群內(nèi)發(fā)言

謝加平

右肺下葉背段胸膜下見團塊影，邊緣清，其后基底段見一扁平狀結(jié)節(jié)，各見‘’平直及桃尖＂征，均輕度強化，右肺上葉背段及中葉外側(cè)段分別少許纖維化灶及部分衛(wèi)星病灶，一元考慮TB，與隱球菌鑒別！

穿越七海的風

右肺下葉胸膜下類圓形團塊，邊緣光滑無毛刺分葉，強化均勻無壞死，另血管旁小結(jié)節(jié)平直桃尖，上葉小斑片影，考慮結(jié)核或者真菌感染。

似水流年

右肺下葉背段胸膜下見一邊緣稍模糊、淺分葉結(jié)節(jié)灶，密度均勻，似乎輕度均勻強化（具體CT值看不出來），與胸膜銳角相貼，似有平直征和桃尖征。此病灶前內(nèi)側(cè)還有類似小結(jié)節(jié)，輕度強化，右肺上葉后段有斑片狀稍高密度影：考慮良性病變，炎性結(jié)節(jié)可能。 

秦化君

晨讀，右肺下葉背段胸膜下見腫塊影，邊緣清晰，未見與氣管相連通，右下葉見結(jié)節(jié)影邊緣清晰，兩處病變密度均勻，同步不明顯強化，中葉外側(cè)段斑點狀影，樹芽征，考慮1良性病變，結(jié)核？隱球菌？2淋巴瘤待除外。

徐飛

右肺下葉背段胸膜下寬基底團塊狀占位，淺分葉，邊界清晰，胸膜下脂肪間隙清晰，背段支氣管管壁似乎增厚，未見明顯強化。外側(cè)基底段血管束間結(jié)節(jié)，邊界清晰，亦未見明顯強化。中葉外側(cè)段見少許樹芽征象。縱隔未見明顯腫大淋巴結(jié)。我先猜個結(jié)核。

孫冰偉

男性，49歲，體檢發(fā)現(xiàn)，右肺下葉背段胸膜下見腫塊，邊界清楚，邊緣光滑，胸膜下脂肪間隙存在，有分葉，無毛刺，均勻強化，內(nèi)無壞死，右肺下葉血管束間不規(guī)則實性結(jié)節(jié)，邊界清楚，無明顯強化，中葉少許斑片狀高密度影，縱隔未見明顯增大淋巴結(jié)，考慮良性病變。

波波

右下肺占位并淋巴結(jié)腫大，邊緣光滑，強化不明顯，指狀突起。考慮惡性腫瘤，不除外小細胞，鑒別診斷肺結(jié)核。

飛鷹行動

中年男性，體檢發(fā)現(xiàn)病灶，右肺下葉背段胸膜下見團塊影，邊緣清晰，與氣管關(guān)系不密切，右肺下葉見一小結(jié)節(jié)影，邊緣清晰，兩處病變密度均勻，增強病灶強化不明顯，偏向良性病變，隱球菌？炎性假瘤?

看圖說話

右肺下葉腫塊，邊界清楚，邊緣有暈，光滑，無毛刺，均勻強化，無壞死，中葉少許斑片狀高密度影，粘液栓，考慮良性病變，隱球，鑒別結(jié)核。

采蓮

中年男性，有吸煙史，右肺下葉靠近胸膜下類圓形腫塊，邊緣光滑，有膨隆，淺分葉，周圍有磨玻璃影，附近有血管進入，與支氣管關(guān)系不大，寬基底與胸膜相連，胸膜增厚不明顯，密度均勻，輕度強化；右肺下葉近端有一不規(guī)則結(jié)節(jié)，有血管貼邊征，右肺中葉外側(cè)段斑片影。右肺下葉靠近胸膜下腫塊考慮惡性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，大細胞肺癌可能性大?？拷伍T端結(jié)節(jié)考慮轉(zhuǎn)移？右肺中葉炎癥。鑒別隱球菌肺炎。

我心飛翔

中年男性，無癥狀，右肺下葉背段團塊影，邊緣清晰，周圍暈征，增強病灶強化不明顯，考慮隱球菌。

宇宙

右肺下葉二個大小結(jié)節(jié)，胸膜下結(jié)節(jié)淺分葉，指狀突起，輕度強化，較小結(jié)節(jié)血管漂浮，考慮小細胞癌，類癌，鑒別隱球菌。

一切∮隨緣

右肺多發(fā)結(jié)節(jié)，較大位于胸膜下，寬基底與胸膜相連，邊緣光滑，分葉不明顯，局部周圍似有模糊GGO,支氣管顯示不佳，平掃密度均勻，增強后強化不明顯，考慮良性，IMT,隱球菌，鑒別小細胞癌。

張立

右肺下葉胸膜下腫塊影，邊界清晰，無明顯分葉及毛刺，無暈征，未見明顯衛(wèi)星病灶，內(nèi)無鈣化，增強后均勻強化，未見明顯壞死，近肺門側(cè)小腫塊，與血管無關(guān)，需要連續(xù)層面看與支氣管的關(guān)系，無關(guān)就是淋巴道，考慮小細胞癌有可能，近肺門是淋巴轉(zhuǎn)移途徑?

小兜

體檢發(fā)現(xiàn)右肺下葉胸膜下類圓形腫塊，邊界清晰，有膨脹感，胸膜下脂肪間隙清晰，密度均勻，增強輕度均勻強化。另右肺下葉血管束間可見一小結(jié)節(jié)影，與胸膜下大結(jié)節(jié)類似?？紤]為良性病變。

周太狼

中年男性，體檢發(fā)現(xiàn)，有吸煙史。影像見右肺多個結(jié)節(jié)、腫塊影，大者位于背段，靠近胸膜下類圓形腫塊，密度較均勻，邊緣光滑，有膨隆，淺分葉，周圍有磨玻璃影，有血管進入，似與支氣管關(guān)系不大，寬基底與胸膜相連、扶墻，輕度強化；縱隔內(nèi)無明顯腫大淋巴結(jié)。
首先考慮炎性隱球菌可能，需鑒別：腫瘤病變轉(zhuǎn)移。

蕊

中年男性，28年吸煙史，肺內(nèi)多個病灶，較大病灶位于胸膜下，邊緣較光整，寬基底，胸膜局限性增厚，支氣管壁無明顯增厚，與周圍支氣管關(guān)系不是很密切，不明顯強化，常規(guī)考慮炎性病變，惡性小細胞癌屬于崽大？

哦落花時節(jié)

中年男性，20余年吸煙史，體檢發(fā)現(xiàn)，右肺下葉胸膜下軟組織腫塊，邊界清楚，邊緣平直，有壓跡，密度均勻，增強強化不明顯，未見壞死區(qū)，考慮良性可能，炎性肉芽腫？。右肺下葉一小結(jié)節(jié)影，多個層面均有，考慮整體呈管狀，走行與支氣管相似，增強強化不明顯，支氣管來源可能，粘液栓？右肺中葉外周見斑點狀、小結(jié)節(jié)狀影，炎性病變？一元論，支氣管來源病變，支氣管囊腫？粘液栓？阻塞性炎癥？長期吸煙史，鱗癌不除外。

毛勤香

右肺下葉胸膜下結(jié)節(jié)，膨隆為主，胸膜糊墻，類山丘正，鄰近血管增粗，其內(nèi)側(cè)肺門方向另見一小結(jié)節(jié)，均輕度強化，強化程度類似，長期吸煙史，首先考慮小細胞癌，鑒別炎性結(jié)節(jié)。

傅昌瑜

中年男性，體檢發(fā)現(xiàn)占位。右肺下葉背段胸膜下腫塊，周圍暈征，有小分葉，與支氣管、肺內(nèi)血管關(guān)系不清，形似山丘，重建可見腫塊呈D字形凸向肺部。似跨斜裂，似有小凸起與肋下緣相連，增強似有輕微均勻強化。右肺下葉外基底段小結(jié)節(jié)，位于血管周圍，部分邊緣平直，輕微均勻強化?？紤]二元：一、右下葉背段腫塊為肺外病變，神經(jīng)鞘瘤？SFT？鑒別小細胞癌、隱球菌病；二、右下葉外基底段結(jié)節(jié)考慮為良性結(jié)節(jié)、炎性肉芽腫？

塵緣

大小兩個結(jié)節(jié)，形態(tài)類似，強化一致，都是乏血供病變，也無明顯壞死，不符合炎性肉芽腫強化特點了，大結(jié)節(jié)膨隆明顯，有局部突出，有長期吸煙史，所以考慮神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤可能（小細胞＞不典型類癌），另外不典型錯構(gòu)瘤需要鑒別。最終還是需要穿刺病理確定。

南邊分析

南邊：這個病例不算簡單，臨床肯定是穿刺；捋一捋吧。

南邊：49歲，男性，吸煙，無明顯癥狀；這樣的病史其實最不好判斷，啥都可以，無明顯提示性。

右肺下葉占位，胸膜下，與胸膜關(guān)系密切；

密度均勻；糊墻，邊緣膨隆為主；

部分血管推移。

支氣管如何？

秦化君: 似乎無關(guān)

張燕萍: 沒看到堵塞
哦落花時節(jié): 沒看到支氣管進入

南邊：好，都在門口。

淺分葉

這個結(jié)節(jié)呢？

血管也是稍推移，在邊緣，病灶密度均勻，邊緣稍收縮；均勻強化；

這兩個病灶的密度、強化、形態(tài)、邊緣、與血管的關(guān)系類似；還是一元論吧。

右肺中葉病灶

GGO，與支氣管關(guān)系密切

這個形態(tài)、與支氣管關(guān)系，與前兩個不一致，所以考慮獨立炎性病變。

南邊：這兩個一元論的病灶考慮：

①炎性：隱球菌；

②惡性：間葉來源腫瘤，間葉來源的兩個病灶的罕見；癌一般還是與支氣管關(guān)系密切，有如果考慮癌，自然是小細胞癌（山丘征）；但是因為沒有看到支氣管具體情況，不太踏實。

病理結(jié)果

病例小結(jié)

關(guān)于結(jié)節(jié)型隱球菌

1、普通人隱球菌感染的時相：初期的隱球菌感染周圍有暈，暈從多變少，或包裹，或吸收，結(jié)節(jié)實性區(qū)可迅速變大。后期（慢性期）的隱球菌周圍無明顯暈征，邊界較清楚。

2、有些模糊暈消失慢的原因：隱球菌對周圍肺組織破壞相對不重，周圍所供應(yīng)的營養(yǎng)不多，增殖也不快，呈局部相安無事的狀態(tài)。隱球菌消滅之后，肺泡間隔的炎癥細胞及間質(zhì)恢復(fù)更慢，所以經(jīng)常能見到隱球菌外面隱約帶細絲的模糊影。

3、衛(wèi)星灶與“蘑菇兄弟”：診斷隱球菌時，建議找衛(wèi)星灶，衛(wèi)星灶可以在遙遠的地方?？梢允沁b遠地方的微小結(jié)節(jié)——“小蘑菇兄弟”。有些遠處的衛(wèi)星灶，通常是不規(guī)則飽滿實性的，暈征不明顯。隱球菌的衛(wèi)星灶非常“隱”，但發(fā)現(xiàn)率高達60%多，診斷價值高。

4、衛(wèi)星灶距離遠的原因：隱球菌衛(wèi)星灶常很遠，推測：一次空氣來源隱球菌感染進入雙肺多處，部分定居繁殖；距離近的隱球菌“蘑菇兄弟”常常是二次感染。

5、周圍毛刺纖維、邊緣形態(tài)等：壞死包裹會使得結(jié)節(jié)變圓；結(jié)節(jié)多缺乏明顯的分葉征，缺乏局部突出生長能力；如果出現(xiàn)分葉，是由多處肉芽腫中心形成。沒有壞死的局限化，結(jié)節(jié)只是湊合在一起，常呈方形征；毛刺進入暈區(qū)（概念源自南邊老師），毛刺較短、較軟；周圍的暈吸收后，會留下不規(guī)則邊，外面常殘留絲狀條索；收縮力較弱，臨近胸膜對胸膜牽拉不明顯。

6、隱球菌的毛刺消失于暈區(qū)的解釋：隱球菌結(jié)節(jié)周圍有間質(zhì)淋巴細胞增多，肉芽腫性炎延伸，以及纖維組織增生，形態(tài)并不規(guī)則，不是因為收縮力。

7、其他：隱球菌實性區(qū)相對腺癌更實，一旦實變里面就沒空氣，胸膜牽拉線（小葉間隔）拉的不太緊。

——摘自王兆宇老師《肺結(jié)節(jié)CT及病理診斷》高級學習班（肺部影像聯(lián)盟）