白術、甘草健脾和中;柴胡、甘草疏肝解郁;陳皮、煨干姜暖振胃氣。全方是“治用、治體、治陽明”具備的妙劑。如疏肝為主，則加芳香鼓舞之玫瑰花、玉蘭花;如柔肝為主，則加黃精、熟地黃、枸杞子等。如患者氣郁血瘀明顯，則以柴胡疏肝散加當歸、丹參、夏枯草、海藻治之。
健脾化濕兼以除痰
脾胃氣虛，痰濕互結是乳癖的重要病機之一。痰的形成，有外感六淫之邪，也有內傷七情之變，但不論病因是由于外感還是內傷，均是臟腑功能失常，水谷不能化為氣血，反而變?yōu)樘禎裢Y果。脾運化功能失職，則水濕潴留，痰濕日久而膠
結于乳絡則為乳癖。痰與濕均屬陰邪，對脾胃氣虛、運化失常、痰濕互結之患，治宜健脾益氣、溫化痰濕之法，以蒼附導痰丸加炮附片、黃芪、橘核治之。
調肝補腎佐以軟堅
對于乳癖肝腎虧損、沖任失調之變，班老認為其為“虛痰”之患，痰為病之標，元氣不足乃病之本［1］。腎陽虛弱，命門之火衰微，既不能蒸化水液，又不能暖土以制火，水津不化而壅滯為痰濕;腎陰虧損，虛火上炎，肺失治節(jié)宣降，灼爍肺陰，煉液成痰;故乳癖的形成根源在于腎陽的衰微或腎陰的虧損。對于腎陽不足者，治宜溫補肝腎，調養(yǎng)沖任之法，以調肝湯加仙茅、菟絲子、淫羊藿、炮附片治之。對于肝腎陰虧虛者，可選用一貫煎加柴胡、玄參、白芍治療。乳癖表現(xiàn)為包塊或結節(jié)狀，為有形之邪，無論上述何種證型，均可加用軟堅消積藥。而應用軟堅消積藥時須分清寒熱虛實，咸寒軟堅藥常用夏枯草、貓爪草、海藻、昆布之類;溫化軟堅藥常選白附子、白芥子、炮附片之類。
總之，乳腺增生其標在乳房的腫痛，而其本則在肝、脾、腎，當標本并治，或從治本而達到治標。臨床觀察凡是病在初期而屬于氣滯血瘀，病多易治;反之病程已久而屬痰結凝滯者，病多難治。
4 驗案舉例
患者，女，22歲，未婚，1993年9月20日初診?；颊?3歲月經(jīng)初潮，既往周期、色量基本正常，經(jīng)期一般，經(jīng)期無不適。但自1992年5月以來，月經(jīng)開始紊亂，經(jīng)行前期不定，量或多或少，色暗淡而夾血塊。經(jīng)將行少腹、小腹及乳房脹痛，以左側乳房為劇，經(jīng)行之后脹痛減輕，甚或不痛。
1993年以來，經(jīng)行仍然紊亂，每次經(jīng)將行則心煩易怒，夜寐不安，少腹、小腹及乳房脹痛劇烈，以左側乳房為甚，經(jīng)行之后則痛減。服中西藥(藥名不詳)，效果不滿意。脈弦細，舌苔薄白，舌尖有瘀點。8月經(jīng)某醫(yī)院檢查診為左側乳房小葉增生。根據(jù)脈癥及醫(yī)院婦科檢查資料，按照氣滯血瘀引起的乳癖、月經(jīng)不調、痛經(jīng)論治，以疏肝解郁、行氣化瘀之法治之。處方:北柴胡6g，白芍10g，枳殼10g，香附10g，川芎10g，當歸12g，丹參15g，蒺藜10g，益母草15g，合歡花10g，甘草10g，每日1劑，連服6劑。9月30日二診:上方服4劑之后，經(jīng)將行而少腹、小腹及乳房脹痛減輕。月經(jīng)來潮，色量較上次改善，但仍夾有小血塊，脈細，舌苔如初診，效不更方，仍守上方再服6劑，每日1劑。10月9日三診:上方已連續(xù)服6劑，精神好，但乳房硬塊未小，脈細緩。仍守上方，加夏枯草15g、貓爪草10g、雞血藤20g、凌霄花10g以加強軟堅化瘀之功，每日1劑，連服6劑。10月26日四診:22日已有經(jīng)行，周期已調整，色量正常，乳房及少腹脹痛大減，左側乳房硬塊縮小。仍囑繼續(xù)服用本方，每日1劑，連續(xù)6劑。嗣后以凈山楂20g、炒麥芽30g、赤砂糖40g清水煎服善后。半年后隨訪，經(jīng)行周期正常，色量正常，少腹、小腹及乳房不痛，左側乳房小塊基本消失。
按:班老認為，本案為乳癖(氣滯血瘀證)，治當疏肝理氣，活血柔肝，一診中方選柴胡疏肝散加減，方中北柴胡疏肝解郁，是為君藥，臣以香附、枳殼、合歡花和蒺藜平肝解郁，白芍、當歸養(yǎng)血柔肝;丹參、益母草、川芎活血化瘀，甘草顧護中土共為佐藥。諸藥合用，共奏疏肝理氣、活血柔肝之效，一診及二診藥證相應而取效。三診時，患者乳房脹痛大為好轉，乳房硬塊未小，自當加強軟堅散結、疏肝活血之功，守原方加夏枯草、貓爪草、雞血藤及凌霄花四藥。服藥多劑后患者氣郁血瘀之象已不顯，乳房硬結已基本消退，不宜再用大量疏肝行氣、活血化瘀之劑，故用疏肝散結之緩品山楂、炒麥芽，甘味益脾赤砂糖以善后。
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