《傷寒雜病論》在中醫(yī)學中有何地位和成就？
2016-10-11 寧建武，等 悅讀中醫(yī)
小編導讀
醫(yī)圣張仲景為后世留下的鴻篇巨著《傷寒雜病論》，在中醫(yī)學史上具有極高的學術(shù)價值，歷代醫(yī)家對之推崇備至，贊譽有加。在卷帙浩繁的醫(yī)籍中，《傷寒雜病論》璀璨奪目、光彩耀眼！但《傷寒雜病論》在中醫(yī)學中又有何地位和成就呢？且聽名老中醫(yī)李興培怎么說！
華夏先輩們幾千年來創(chuàng)造了璀璨奪目的民族文化，中醫(yī)藥學是最為光彩耀眼的明珠之一。李老云，在卷帙浩繁的醫(yī)籍中，除《內(nèi)經(jīng)》《針灸甲乙經(jīng)》和《神農(nóng)本草經(jīng)》外，就是與之齊名，被譽為經(jīng)典著作的《傷寒雜病論》，后世無不奉為臨床醫(yī)學之圭臬。
一、鴻篇巨制，名傳遐邇
《傷寒雜病論》（下稱“本論”）是偉大醫(yī)學家張仲景（150—219年）勤求古訓，博采眾方，參《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《胎臚藥錄》，集漢前醫(yī)學之大成，結(jié)合自己和民間經(jīng)驗撰就的不朽傳世之著。后林億等校正時分作治外感病為主的《傷寒論》和治雜病為主的《金匱要略》。
《傷寒論》自金聊攝人成無己窮50年精力，博引《內(nèi)經(jīng)》諸說，以解釋論中辨證施治道理，著《注解傷寒論》10卷，卓然成為注解傷寒的大家。《傷寒論》道乃大行，注家蜂起，迄今不下500家。對《傷寒論》的贊譽，代不乏人。
皇甫謐認為“仲景垂妙于定方”；孫思邈謂昔遇傷寒“湯藥雖行，百無一效”，自他披傷寒“鳩集要妙，以為其方，行之以來，未有不驗”；王安道認為“仲景之法，天下后世之權(quán)衡也，故可借焉以為他病用……凡雜病之治，莫不可借也”；呂復曰“一證一藥，萬選萬中，千載之下，若合符節(jié)”；趙嗣真曰“仲景之書，一字不同，則治法天壤”；喻昌稱“為眾方之宗，群方之祖”；徐彬謂“古來傷寒之圣，惟張仲景”；周揚俊曰，仲景之書，“投之無使不中……深切于致病之由焉。故能起死不難，回生在手”；徐大椿稱“無不可以治雜病”；吳儀洛說“仲景一語可當千百言，每令人闡發(fā)不盡”；吳鞠通謂之“金科玉律，為后世醫(yī)方之祖”。日本醫(yī)學博士和田正系為師著《傷寒論階梯》序中贊其“畢生致力于《傷寒論》之篤學者……別無旁求。其對傷寒論之解釋，為現(xiàn)代醫(yī)學之最高成就”；《傷寒論階梯》譯者葉心銘深有感觸地說：“我是一個西醫(yī)學習中醫(yī)者，二十年前開始學習時，即喜讀《傷寒論》。由于在臨床治療應(yīng)用西藥‘黔驢技窮’時采用《傷寒論》方劑，往往獲效，有‘山重水復疑無路，柳暗花明又一村’之感。”任應(yīng)秋直截了當?shù)卣f“《傷寒論》就是疾病論”；劉渡舟認為是“辨證論治的書”；金壽山直謂他“不是經(jīng)方派醫(yī)生”，但他“常用《傷寒論》九十個方子，大都用之有效”。
對《金匱要略》推崇備至者，如《金匱要略方論·原序》云“活人者，必仲景之書也”；朱丹溪謂之“萬世醫(yī)門之規(guī)矩準繩”，“引例推類，可謂無窮之應(yīng)用”；李東垣引張易水語“仲景藥為萬世法，號群方之祖，治雜病如神。后世醫(yī)者宗《內(nèi)經(jīng)》法，多仲景方，可以為師矣”；王好古稱“余讀醫(yī)書幾十載矣，所景仰者，仲景一書為尤，然讀之未易通達其趣，欲得一師指之，遍國中無能知者”，復云“仲景書”尾語明言“《金匱玉函要略》《傷寒論》皆仲景祖神農(nóng)，法伊尹，體箕子而作也”；徐大椿謂“諸方以神妙淵微，不可思議，方載于各證之下，學者當精思熟識，認為準的”，“一切雜病之祖方，其諸大癥，已無不備，能通其理，天下無難治之病矣”，“為醫(yī)方之祖，而治雜病之宗也，其方約而多驗”；陳修園謂之“仲景治雜病之書也，與《傷寒論》相表里”；陸淵雷言此書“是我國獨創(chuàng)辨證論治體系的早期作品”，處方是“古代醫(yī)家臨床經(jīng)驗積累而來的，所以療效很高”；全國中醫(yī)學院教材《金匱要略講義》謂之“古代治療雜病的典范”。
本論總結(jié)性評價，徐大椿謂“惟此兩書，真所謂經(jīng)方之祖，可與靈素并垂者”；劉鶴一謂“貴在樸實可學，經(jīng)千年臨證實踐，依然確鑿可驗，值得認真鉆研”；許半農(nóng)謂“仲景之書，若《傷寒論》，若《金匱要略》，言簡意長，皆含定律之意味，故小叩小鳴，大叩大鳴，施之無不當”，皆綜集前賢見解，砥礪后學之語，頗發(fā)人深省。古今中外，眾多醫(yī)家證諸臨床實踐，對本書有著如此高度的評價，不能不使我們對張仲景肅然起敬。
怎樣研究《傷寒論》?《傷寒論》泰斗鄧紹先有云：“只有深刻地就現(xiàn)存條文上去求了解，自能融通原意，一面窮本論的源去鉆研《內(nèi)經(jīng)》《本草》等經(jīng)籍，并擇優(yōu)地閱讀本論的各家注述以溯其流，庶可以見病知源，免入海數(shù)沙之困”，實閱歷有得、值得遵循的經(jīng)驗之談。
二、理法方藥，渾然一體
仲景最大的功績在于，創(chuàng)立了中醫(yī)學臨床醫(yī)學的辨證論治體系。他以六經(jīng)論傷寒，臟腑論雜病，三因類病因，辨證寓八綱，治則創(chuàng)八法，可謂因證脈治朗若眉目，理法方藥融為一體，實垂范后世，要妙無窮。
1.證型鑒別，條分縷析
仲景云“憑脈辨證施治”，“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。足見他專注脈證。實遠不止此，舌診仲景也頗切重，但最關(guān)鍵處在“證”上。
辨明“六經(jīng)”，是傷寒辨證的核心。六經(jīng)辨證的實質(zhì)和意義，劉渡舟謂：“六經(jīng)反映了臟腑經(jīng)絡(luò)發(fā)病的規(guī)律，六經(jīng)分證方法，包括了臟腑和八綱辨證內(nèi)容，它總其大成有機地結(jié)合起來，因而為后世的辨證發(fā)展奠定了基礎(chǔ)?！?br>六經(jīng)乃因襲《內(nèi)經(jīng)》三陰三陽的學說而來，字里行間體現(xiàn)著八綱辨證的精神。如太陽病多屬表證，陽明病及三陰證為里證，寒、熱、虛、實錯綜隸屬。六經(jīng)病各自的提綱，已指明六種獨立疾病的定義，由此衍化出六經(jīng)辨證。如“太陽病，項背強，無汗，惡風”，“太陽病與陽明病合病，自下利”，皆投葛根湯之鑒別，則一為在表，一為在里。“因何證異方同仍收良效?良由手陽明之正，下走大腸，屬肺；手太陰之正，入走肺，散之大腸”與“肺合皮毛而主表”等。太陽病提綱描述的癥候群是為太陽病之定證，太陽中風、太陽傷寒又為太陽病兩個重要類型。臨床中，舉凡見到邪犯膚表，即歸之于太陽病，或按主證，或按中風、傷寒辨證。以上屬太陽經(jīng)證；若遇腑證，又當細辨，余五經(jīng)莫不如斯。
少陽病的確立，是仲景獨具慧眼處，實補八綱辨證之未逮。其主證為：口苦、咽干、目眩、往來寒熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔，顯示邪在肝經(jīng)所布之脅肋，以及邪熱上擾，邪正分爭于半表半里，熱邪壅遏胸中氣機，無使宣暢使然。因其不屬于太陽膚表、陽明胃腸，故治療不能汗或下，只宜“和解”。少陽病本當其有關(guān)兼夾證、權(quán)變法在該篇內(nèi)詳述之，而太陽病篇卻亦有所提及，如“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡證具”，為何如斯？亦該篇“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”?？梢娏?jīng)分證有分有合，有主有從，有兼有夾，因此由此演化而來的和法有所謂和而兼汗、和而兼消、和而兼溫、和而兼清與和而兼補等法則層見疊出。
發(fā)熱一證，六經(jīng)俱見。有所謂太陽病發(fā)熱惡寒，少陽病往來寒熱，陽明病但惡熱、潮熱，太陰病手足自溫，少陰病里寒外熱、微熱、潮熱和虛熱之不同，厥陰病寒熱錯雜及厥熱勝復。太陽篇“病人身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也”。
這種千古不易、言簡意賅的真假寒熱鑒別法，精當而擲地有聲。
寒熱錯雜，虛實并見的情況，本論也有若干描述，其辨證方藥迄今用之仍效若桴鼓，更是仲景的精巧構(gòu)思。舌診、脈診在辨證中的意義，不越直喻主證、推測病因、闡述病機、辨明病性、確定病位、指導治療和判斷預后等數(shù)端，實開臨床醫(yī)學四診合參之先河。
綜上，說本論從某種意義上講，是我國第一部，亦是世界上罕有的、別具風格的癥狀鑒別診斷學，絲毫不為過分。同時，亦體現(xiàn)出本論既有辨證論治，又有辨病論治，而且二者往往是有機地緊密地結(jié)合在一起。
2.治療法度，燦然大備
耐人尋味的是，論中雖未提及“八法”二字，但確將臨床基本治療大法汗、吐、下、和、溫、清、消、補八法融匯于諸篇經(jīng)文和附方之中，從而執(zhí)簡馭繁地確立了中醫(yī)學的治療體系。移時千余年，外感雜病，情狀萬千，治則似概莫能外者。
姑以“汗法”而論。昔有所謂“善治者治皮毛”，“邪在皮毛，汗而發(fā)之”，“病在太陽，愈于太陽”以及“汗不嫌早”“不避晨夜”等原則，皆務(wù)求蕩寇在速，急殲勿失，以顧護正氣。當汗之證，有治療太陽傷寒表實無汗之麻黃湯證，其病機為寒邪干犯太陽經(jīng)脈，致毛竅不通，氣不能外達，邪正交爭于膚表，襲迫于經(jīng)絡(luò)竅隧而呈現(xiàn)所謂麻黃湯證，今治用宣暢氣機、大開毛竅之麻黃祛邪，桂枝辛溫散寒，杏仁苦降利氣，炙甘草純甘以益氣液培汗源，表汗一散，波及肺胃之喘嘔諸癥隨之悉解。設(shè)若屬太陽中風的表虛自汗，桂枝湯是對證佳方。須知，湯證中有形容發(fā)熱之“翕翕”為汗出時熱輕，汗止時熱重，乃汗與熱俱有欲達不能之勢，因而此時宜解肌發(fā)汗、調(diào)和營衛(wèi)之桂枝湯主之。
或問，仲景汗法只“辛溫”一端乎？否!“太陽中風，脈浮緊、發(fā)熱、惡寒、身疼痛、不汗出而煩躁者，大青龍湯主之”，“汗下后不可更行桂枝湯，汗出而喘……可與麻黃杏仁甘草石膏湯”，豈非變辛溫發(fā)汗為辛涼解表之法耶！末條言“汗下后”瞬即示“不可更行桂枝湯”，弦外之音須大忌辛溫。復問：既云汗出，焉與麻黃？可知汗出仍喘，為喘不因汗減，喘不止乃肺氣內(nèi)壅?！皻庥杏?，便是火”，“火郁則發(fā)之”，遂擇麻黃湯去辛溫之桂，益涼透之石膏，此一藥之增損，若天壤之判。倘若證勢發(fā)展為陽明里熱實證，則要用大清陽明的白虎湯，即更深一層。此外，太陽篇之不可汗證，亦深有閱歷之言，當懸為禁例，慎勿違之。此汗法之大要也。本論法度之謹嚴處，汗法可以一斑而窺全豹。
《傷寒論》與《金匱要略》二書雖分而實一，以其相互羽翼及闡揚也。如《金匱要略》痰飲病篇“飲后水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲”，“脈沉而弦者，懸飲內(nèi)痛”，“病痰飲者，十棗湯主之”，斯證《傷寒論》立論精詳，乃外感引起，表解后具“頭痛，心下痞、硬滿、引脅下痛，干嘔短氣”，十棗湯主之。故懸飲初起，當先解表，否則反致邪熱陷里。這是一病先后次第不同的兩個病理過程，施以不同法則處置的例證。
有者一個病有若干類型，而治法又有多端的。如《金匱要略》水氣病篇有發(fā)汗、利小便、逐水為主的治水大法，所憾用方缺如。然而從本論確可“以證測方”覓得：發(fā)汗如越婢、青龍湯，利小便如五苓散、豬苓湯，逐水如十棗湯、己椒藶黃丸等。方書呆鈍，圓機活法，存乎醫(yī)者!識得此，自能縱橫捭闔，左右逢源。
3.方藥制劑，匠心獨具
仲景方除極個別外，最明顯的特征就是藥簡、功專和效宏，足見其為千錘百煉之結(jié)果。六經(jīng)病各經(jīng)有其主證，主證有其主方，主方有其主藥，根據(jù)病證變化，加減化裁，極其靈活。外感若此，雜病也復如斯。以治“脈結(jié)代，心動悸”的炙甘草湯為例：炙甘草，《名醫(yī)別錄》謂其“通經(jīng)脈，利血氣”，并甘緩動悸，生地黃、麥冬甘寒滋陰，阿膠滋陰補血，為防止上三味過于陰柔窒滯，益以人參、桂枝補氣通陽、散陰復脈，姜、棗和中以助生化之源。入清酒旨在借酒之通行十二經(jīng)脈，徹上徹下，快捷奏效，但入酒久煎旨在減緩其峻，防通行迅猛太過，此為虛體而設(shè)，久煎還使地、麥、阿滋膩之性銳減，使滋而不膩，補而不滯。
關(guān)于仲景方藥劑量，頗為講究，有者方中某一藥劑量增減，即左右整個方劑性能，如桂枝湯本治太陽中風，桂枝加量即為桂枝加桂湯，而治太陽表邪犯里之奔豚；四逆湯原系太陽少陰里虛寒盛通用方，僅重用附子，倍干姜，加蔥白，謂之通脈四逆湯，治療陰盛格陽之證；小承氣湯和厚樸三物湯，藥物相同，但前者大黃為君，意在蕩實通便，后者枳、樸為主，取其除滿消脹。陳修園等認為不得稍肆更動。岳美中亦認為如炙甘草湯、豬苓湯、甘麥大棗湯按原量為佳，并舉治案為證，余如小柴胡、真武、桂枝和承氣諸湯，仍須按仲景加減法。他還舉中藥研究所對五苓散研究為例，按仲景方劑量，利尿效果最佳，各藥等量投與，利尿效果則明顯減低。無怪日人渡邊熙氏有云：“漢藥之秘不告人者，即在藥量?！?br>要之，患者體質(zhì)有強有弱，氣候有寒暑易節(jié)，地域有高下，癥狀千變?nèi)f化，即使仲圣方亦須酌情通變化裁，否則何異刻舟求劍？趙錫武最擅用經(jīng)方，他單用真武湯加減治充血性心力衰竭獲卓效，說明用經(jīng)方并非不可越雷池一步，切忌畫地為牢，作繭自縛。
朱顏曾用仲景復陽、溫肺之甘草干姜湯治療34例共八種寒性病證，二藥各用9~15g，煎湯溫服，取效每在一二劑間，重者三五劑皆愈。嘔吐一證，看似輕淺，有時每使一些病證有功虧一簣之虞。李老曾以大黃甘草湯治療20例“食已即吐癥”，采多次、少量、冷服法，多數(shù)當日即吐止，能進薄粥，還用于3例食管癌患者，2例起到吐止、道開和進食作用。如此簡方，如此佳效，仲景用心之良苦，可以想見。
新媒體編輯：王丹
版權(quán)聲明：本文選自《中國現(xiàn)代百名中醫(yī)臨床家叢書：李興培》（中國中醫(yī)藥出版社出版，寧建武、李永強、熊毅主編）
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