基本信息
定義：連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）是指一組體外血液凈化的治療技術(shù)，是所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)治療方式的總稱，治療時間為每天24 h或接近24 h。相對于間歇性腎臟替代治療（IRRT）而言，具有血流動力學(xué)穩(wěn)定、有效清除中大分子、改善炎癥狀態(tài)、精確控制容量負荷及調(diào)節(jié)免疫功能等多項優(yōu)勢，在臨床危重癥的救治中發(fā)揮著重要作用。
治療指征：廣義上講，凡是需要體外血液凈化技術(shù)持續(xù)清除體內(nèi)溶質(zhì)或水分需求的患者，就具有CRRT的治療指征。CRRT的治療指征主要包括重癥急慢性腎功能衰竭及其相關(guān)的嚴重電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡并發(fā)癥，也可用于急性中毒、心力衰竭、難以控制的全身水腫、全身炎癥反應(yīng)綜合征、橫紋肌溶解綜合征、難以糾正的高熱及低溫等非腎臟領(lǐng)域的疾病。臨床上需嚴格掌控CRRT的治療指征，避免過度治療。
治療模式：CVVH，CVVHDF，CVVHD，SLED(f)，HP，PE，CPFA，DFPP
濾器：例如AN69濾器（百特）、Acute-M及L型濾器（貝朗）或AV-600或1000（費森），對于標準體重60Kg體重的患者，膜面積推薦1.5M2左右。
治療劑量：根據(jù)患者具體情況靈活掌握治療時間，原則上講不應(yīng)短于8h。如果進行24h持續(xù)治療，治療劑量建議30-35ml/kg/h，如果時間設(shè)定短于24h，應(yīng)該成比例的增加治療劑量，使其總治療劑量達到30L以上。對于嚴重電解質(zhì)紊亂、膿毒血癥或重癥胰腺炎應(yīng)適當加大治療劑量，但應(yīng)考慮營養(yǎng)物質(zhì)、微量元素及藥物丟失的不良影響。
稀釋方式：前稀釋或前后稀釋（只能使用四個泵以上的機器，前稀釋50%-70%，后稀釋30%-50%）
注：如使用CVVHDF模式或前后稀釋的CVVH模式，可能受到CRRT機型的限制，原則上講除肝素泵外，擁有四泵或者四泵以上的機型才能完成。
抗凝方式：凡是沒有枸櫞酸抗凝禁忌的患者，應(yīng)該首選局部枸櫞酸抗凝；如存在枸櫞酸禁忌，則選用低分子肝素或普通肝素；如果所有抗凝劑使用均存在禁忌，則使用無肝素抗凝的方式。注意：本身就需要全身抗凝的患者，例如心肌梗塞、深靜脈血栓及肺栓塞等，應(yīng)優(yōu)先選用肝素或低分子肝素，但應(yīng)注意協(xié)調(diào)好抗凝總劑量。另外，枸櫞酸抗凝與肝素類抗凝的作用靶點不一樣，對于抗凝不理想的患者，可以嘗試雙抗凝，避免單一抗凝劑量過大帶來的不良反應(yīng)。
超濾量：根據(jù)患者的需要及對方醫(yī)師的要求設(shè)定，但應(yīng)注意，超濾量越大，濾器內(nèi)的血液濃縮越明顯，可能會影響到濾器壽命，因此，對于治療劑量超過4L/h的治療模式建議采用CVVHDF模式。
治療時間：CVVH/CVVHDF/CVVHD建議采用24h持續(xù)治療，也可采用日間治療，一般為10-14h/d。SLED治療時間為8-12h。
血流量：100~250ml/min注：枸櫞酸抗凝血流量100-180ml/min，低分子肝素或無肝素血流量200-300ml/min
開始及停機時機：CRRT的開始治療時機及停機標準尚未有明確的界定。在治療重癥急性腎損傷（AKI）時，根據(jù)KDIGO指南的最新推薦，主張在AKI的2期開始考慮CRRT的干預(yù)。臨床上多采用尿量的增加（滿足機體容量平衡）及血肌酐的下降作為判斷CRRT的停機標準。
常用CRRT機型：
南京軍區(qū)總院的配方：
A液：0.9%NaCl 3000ml + 5%GS 170ml + 注射用水 820ml + 10%CaCl 6.4ml + 50%MgSO4 1.6ml
B液：5%NaCO3 250ml
終濃度：
Na 143mmol/L，Cl 116mmol/L，Ca 2.07mmol/L，Mg 1.56mmol/L，葡萄糖 11.8mmol/L，HCO3 34.9mmol/L。
華西醫(yī)院的商品化置換液：
1號液：4L/袋，離子濃度（含NaHCO3）：Na 113mmol/L，Cl 118mmol/L，Ca 1.60mmol/L，Mg0.979mmol/L，葡萄糖 10.6mmol/L。根據(jù)需要加入10%KCl，并配備相對應(yīng)的NaHCO3。
1號液為成都青山利康藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號：H20080452 專利號 ZL200610020548.8
終濃度（4L的1號液+5%碳酸氫鈉250ml）：
Na 141mmol/L，Cl 110mmol/L，Ca 1.5mmol/L，Mg 0.75mmol/L，葡萄糖 10mmol/L，HCO3 35.0mmol/L。（注意：青山利康生產(chǎn)的基礎(chǔ)置換液本身為酸性，1L基礎(chǔ)置換液（PH 7.068）+62.5ml的5%碳酸氫鈉（PH 8.3）的PH值等于7.40）
2號液：3L/袋；不含鈣和鎂的置換液，主要作為科研使用，2010年停止臨床應(yīng)用。
（1） 對于無枸櫞酸禁忌的患者，應(yīng)首選局部枸櫞酸抗凝的方式，避免出血并發(fā)癥的發(fā)生。但患者伴有嚴重低氧血癥（PO2<><80 0mmhg）和肝功能障礙（tb="">正常值2倍）慎用，如沒有豐富使用經(jīng)驗者慎用。普通患者也可采用肝素、低分子肝素，特別對于高凝、血栓性疾病等可優(yōu)先選用：肝素或低分子肝素常采用首劑1500~3000 U，維持 150~300 U/h，但需根據(jù)病情需要具體化調(diào)整。
（2） 有活動性出血同時合并枸櫞酸使用禁忌的患者，可采用無肝素抗凝治療方式，并同時采用NS沖洗管路和濾器（200ml/1h-2h）
（3） 金寶的最新AN69ST膜可吸附500-600IU的普通肝素，脫落率<>
（4） 枸櫞酸抗凝與肝素（低分子肝素）抗凝作用的靶點并不一致，聯(lián)合抗凝具有協(xié)同作用，適用于單種抗凝劑效果不好的患者。
適用：低分子肝素、無抗凝及枸櫞酸鈉血液凈化
包裝：4L/袋
配置方式：
● 4L液+10%KCl 12ml，K濃度大約在4.0mmol/L左右。調(diào)節(jié)幅度：2ml/3L。高鉀患者（K>5.5mmol/L）可以先使用無鉀置換液2袋后再進行調(diào)整。4L+10%KCl 8ml，K濃度大約為2.7mmol/L左右。
● 1L置換液+5% NaHCO3 62.5ml/h，pH值大約在7.4左右。調(diào)節(jié)幅度：3-10ml/h。一般情況NaHCO3的輸注方式建議在體外循環(huán)中輸注，通常采用輸液泵連接三通的方式連接在置換液輸注的同側(cè)。
置換液速度一般為2-3L/h，若需要快速糾正高鉀血癥、酸中毒或清除炎癥介質(zhì)較多的患者可以提高到4L/h以上。
低分子肝素：首劑1500-3000u，維持量150-300u/h，中途可以臨時補充1000-2000u。肝素用法相同。
標準處方：低分子肝素抗凝（適用于肝素、無肝素抗凝方式）
注意：根據(jù)最新的臨床證據(jù)，建議對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定或容量負荷較重的患者應(yīng)采用持續(xù)24h的CRRT治療，治療劑量采用35ml/kg/h（約2L/h）,對于相對穩(wěn)定的患者或應(yīng)護士人力資源不足無法完成24h時，劑量應(yīng)加至3-4L/h，彌補治療效率。
治療模式：CVVH/CVVHDF/SLED
置換液 ：1號置換液（4L/袋）
血液濾過器：L及M型濾器（貝朗）或AN69濾器（金寶）
置換液速度：
CVVH:3000ml/h，前稀釋或前后稀釋（只能使用金寶或Accura：前70-90%，后10-30%）。
CVVHDF:置換量 2000ml/h，透析量 1000ml/h（只能使用金寶或Accura，采取前稀釋）
SLED:透析量 3000ml/h
低分子肝素：首劑2500U，維持 250 U/h
超濾：250ml/h
治療時間：9-14h
超濾總量：2000ml
10%KCL：12ml/4L
5% NaHCO3：185ml/h
備注：上機2h、6h查血氣，q4-6h查血氣
注意：SLED模式較為特殊，一般治療之間為8-12h，血流量160-200ml/min，透析液150-200ml/min。
適用：枸櫞酸鈉抗凝CVVH/CVVHD/CVVHDF。濾器后游離鈣控制在0.25-0.5mmol/L為宜，對于初治患者必須進行檢測。
（1） 含鈣和鎂的基礎(chǔ)液4L/袋（Ca 1.50mmol/L，Mg 0.979mmol/L）。
（2） 4%枸櫞酸鈉 200-220ml/h。調(diào)整幅度：5-10ml/h。建議加入枸櫞酸鈉200ml/h。
（3） 置換量以2L-3L/h為宜。
（4） 1分子枸櫞酸體內(nèi)可代謝成3分子碳酸氫鈉，4%枸櫞酸10ml相當于7ml 5%的碳酸氫鈉。請注意,由于枸櫞酸會通過濾器清除20-25%，200ml/h的枸櫞酸進入體內(nèi)大約相當于100ml 5%碳酸氫鈉產(chǎn)生的堿基。
（5） 碳酸氫鈉補充量需根據(jù)置換量不同進行調(diào)整：以枸櫞酸輸注速度200ml/h為例，置換量2L：5%NaHCO3 25ml/h；置換量2.5L：5%NaHCO3 55ml/h；置換量3L：5%NaHCO3 85ml/h。
（6） 一般不需補充離子鈣，若游離鈣進行性下降，應(yīng)警惕枸櫞酸中毒，應(yīng)立即停用枸櫞酸，改用其他方式抗凝。若血液凈化前游離鈣<0.95mmol>
（7） 10%KCl 8-12ml/4L
（8） 對于高鈣血癥、嚴重低氧血癥（PO2<><80 0mmhg）和肝功能障礙（tb="">正常值2倍）患者慎用枸櫞酸抗凝，另外，對于肌肉組織功能不良的高齡患者或惡性腫瘤患者應(yīng)警惕，因為枸櫞酸代謝不穩(wěn)定。嚴重低鈣血癥（透前游離鈣<0.75mmol ）的患者應(yīng)在治療前緩?fù)?0%葡萄糖酸鈣20-30ml。高鈣血癥（透前游離鈣="">1.5mmol/L）不應(yīng)使用1號液抗凝。
（9） 若濾器后游離鈣濃度始終不能控制在0.25-0.5mmol/L，可通過降低血流量（-10ml/min為單位）或增加枸櫞酸用量（+10ml/min）進行調(diào)整，但不能一味調(diào)整枸櫞酸含量（最好<240ml>
【注意事項】
（1）使用含鈣置換液行枸櫞酸抗凝，一般不需常規(guī)補充鈣劑，如果治療前或治療過程中游離鈣低1.0 mmol/L，可臨時10-20 ml 推注；
（2）CVVH：使用含鈣置換液的枸櫞酸抗凝，雖然后稀釋更有利于濾器后游離鈣的維持，但由于后稀釋本身造成濾器中血液濃縮，筆者發(fā)現(xiàn)單純前稀釋的CVVH仍然由于后稀釋的CVVH。如果機器允許選擇前后稀釋（如四泵機），建議行前稀釋為主（大于或等于50%）的前后稀釋模式，抗凝效果優(yōu)于單純的前稀釋或后稀釋。
（3）CVVHDF：由于機型的限制，不同的機型一般只能采用一種稀釋方式，但由于置換液流量一般只有治療劑量的50%，因此，前稀釋及后稀釋對凝血狀態(tài)的影響并不大。
以3L基礎(chǔ)液+枸櫞酸鈉為例：
（1） 無鈣和鎂的基礎(chǔ)液（②號液）3000ml
（2） 4%枸櫞酸鈉 140-190ml/h。調(diào)整幅度：10ml/h。建議加入枸櫞酸鈉190ml，Na濃度為135mmol/L。若枸櫞酸鈉為140ml，Na濃度為126mmol/L，少尿的患者易出現(xiàn)血呈酸性。若患者低Na難以糾正，可以在置換液中加入10%NaCl 10ml/3L。
（3） 10%葡萄糖酸鈣 24-26ml/h。建議26ml/h，調(diào)節(jié)幅度：1ml/h。
（4） 2.5% MgSO4 2ml/3L
（5） 5%NaHCO3 80-90ml/h。pH值大約在7.4。調(diào)節(jié)幅度3ml/h。建議85ml/h。
（6） 10%KCl 6-10ml/3L
【注意事項】
（1） 開始透析后2h要查血氣，注意pH值和游離鈣濃度。游離鈣濃度應(yīng)控制在0.95-1.05，不能低于0.9mmol/L。
（2） 不適用于嚴重低氧血癥（PO2<><90 0mmhg）和肝功能障礙（tb="">正常值2倍）患者。
（3） 若血管通路出血不暢或受翻身和咳嗽的影響較大則容易發(fā)生凝管，因為枸櫞酸鈉加入置換液中，所以置換液泵一旦停止則很快會發(fā)生凝血。
（4） 可以用枸櫞酸抗凝劑置換液糾正低鈉血癥，糾正不宜太快24h內(nèi)<12mmol 。（5） 枸櫞酸抗凝使用時間過長（持續(xù)時間="">96h）需警惕代謝性堿中毒。如出現(xiàn)，可減少枸櫞酸和5%碳酸氫鈉的用量，與此同時可能影響抗凝效果（濾器后游離鈣可能升高），必要時更改抗凝方式（低分子肝素）。
（6） 對于高凝狀態(tài)的患者，如心功能不全、急性重癥胰腺炎、高脂血癥等，可采用枸櫞酸聯(lián)合小劑量低分子肝素聯(lián)合抗凝（1500/150u/h-2500/250u/h）。
治療模式：CVVH
置換液 ：1號液（4L/袋）
血液濾過器： AN69濾器（百特）或L及M型濾器（貝朗）或AV600（費森）
置換液速度：2000ml/h，前稀釋或前后稀釋。
超濾：250ml/h
治療時間：10h
超濾總量：2000ml
4%枸櫞酸鈉濃度：200 ml/h
10%KCL：10ml/4L
5% NaHCO3：25ml/h
備注：上機2h、6h查外周及濾器后血氣，q4-6h查血氣
治療模式：CVVH
置換液 ：2號液（3L/袋）
血液濾過器：L及M型濾器（貝朗）或AN69濾器（金寶）
置換液速度：3000ml/h，前稀釋或前后稀釋。
超濾：250ml/h
治療時間：8h
超濾總量：2000ml
4%枸櫞酸鈉濃度：190 ml/h
10%KCL：10ml/3L
5% NaHCO3：85ml/h
10%葡萄糖酸鈣：24ml/h
25%硫酸鎂：2ml/3L
備注：上機2h、6h查血氣，q4-6h查血氣
1號液（含鈣）與二號液（不含鈣）枸櫞酸抗凝處方調(diào)整：
枸櫞酸抗凝應(yīng)用于SLED
治療模式：SLED
置換液 ：無
透析液：A液（無鈣透析液）+B液（碳酸氫鈉）
血液透析器：一次性透析器（低通或中通，不推薦高通）
透析液速度：200ml/h
血流量：150-180ml/min
超濾：250ml/h
治療時間：8h
超濾總量：2000ml
4%枸櫞酸鈉濃度：130 ml/h
10%KCL：8ml/h（靜脈壺泵入）
10%葡萄糖酸鈣：40ml/h（靜脈壺泵入）
備注：上機0h查外周血氣，2,6h查外周及回血端（透析器后）血氣。
1、標準模式：
治療模式：IHD
置換液 ：無
透析液：A液（無鈣透析液：可聯(lián)系廠家協(xié)助配置）+B液（碳酸氫鈉）
血液透析器：一次性透析器（低通或中通，不推薦高通）
透析液速度：300ml/h
血流量：180-200ml/min
超濾：200-500ml/h
治療時間：4h
超濾總量：2000ml
4%枸櫞酸鈉濃度：130 ml/h
10%KCL：10ml/h（靜脈壺泵入）
10%葡萄糖酸鈣：50ml-60/h（靜脈壺泵入）
2、簡易模式
治療模式：IHD
置換液 ：無
透析液：A液（低鈣透析液：Ca2+:1.25mmol/L）+B液（碳酸氫鈉）
血液透析器：一次性透析器（低通或中通，不推薦高通）
透析液速度：300ml/h
血流量：180-200ml/min
超濾：200-500ml/h
治療時間：4h
超濾總量：2000ml
4%枸櫞酸鈉濃度：350-400 ml/h （提前15min停止枸櫞酸泵入，可減少堿中毒風(fēng)險）
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