胸腰椎骨折是臨床上常見的脊柱損傷，治療的目的是重建脊柱的生物力學(xué)穩(wěn)定性，為神經(jīng)功能恢復(fù)提供必要的條件，提高患者的生存質(zhì)量。然而，隨著近年來對胸腰椎骨折的認(rèn)識和理念的更新，學(xué)者們對不同的治療理念和方法眾說紛紜，莫衷一是。
本文從骨折分型、治療方式選擇及骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折的治療幾個(gè)方面對胸腰椎骨折臨床診療中的熱點(diǎn)問題進(jìn)行了述評。
骨折分型
骨折分型是骨科醫(yī)生判斷骨折患者病情、制定治療方案和評估預(yù)后的依據(jù)。自 1930 年 boehler 對不同損傷機(jī)制導(dǎo)致的胸腰椎骨折進(jìn)行形態(tài)學(xué)分析、第一次提出胸腰椎骨折的分型以來，胸腰椎骨折的分型系統(tǒng)也在不斷更新、發(fā)展。
1. Holdsworth 分型
1962 年 Holdsworth 首次提出脊柱「兩柱」理論，將脊柱分為前柱和后柱。前柱是脊柱的負(fù)重部分，包括椎體、椎間盤、前縱韌帶和后縱韌帶。后柱是脊柱的抗張力部分，主要包括椎板、棘突、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。認(rèn)為脊柱穩(wěn)定性主要依靠整個(gè)后柱體系來維持，并首次提出爆裂性骨折的概念。
2. Denis 分型
1983 年 Denis 提出了脊柱「三柱」理論，強(qiáng)調(diào)中柱的生物力學(xué)重要性，并按照骨折形態(tài)和損傷機(jī)制將胸腰椎骨折分為壓縮性骨折、爆裂性骨折、屈曲牽張性骨折和骨折脫位 4 大類型。Denis 分型在臨床應(yīng)用中有很高的可信度，但該分型不能包括所有的胸腰椎骨折的損傷類型。
McAfee 改進(jìn)了「三柱」理論，提出中柱骨－韌帶復(fù)合體破壞的機(jī)制，指出后方韌帶復(fù)合體（posterior ligamentous complex，PLC）是維持脊柱穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)，認(rèn)為中柱應(yīng)包括后縱韌帶、椎體后 1/3 部分和纖維環(huán)的后 1/3 部分。
同時(shí) McAfee 還提出了不穩(wěn)定性爆裂性骨折的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為出現(xiàn)椎體高度丟失＞50%、后凸角度＞20°、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)半脫位、PLC 損傷、骨折塊突入椎管內(nèi)合并不完全神經(jīng)損傷、進(jìn)行性神經(jīng)功能損害中的任一情況即為不穩(wěn)定性骨折。
3. AO 分型
1994 年 Magerl 依據(jù)「兩柱」理論和損傷機(jī)制，根據(jù)骨折形態(tài)、骨折部位、位移方向、韌帶損傷等情況將胸腰椎骨折分為 3 類 9 組 27 型，稱為 AO 分型。AO 分型是目前國內(nèi)外應(yīng)用比較廣泛的一種骨折分類方法，但較為繁瑣復(fù)雜，可重復(fù)性不高，在臨床工作中較難掌握。
此外，AO 分型并沒有針對不同類型的骨折提出具體的治療方案，而且僅考慮了骨性結(jié)構(gòu)的損傷，而沒有考慮脊柱后方軟組織和神經(jīng)損傷的狀態(tài)，從而存在一定局限性。
2013 年 AO 脊柱內(nèi)固定學(xué)會提出了新的胸腰椎骨折分型 [1] ，將胸腰椎骨折分為 3 型，每型又分為 2～4 個(gè)亞型（表 1）。新分型大大簡化了胸腰椎骨折的分類，便于臨床應(yīng)用和推廣。有研究指出新 AO 分型較 Magerl 的 AO 分型具有更好的可靠性和可信度 [2] ，但該分型系統(tǒng)在臨床上的應(yīng)用時(shí)間較短，推廣普及不足，較 AO 分型應(yīng)用范圍小，其可信度和對臨床的指導(dǎo)性尚需進(jìn)一步研究。
表 1 AO 脊柱內(nèi)固定學(xué)會胸腰椎骨折分型
4. 胸腰椎損傷分型及評分系統(tǒng)
胸腰椎損傷分型及評分系統(tǒng)（thoracolumbar injury classification and severity score，TLICS）[3]包括對損傷形態(tài)、后方韌帶復(fù)合體狀態(tài)及神經(jīng)功能 3 個(gè)方面的評價(jià)，根據(jù)不同傷情評定不同分值，總分可作為選擇治療的依據(jù)（表２）。
表 2 胸腰椎損傷分型及評分系統(tǒng)
總分 ≤３ 分，建議非手術(shù)治療；總分＝４ 分，選擇手術(shù)、非手術(shù)治療均可；總分 ≥５ 分，建議手術(shù)治療。TLICS 系統(tǒng)通過評分來判斷損傷的嚴(yán)重程度，進(jìn)一步指導(dǎo)損傷分類和治療方法的選擇，且對手術(shù)入路的選擇具有指導(dǎo)意義，是目前指導(dǎo)選擇胸腰椎骨折治療方式的主要依據(jù)。
治療方式的選擇
1. 手術(shù)和非手術(shù)治療的選擇
胸腰椎骨折常采用的非手術(shù)治療方法是過伸位石膏固定或胸腰椎支具固定、藥物鎮(zhèn)痛配合物理治療。石膏或支具固定需要 8 ～12 周，治療 3～6 周劇烈的疼痛可明顯減輕。
非手術(shù)治療的適應(yīng)證有單純壓縮性骨折及無神經(jīng)癥狀、后凸畸形<25°的爆裂性骨折等?雖然此類損傷行非手術(shù)治療和手術(shù)治療的臨床療效無明顯差異，且非手術(shù)治療的費(fèi)用較低，但非手術(shù)治療患者須長期臥床，易發(fā)生下肢深靜脈血栓形成、褥瘡、墜積性肺炎等并發(fā)癥 [4 -6]?
因此，接受非手術(shù)治療的患者宜佩戴胸腰支具早期下地活動?但下地活動 1～2 周，若發(fā)現(xiàn) X 線檢查后凸角明顯增加?持續(xù)性疼痛不緩解或神經(jīng)功能障礙，應(yīng)及時(shí)改為手術(shù)治療。矢狀面或冠狀面分離的胸腰椎骨折即椎體分離或鉗夾型壓縮骨折，往往存在椎間盤等軟組織鑲嵌的情況，易導(dǎo)致骨折不愈合，建議行手術(shù)治療 [7]?
對于胸腰椎骨折患者，侵入椎管的骨塊越大，合并神經(jīng)損傷的可能性越大，但侵入椎管骨塊的大小和神經(jīng)損傷的嚴(yán)重程度往往不相關(guān)。因此，若無神經(jīng)損傷的癥狀，骨塊侵入椎管內(nèi)不能作為不完全爆裂性骨折采用手術(shù)進(jìn)行骨折固定和椎管內(nèi)減壓的指征。且侵入椎管內(nèi)的骨塊會隨時(shí)間延長而逐漸減小甚至消失，椎管的重塑多會在傷后 1 年內(nèi)完成 [8]。因此，對于穩(wěn)定性胸腰椎骨折患者，在面臨非手術(shù)治療還是手術(shù)治療的選擇時(shí)，無需考慮侵入椎管的骨折塊的大小?
椎弓根螺釘固定具有較好的三維固定效果和復(fù)位矯形作用，可有效維持脊柱的穩(wěn)定性，具有操作簡單、手術(shù)時(shí)間短、出血量少、對心肺功能影響小等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于胸腰椎骨折的治療。
近年來經(jīng)皮椎弓根螺釘固定系統(tǒng)的種類在不斷增多、技術(shù)不斷改進(jìn)，手術(shù)操作技術(shù)也在不斷完善。但該方法還存在術(shù)中Ｘ 線透視次數(shù)多、費(fèi)用較高、臨床醫(yī)生的學(xué)習(xí)曲線較長等不足，主要適用于椎體壓縮且突入椎管的骨塊＜椎管矢狀徑的 1/3、無神經(jīng)損傷的骨折和橫形的兩柱骨折 [9]。由于適應(yīng)證明確、手術(shù)操作相對簡單，再加上內(nèi)固定材料不斷更新 [10]，相信經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)會在臨床得到更廣泛的應(yīng)用和更好的發(fā)展。
2. 手術(shù)入路的選擇
（1）后方入路
后方入路是手術(shù)治療胸腰椎骨折最常用的手術(shù)入路。后方入路椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折，可利用后縱韌帶的張力作用達(dá)到恢復(fù)傷椎高度和間接椎管減壓的效果。對于年輕的胸腰椎骨折患者，如未合并嚴(yán)重的脫位和后方韌帶損傷，術(shù)后 8～12 個(gè)月復(fù)查 CT 確認(rèn)骨折愈合后，可取出內(nèi)固定系統(tǒng)，有利于脊柱活動度的恢復(fù)。
（2）前方入路
采用前方入路進(jìn)行胸腰椎骨折固定手術(shù)，可更好地重建前中柱結(jié)構(gòu)、恢復(fù)并維持矯形角度和脊柱序列，徹底解除骨折塊對脊髓和神經(jīng)根的壓迫。
一般認(rèn)為，前方入路主要適用于前柱骨折嚴(yán)重、脊髓前方受壓的患者。Kaneda 等 [11]對 150 例接受前路固定融合手術(shù)治療的胸腰椎爆裂性骨折合并脊髓損傷的患者進(jìn)行了為期 8 年的隨訪，植骨融合率達(dá) 93%，95% 的患者神經(jīng)功能改善，72% 的患者膀胱功能完全恢復(fù)。Hitchon 等 [12] 認(rèn)為前路手術(shù)在矯正脊柱后凸畸形和維持脊柱正常序列上較后路手術(shù)有明顯優(yōu)勢。Shono 等 [13] 認(rèn)為前路手術(shù)可提供堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定支撐，前路重建椎體還可避免延長固定節(jié)段，減少運(yùn)動單元的損失。
但前方入路也存在明顯不足：①解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，涉及胸腹腔內(nèi)重要的臟器和大血管，易導(dǎo)致鄰近器官和組織損傷；②失血量較多，特別是合并胸腹腔創(chuàng)傷的患者；③前方入路手術(shù)雖可對椎管進(jìn)行徹底減壓，但對于胸腰椎骨折患者術(shù)中是否需要徹底減壓和切除后突的骨塊仍存爭議，且處理后突的骨塊危險(xiǎn)性較大，易造成醫(yī)源性脊髓損傷和硬膜破裂，而前路修補(bǔ)破裂的硬膜十分困難，同時(shí)胸腔負(fù)壓使腦脊液漏很難自行愈合。這些不足限制了前方入路在臨床中的應(yīng)用。
（3）前后聯(lián)合入路
對少數(shù)穩(wěn)定性極差的胸腰椎骨折脫位，單純采用前方入路或后方入路無法同時(shí)完成減壓、骨折復(fù)位和重建脊柱穩(wěn)定性的操作，須采用前后聯(lián)合入路手術(shù)。前后聯(lián)合入路結(jié)合了前路手術(shù)和后路手術(shù)在重建脊柱序列和力學(xué)穩(wěn)定性方面的優(yōu)勢，可提供堅(jiān)強(qiáng)的三維穩(wěn)定性 [14]。
但是該術(shù)式較單純前路或后路手術(shù)時(shí)間長、術(shù)中出血量大、術(shù)后并發(fā)癥多且復(fù)雜、對術(shù)者技術(shù)要求高。前后聯(lián)合入路主要適用于以下情況 [15]：①暴力致胸腰椎爆裂性骨折，骨折塊明顯侵入椎管，有不完全性神經(jīng)損傷癥狀，并合并 PLC 損傷；②軸向旋轉(zhuǎn)暴力致脊柱前方和后方結(jié)構(gòu)損傷并旋轉(zhuǎn)脫位；③單純后路行骨折復(fù)位固定失敗或術(shù)后神經(jīng)癥狀持續(xù)不緩解。
隨著治療理念和內(nèi)固定技術(shù)的更新和發(fā)展，后方正中單切口 360° 椎管減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)的應(yīng)用逐漸開展。該術(shù)式基本能取代一期前后聯(lián)合入路手術(shù)，使得前后聯(lián)合入路在胸腰椎骨折的治療中適用范圍更加狹窄。
3. 短節(jié)段固定與長節(jié)段固定的選擇
胸腰椎骨折短節(jié)段固定（跨傷椎 4 釘固定）手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少、術(shù)后對脊柱的活動度影響小，在臨床上應(yīng)用最為廣泛。但短節(jié)段固定穩(wěn)定性不足，易并發(fā)內(nèi)固定松動或斷裂。
McCormack[16] 分析了胸腰椎后路短節(jié)段內(nèi)固定失敗的原因，提出了載荷分享評分系統(tǒng)，從椎體破壞程度、骨折塊移位程度和后凸畸形的矯正量等幾個(gè)方面進(jìn)行評分，<7 分適合采用后路短節(jié)段固定，≥ 7 分如采用后路短節(jié)段固定則內(nèi)固定的失敗率會增高，建議同期行前路手術(shù)。前方分離和前后方結(jié)構(gòu)旋轉(zhuǎn)性損傷的胸腰椎骨折，前柱極度不穩(wěn)定，若僅采用后方入路手術(shù)，宜行長節(jié)段固定 [17]?
除標(biāo)準(zhǔn)的跨傷椎 4 釘短節(jié)段固定和 8 釘長節(jié)段固定術(shù)式外，胸腰椎骨折的固定方法還有傷椎置釘?shù)?4 釘固定和 6 釘固定。傷椎置釘 6 釘固定較跨傷椎 4 釘固定更能提高內(nèi)固定的穩(wěn)定性、降低應(yīng)力集中，預(yù)彎的鈦棒還可通過傷椎螺釘向前推頂傷椎以利于后凸畸形的矯正，避免了過度撐開對正常椎間盤的牽拉，對于遠(yuǎn)期傷椎高度和矯形角度有良好的維持作用。
傷椎置釘?shù)?4 釘固定即單節(jié)段固定較跨傷椎的 4 釘固定可減少 1 個(gè)運(yùn)動單元的喪失，創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，但僅適用于傷椎椎弓根和附件完好不必減壓的胸腰椎骨折患者，是對標(biāo)準(zhǔn)短節(jié)段固定的補(bǔ)充。
4. 減壓、植骨和融合的選擇
椎管內(nèi)減壓可增加手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對于不合并神經(jīng)損傷的患者不必行椎管內(nèi)減壓；合并神經(jīng)損傷的患者，則應(yīng)根據(jù)壓迫來源準(zhǔn)確地進(jìn)行椎管內(nèi)減壓。
后路螺釘固定之后，傷椎雖然外形基本恢復(fù)正常，但內(nèi)部骨質(zhì)卻沒有達(dá)到愈合，形成「蛋殼樣」改變，這也是導(dǎo)致矯形角度丟失的重要原因。經(jīng)椎弓根向傷椎椎體植骨能有效減少椎體內(nèi)空腔，降低內(nèi)固定的應(yīng)力 [18]。植骨后雖然可取得良好的近期療效，但長期隨訪發(fā)現(xiàn)，松質(zhì)骨植骨并不能有效降低內(nèi)固定失敗率和矯正角度的丟失 [19-20]?
對于大多數(shù)胸腰椎爆裂性骨折患者來說，進(jìn)行椎體融合是不必要的。Chou 等 [21 ] 采用隨機(jī)對照的方法觀察了后路椎體融合對胸腰椎爆裂性骨折患者遠(yuǎn)期療效的影響，經(jīng)過長達(dá) 10 年的隨訪，結(jié)果顯示是否進(jìn)行椎體融合對后凸角度的丟失沒有影響，且內(nèi)固定取出后非融合組患者脊柱活動度更好。但對于骨折脫位、合并椎間盤損傷、后方韌帶復(fù)合體斷裂或骨折復(fù)位不理想的患者，應(yīng)進(jìn)行椎體融合 [22]。
骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折的治療
骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折是因骨密度和骨質(zhì)量下降導(dǎo)致骨強(qiáng)度降低，受到輕微暴力甚至在日?；顒又屑纯砂l(fā)生的骨折 [23]。骨質(zhì)疏松性骨折患者多為老年人，全身狀態(tài)差，多合并內(nèi)科疾病，內(nèi)固定術(shù)后穩(wěn)定性差，易并發(fā)內(nèi)固定物松動、脫出等，限制活動還會導(dǎo)致骨質(zhì)快速丟失，加重骨質(zhì)疏松，因此致殘、致死率較高。
經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneousky phoplasty，PKP）是目前治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折常用的手術(shù)方式，可以避免長期臥床或佩戴支具，臨床療效滿意。
雖然有學(xué)者認(rèn)為 PVP 治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折并不能有效緩解疼痛，和「假手術(shù)」之間臨床療效無明顯差別 [24 -25]?但大多數(shù)學(xué)者還是認(rèn)為 PKP 和 PVP 治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折，可有效緩解疼痛，且創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、安全有效 [26 -27]。
小結(jié)
隨著治療理念的發(fā)展和手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，后路釘棒固定間接減壓技術(shù)在胸腰椎骨折治療中的應(yīng)用逐漸增多。經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)也在不斷地發(fā)展和完善，臨床應(yīng)用也在逐漸增多。
在胸腰椎骨折的治療中，雖然治療理念在變，但重建脊柱的生物力學(xué)穩(wěn)定性，為神經(jīng)功能恢復(fù)提供必要的條件，提高患者的生存質(zhì)量的治療目的從未改變。
臨床醫(yī)生要充分認(rèn)識不同治療方式和手術(shù)技術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)和適應(yīng)證，為患者選擇個(gè)體化的治療方案，以獲得良好的臨床效果。
本文作者：河南省鄭州市骨科醫(yī)院，梅偉主任醫(yī)師
聯(lián)系客服
