中文字幕理论片,69视频免费在线观看,亚洲成人app,国产1级毛片,刘涛最大尺度戏视频,欧美亚洲美女视频,2021韩国美女仙女屋vip视频

A.前言

起源于左室頂部及室間隔的室性心律失常(VAs)比較少見，占VAs的10%-15%。目前心外膜和心內(nèi)膜導管消融是治療該區(qū)域心律失常的主要手段，但考慮到該區(qū)域的解剖學特征，急性期和長期的手術(shù)成功率并不理想。最近有文章描述了標測和消融起源于左室頂部心律失常的的標準方法。本文詳細分析了左室流出道(LVOT)的解剖結(jié)構(gòu)，該區(qū)域心律失常的發(fā)生機制，以及準確而細致地行激動標測、起搏標測和拖帶標測的創(chuàng)新方法，以便能夠更安全和有效地進行射頻消融。

B.左室頂部解剖結(jié)構(gòu)

左室頂部是左室心外膜的最高點，由左前降支（LAD）和左冠狀動脈回旋支之間的三角形區(qū)域組成（圖-1）。左室頂部在解剖學上與左冠竇(LCC)、右冠竇(RCC)、LCC-RCC連接處、主動脈下區(qū)域、右室流出道(RVOT)間隔部和主動脈瓣/二尖瓣結(jié)合部(AMC)有關(guān)。RVOT位于心臟的前方，其前部位于心臟中線稍偏左側(cè)。RCC是位于最前方的主動脈竇，位于RVOT的后方。LCC位于RVOT的左后側(cè)。左心室和主動脈之間的過渡區(qū)域稱為心室-主動脈交界處，該交界處大約一半由纖維組織構(gòu)成，另一半由肌肉組織構(gòu)成。纖維部分被稱為AMC，位于右后側(cè)(無冠竇[NCC]和一半LCC的下方)，而肌肉部分(位于左側(cè))構(gòu)成室間隔。重要的是需要記住心室-主動脈交界處的纖維和肌肉部分之間并沒有明確的界限，重疊的肌袖可能是VAs的起源位點。心外膜面上，左室頂部被心大靜脈(GCV)與前室間靜脈(AIV)交界處橫切，形成上區(qū)(即不可到達區(qū)域)和下區(qū)（即可到達區(qū)域）。上半部鄰近左冠狀動脈主干、左回旋支（LCX）和左前降支（LAD）近端。因此，冠狀靜脈系統(tǒng)不與冠狀動脈系統(tǒng)直接接觸，大部分位于冠狀動脈下方。

心外膜消融是危險且困難的，因為該處與冠狀動脈和周圍的心外膜脂肪很靠近。因此，應(yīng)該從心臟周邊結(jié)構(gòu)和血管進行標測和消融（例如：RVOT，主動脈下區(qū)域，AMC，法氏竇(SoV)，GCV/AIV，冠狀動脈）。盡管冠狀靜脈系統(tǒng)與冠狀動脈系統(tǒng)非?？拷贕CV/AIV連接處進行消融時，下列因素仍可以降低冠狀動脈損傷的風險，包括（1）繞過冠狀動脈和心外膜脂肪直接與心外膜貼靠，（2）血液在靜脈中持續(xù)流動，對流冷卻(吸熱效應(yīng))具有保護作用，（3）靜脈壁有助于減輕消融能量對冠狀動脈系統(tǒng)的影響。然而，在沒有冠狀動脈造影的情況下絕不應(yīng)該進行放電消融。

C.左室頂部標測

由于心臟的不同結(jié)構(gòu)在解剖上靠近，某一部位的提早激動可能代表鄰近部位來源的激動，其他部位可能顯示為更提早的激動。目前公認激動標測(而不是起搏標測)是標測特發(fā)性VAs的標準方法。通過GCV/AIV連接處和穿室間隔支可以標測心肌深處和左室頂部起源的VAs。

此外，一個位點的消融可能會使得心律失常的出口轉(zhuǎn)移到鄰近位點，導致激動時間有顯著差異，但在起搏標測上差異極小。Yamada等人的研究表明起源于主動脈竇的VTs常（25%）優(yōu)先傳導至RVOT, RVOT的QRS波形與從主動脈竇起搏的QRS波形更接近。主動脈竇的刺激信號-QRS間期顯著長于RVOT，使得起搏標測的可靠性降低。因此，識別單極和/或雙極電圖上領(lǐng)先QRS波的最早激動是有必要的。

D.消融左室頂部心律失常的替代技術(shù)

由于5%-15%的VAs起源于心肌深處或心外膜，并考慮到部分解剖結(jié)構(gòu)和左室頂部區(qū)域心肌厚度增加，為了消除起源于室間隔/左室頂部的VAs，目前已經(jīng)有幾種技術(shù)來實現(xiàn)心肌深部持久的消融。

D.1.經(jīng)間隔冠狀靜脈標測心肌深部起源的VAs

最近，Briceno等報道了一種標測間隔心肌深部起源VAs的技術(shù)。經(jīng)冠狀竇插入GCV的導絲送入可調(diào)彎鞘(Agilis, Abbott,Chicago,IL)。一旦到位成功后，靜脈造影可以顯現(xiàn)間隔靜脈的輪廓。將3-F十極導管(Map-iT catheter, Access Point Technologies EP, Rogers, MN) (Terumo, Somerset, NJ)插入AIV，親水涂層導管(Terumo, Somerset, NJ)選擇性地插入間隔穿支。通過該導管送入絕緣導絲(VisionWire guidewire,Biotronik SE and Co. KG, Berlin, Germany)。導絲以單極方式連接(鱷魚夾連接到導絲的近端，參考電極連接到患者的皮膚)，評估局部的電圖，并作為導管消融的影像學定位參考（圖-2）?？梢酝ㄟ^導絲進行程序化電刺激來進行拖帶操作，確認心肌深部基質(zhì)是否參與心律失常的折返環(huán)。作者多次發(fā)現(xiàn)最早的信號和最好的起搏標測位點在室間隔深部內(nèi)，證實了這種標測技術(shù)的實用性。應(yīng)該從鄰近的結(jié)構(gòu)開始依次嘗試進行消融，并可針對之前確定的室間隔興趣區(qū)域（最早的激動，最佳的起搏標測，舒張中期電位或室速峽部），使用間隔冠狀靜脈導絲作為X線透視的解剖標志來定位這些靶點。

D.2.經(jīng)冠狀動脈標測和消融心肌深部起源的VAs

通過PTCA導絲進行射頻消融，能夠消融心肌深部起源的VAs (圖-3)，能夠?qū)⑸漕l能量傳導至靶點。該技術(shù)沒有其他非選擇性損傷的技術(shù)(如冠狀動脈乙醇灌注或彈簧圈栓塞)可能造成周圍組織損傷的風險。冠狀動脈造影能夠識別間隔冠狀動脈解剖。將絕緣導絲(VisionWire guidewire, Biotronik SE and Co. KG, Berlin, Germany)穿入間隔動脈，行單極標測，一旦確定了最早激動的區(qū)域，將Stingray LP設(shè)備(Boston Scientific, Marlborough, MA)穿入冠狀動脈的近端部分。該裝置具有自動定向球囊，帶有2個不透光標記，以便準確地放置和定位；1根專為穿動脈壁設(shè)計的CTO親水硬導絲。這個自動定位的球囊可提供足夠的支撐力，使得導絲能夠進入心肌。一旦確定了提早的激動位點，通過Stingray導絲進行射頻消融，導絲近端和8mm尖端導管進行生理鹽水灌注消融(功率50 W)（圖-3）。在我們的案例中，經(jīng)過2分鐘的消融，VA s被完全消除。隨后行冠狀動脈造影顯示第一間隔穿支動脈通暢。l2個月隨訪期間，未發(fā)生急性冠脈綜合征。然而，在世界范圍內(nèi)需要更大樣本量和更長隨訪時間驗證該策略。

在使用這種技術(shù)的射頻消融過程中可能會發(fā)生一些潛在的并發(fā)癥，包括冠狀動脈閉塞(Stingray導管操縱過程中導致動脈內(nèi)皮射頻消融損傷或機械損傷)，壁內(nèi)血腫和冠狀動脈瘺。盡管有高達7%的慢性動脈全閉塞再通患者出現(xiàn)壁內(nèi)血腫，我們認為這可能與導絲、微導管和球囊的使用有關(guān)，增加血管病變和血腫形成的風險。在我們的案例中，這是概率非常小的，因為導絲不是穿入至心內(nèi)膜下，而是直接穿入到心肌。

D.3．消融所有提早激動的位點

LVOT VAs可發(fā)生于多個心臟部位，最早的激動位點可能位于緊鄰的相關(guān)結(jié)構(gòu)，如主動脈下區(qū)、冠狀動脈竇、AMC、GCV、AIV、LV summit等。在仔細標測RVOT和LVOT心內(nèi)膜/心外膜之后，仍有相當數(shù)量的患者被發(fā)現(xiàn)有多個不同位點具有相似的激動時間(即沒有明確的單一提早激動部位)，提示病灶起源于心肌深部。最近，有研究報道了消融所有提早激動位點的臨床效益。進行標測后，依次對這些位點進行消融，不管VAs是否可從某個特定位點消融后被抑制(圖-4)。消融多個提早激動位點的患者比消融單個提早激動位點的患者平均提前QRS激動時間短(-26±5ms vs.-38±6ms)。67%的患者既往曾行射頻消融術(shù)，所有急性期手術(shù)成功的患者(15例中的14例)在平均21±5個月的隨訪期間無心律失常復(fù)發(fā)。LVOT心肌深部起源VAs表現(xiàn)為多個提早激動位點，通常需要消融所有位點以獲得急性期和長期的成功，特別是如果提早激動位點的QRS提早激動時間均不大于-30ms。

D.4．酒精消融

在20世紀90年代首次在實驗?zāi)Ｐ褪褂媒?jīng)冠狀動脈酒精消融術(shù)，后來用于VAs和房室結(jié)消融的治療。一些系列案例報道使用酒精消融治療心肌深部起源VAs，其中Tokuda等人報道的案例最多。常規(guī)標測確定心律失常位點起源于心肌深部后，將6-F鞘管穿入股動脈，并插入到目標冠狀動脈。此時，使用PTCA導絲，以單極方式連接，導絲上有PTCA球囊，僅暴露遠端尖端。行冠狀動脈造影，尋找合適的動脈(即盡可能靠近心律失常的起源位點，減少受影響心肌的數(shù)量)，插入PTCA球囊并擴張以避免無水酒精回流到其他冠狀動脈。此時可灌注生理鹽水(2-3ml)檢查心律失常終止和/或房室結(jié)阻滯(在這種情況下應(yīng)避免注射無水酒精)。然而，38%以間隔動脈為目標動脈的患者中可能會出現(xiàn)完全心臟傳導阻滯。盡管如此，抑制VT的效益可能超過潛在并發(fā)癥的損害。如果目標動脈仍然被認為是合適的，則去除導絲，并注射造影劑以驗證球囊密封(圖-5)。注入1cm3的96%乙醇使球囊擴張10分鐘。然后擴張球囊，并再進行一次血管造影(以評估動脈開放程度)。如果觀察到血管通暢，則應(yīng)按照同樣的方案進行后續(xù)注射(最多5次)，直到觀察到冠狀動脈閉塞。

冠狀動脈酒精消融的主要缺點包括與動脈操作相關(guān)的風險（冠狀動脈夾層、閉塞或穿孔），依賴冠狀動脈解剖結(jié)構(gòu)(這可能在缺血性心臟病患者中多見，并使高達19%的患者無法使用這項技術(shù))，以及對心臟周圍結(jié)構(gòu)的潛在損害(主要是心臟傳導系統(tǒng)，導致房室傳導阻滯)。為了克服這些局限性，Kreidieh等人報道了7例患者(其中6例既往行消融手術(shù)失敗)行逆行冠狀靜脈酒精灌注消融的經(jīng)驗。使用三維標測定位可能的心律失常起源位點，通過靜脈造影將鞘管送至冠狀靜脈竇。通過4-F四極導管標測冠狀靜脈系統(tǒng)(例如冠狀竇、GCV、AIV)，或者0.014英寸PTCA導絲(BMW, Abbott) 近端有鱷魚夾，在患者大腿皮膚上放置參考電極。使用單極信號，確定最接近心律失常起源位點的靜脈，PTCA球囊從1.5- 2mm擴張至6mm(取決于靜脈口徑)。通過注射少量造影劑確定靜脈-靜脈側(cè)支。側(cè)支可導致酒精擴散到非靶區(qū)，因此需要排除側(cè)支的影響。在排除了側(cè)支影響后，進一步擴張球囊至4-6個大氣壓，并在2分鐘內(nèi)注入2-4cm2的98%酒精。輸注酒精后，在球囊擴張充氣前注入生理鹽水（NS）去除剩余的酒精。在Kreidieh等人的研究中， 7例患者在手術(shù)急性期均成功，7例患者中有3例出現(xiàn)晚期復(fù)發(fā)，但未出現(xiàn)完全心臟傳導阻滯的案例。

D.5．半濃度生理鹽水消融

灌注消融一般使用0.9%的生理鹽水。0.9%生理鹽水的高離子濃度創(chuàng)造了一個低阻抗的環(huán)境，使得消融能量在導管周圍的各個方向傳導，有效地減少傳遞到消融靶點的能量，從而將消融灶的最大深度限制在7mm以內(nèi)。Nguyen等人報道了在體外模型中使用半濃度生理鹽水(HNS)消融，由于這種溶液具有更大的阻抗，因此比0.9%生理鹽水造成的損傷更大。隨著深度的增加，半濃度生理鹽水消融只能用于較厚的心肌區(qū)域，以減少心臟外結(jié)構(gòu)(如膈神經(jīng)和食管)損傷或心臟穿孔的風險。

一旦確定消融靶點，初始消融功率為30-40W(滴定至50W)，持續(xù)60秒。最近發(fā)表的一項多中心研究表明，半濃度生理鹽水消融在早期和中期都獲得了很高的成功率。使用半濃度生理鹽水消融時，雖然預(yù)期阻抗會有較大的變化(在實驗?zāi)Ｐ椭懈哌_33±15U)，但建議阻抗下降10%-20%即為有效終點。使用生理鹽水灌注消融時，蒸汽爆破的發(fā)生率為1.5%，只有2%的蒸汽爆破造成心臟穿孔。相反地，據(jù)報道在半濃度生理鹽水消融VT的患者中，蒸汽爆破的發(fā)生率高達12.6%。盡管如此，心臟穿孔的發(fā)生率是非常低的。在成功消融的同時降低蒸汽爆破和心臟穿孔的風險，目前還沒有明確的相關(guān)的參數(shù)設(shè)置(例如功率、阻抗、導管溫度和貼靠壓力)。應(yīng)該避免使用非離子灌注溶液(例如5%的葡萄糖溶液)，因為蒸汽爆破的風險非常高。

D.6．彈簧圈栓塞

與酒精消融術(shù)一樣，彈簧圈栓塞也被用于治療心肌深部起源的VAs。20年前，Hsia等介紹了一種使用動脈內(nèi)彈簧圈實現(xiàn)冠狀動脈閉塞的技術(shù)，它是治療VAs的一種潛在的比酒精消融更安全的選擇，因為彈簧圈栓塞后，側(cè)支動脈仍然通暢，避免了酒精回流到近端和鄰近血管的危險，局部缺血區(qū)域可能更局部化。然而，在Tholakanahalli等人成功治療2例心內(nèi)膜射頻消融失敗的VT患者之前，這項技術(shù)從未被用于治療VAs。一旦發(fā)現(xiàn)了心肌深部起源的病灶，就要進行冠狀動脈造影，將VisionWire導絲(Biotronik SE&COKG,Berlin,Germany)穿入間隔穿支，使用微導管提供額外的絕緣。采用雙極信號進行標測(在LAD中放置一根導線作為陽極)，確定合適的動脈(即具有提早的信號和足以限制側(cè)支心肌損傷的遠端動脈) 。此外，生理鹽水可用于評估心律失常終止和房室傳導阻滯的風險，然后進行彈簧圈栓塞。在他們的文章中，Tholakanahalli等人使用了Courier微導管（Codman Neurovascular, Codman and Shurtleff Inc, Raynham, MA），通過神經(jīng)血管彈簧圈實現(xiàn)全動脈閉栓塞，兩例患者均終止VAs。

D.7．針消融

針導管是一種8-F可調(diào)彎導管，帶有環(huán)形電極和一個圓頂(針尖)，通過該圓頂27-G針可以延長至10mm。針和圓頂之間電隔離，因此可以同時記錄單極和雙極電圖。Stevenson等人最近發(fā)表的一項臨床試驗表明，31例消融手術(shù)失敗的患者(22/31例[70%]＞1次消融手術(shù)失敗)，通過針導管能夠?qū)崿F(xiàn)更深層的心肌內(nèi)射頻消融。在常規(guī)標測之后(使用不同的多電極導管)，在X線透視和心腔內(nèi)超聲心動圖引導下，將針導管垂直置于心肌表面。針導管準確定位后，穿入心肌組織(根據(jù)局部組織厚度)，通過針尖進行單極起搏(10mA, 脈寬2ms)。如果認為是合適的消融位點，則通過針尖灌注1mL 50:50稀釋的生理鹽水和造影劑對心肌進行染色。在消融過程中，針尖灌注流速可增加至2ml/min。初始功率設(shè)置為15w，逐步手動增加至60℃。由于針導管不消融心內(nèi)膜，如果有需要應(yīng)在術(shù)后再進行心內(nèi)膜消融。

一項平均259天的隨訪研究中，15例患者(48%)未出現(xiàn) VAs復(fù)發(fā)，另外6例患者(19%)在消融手術(shù)后心律失常發(fā)作次數(shù)減少?？紤]到潛在心臟疾病的嚴重程度，既往失敗的消融手術(shù)次數(shù)（使用不同的技術(shù)，包括心內(nèi)膜和心外膜消融、酒精消融、彈簧圈栓塞、雙極消融或序貫單極消融）以及罕見的手術(shù)并發(fā)癥(如心包積液和壁間血腫)，針消融可能成為治療心肌深部起源心律失常的另一種方法。然而，針消融仍在研究中，目前的應(yīng)用還并不廣泛。

D.8．長時間高功率消融

使用非灌注導管，將射頻持續(xù)時間延長20秒以上也不會增加消融灶的深度，而使用灌注導管則會看到相反的效果。盡管如此，使用標準參數(shù)進行心內(nèi)膜消融時，消融灶深度通?？蛇_7mm。因此，使用標準參數(shù)進行心內(nèi)膜消融時，不太可能達心外膜的心律失常起源位點。

Romero等人報道了一例從心內(nèi)膜成功消融心外膜病灶的病例。通過仔細的標測，發(fā)現(xiàn)起源于第二對角支動脈附近的緩慢VT。一旦確定該區(qū)域，將射頻導管放置于心內(nèi)膜表面，與心外膜起源位點相對，進行高功率(50 W)長時間(90秒)射頻消融。在消融過程中，阻抗顯著下降(＞30Ω)，無蒸汽爆破，伴遲發(fā)性心律失常終止(＞消融開始后25秒)。其他的研究也報道過類似的發(fā)現(xiàn)。因此，對于起源于心肌深部或心外膜下的心律失常位點，長時間高功率消融是一種可行的選擇。

D.9．同步單極消融

同步單極消融使用2個消融導管位于心室壁/室間隔兩側(cè)，與序貫單極消融相比，增加了消融的深度。進行同步單極消融時，需要使用2個單獨的貼片和2個單獨的射頻發(fā)生器。2個射頻發(fā)生器有不同的射頻前延遲時間(SmartAblate [Biosense Webster, Diamond Bar, CA]和Stockert Generator [Stockert GmbH, Freiburg, Germany]可設(shè)定射頻延遲時間為0秒，而EPT-1000 XP Cardiac Ablation RF Generator [Boston Scientific Corp., Natick,MA]有2-3秒的射頻前延遲時間)，因此需要同步這些射頻發(fā)生器以避免出現(xiàn)信息錯誤。在Yang等人的一項研究中，使用了2個射頻發(fā)生器(SmartAblate和Stockert)。為了避免出現(xiàn)射頻發(fā)生器的信息錯誤，功率從0W手動滴定到40W，仔細觀察2個射頻發(fā)生器的阻抗變化趨勢。目前已經(jīng)提出了幾種同步單極消融提高手術(shù)成功率的可能機制：（1）通過提高消融靶點的溫度；（2）因為存在2個電阻加熱的區(qū)域（心室壁兩側(cè)各1個），傳導至消融靶點的熱量可以更大。需進行同步單極消融的患者往往有較深的心肌內(nèi)心律失常起源位點（確定距離心內(nèi)膜和心外膜的消融位點＞8mm，以及更大的心房/心室信號比例，反映出起源位點更接近較厚的基底心?。?。

D.10．雙極消融

在雙極消融過程中，一根電極作為主動電極，而另一根電極作為接地電極，通過自制的電纜或Biosense Webster專門的非FDA批準的SmartAblate雙極射頻電纜/接頭，連接到參照電極連接器上，用于消融心肌深部起源的心律失常位點，該技術(shù)目前還在研究中，沒有廣泛應(yīng)用。即使沒有適當?shù)膶Ч苜N靠，也可以形成更大更深的消融灶，因此可以消融心肌深部起源的心律失常位點。Nguyen等人評估了不同配置的消融導管(非灌注與灌注;垂直于組織表面vs平行于組織表面)，表明2個垂直于組織表面的灌注導管可獲得更大的消融灶。這些消融灶比使用2個4mm非灌注導管的雙極消融灶更大更深(即使使用70w)。然而，使用2個垂直的灌注導管也能產(chǎn)生顯著的蒸汽爆破發(fā)生率(29/66(44%))，使用非灌注導管的發(fā)生率最高(57/87)(59%))，將8mm的非灌注主動導管與4mm的非灌注接地導管平行放置。在這些患者中，沒有觀察到蒸汽爆破導致的心臟填塞。因此，雙極消融需要灌注主動導管和接地導管。雖然Seiler等人證明了80%的蒸汽爆破與在消融過程中阻抗下降＞18Ω相關(guān)，目前尚不清楚這一標準是否也適用于雙極消融。而且，發(fā)生蒸汽爆破的患者與未發(fā)生蒸汽爆破的患者阻抗下降程度存在重疊（22±Ω vs.18±8Ω），31%阻抗下降＞18Ω的患者沒有發(fā)生蒸汽爆破。

要進行雙極消融，其中一個消融導管連接到射頻發(fā)生器，這個導管就是主動導管。另一根導管連接到接地的射頻連接器(這是接地導管)。然后將導管放置在目標結(jié)構(gòu)的對立兩側(cè)。消融開始于30w，灌注導管功率增加到的最大的50W，最高溫度42℃和最大阻抗下降10%-20%(圖6)。在同一篇論文中，Nguyen等也報告了他們對10例接受雙極消融治療的患者的臨床經(jīng)驗。14例患者急性期手術(shù)成功的有13例，平均隨訪14個月，10例中7例無心律失常復(fù)發(fā)。

D.11．從對立的結(jié)構(gòu)進行消融

從解剖學上，可以直接從對立的相鄰結(jié)構(gòu)進行消融，包括LCC、LCC-RCC、AMC左室心內(nèi)膜面和RVOT最左端。Jauregui Abularach等的一項研究納入16例患者，最早的激動位點位于遠端GCV或AIV，其中9例（56%）患者成功消融。消融位點：左冠竇（5例），相鄰左室心內(nèi)膜面（2例）或兩者（2例）。消融功率（中位數(shù)40W），消融時間（平均主動脈根部109±70s，平均左室心內(nèi)膜面184±110s）。最后成功消融位點，與最佳的冠狀動脈激動時間相比，局部激動時間較晚(10ms)而且起搏標測也不理想。

D.12. 經(jīng)冠狀靜脈系統(tǒng)射頻消融

為了能安全地經(jīng)冠狀靜脈系統(tǒng)進行消融，將可調(diào)彎鞘(Agilis)推進至冠狀靜脈竇以提供足夠的支持。冠狀靜脈造影用于識別靜脈解剖結(jié)構(gòu)，便于指導冠狀靜脈竇、GCV和AIV消融，插入消融導管并進行標測。冠狀靜脈系統(tǒng)和冠狀動脈系統(tǒng)大部分是平行走行的。在左室頂部水平，GCV從左回旋支向下偏轉(zhuǎn)。在某些情況下，一旦冠狀動脈造影顯示與相鄰冠狀動脈有足夠的距離，就可以安全地傳遞射頻能量。如果冠狀動脈距離最早的激動位點≥5mm，就可以傳遞射頻能量。然而，Nagashima等人表明在74%的患者中，GCV/AIV最早的激動位點在冠狀動脈5mm內(nèi)。這使得該方法不那么具有吸引力，而且只能在少數(shù)情況下使用。此外，1例患者在距冠狀動脈7mm處行消融術(shù)時發(fā)生冠狀動脈閉塞，需要行支架植入術(shù)。明確冠狀靜脈解剖結(jié)構(gòu)，這將有助于指導導管進入冠狀靜脈竇，GCV和AIV。一旦確定了消融位點，建議在消融之前，進行冠狀動脈造影以確定冠狀動脈的位置，以測量VAs起源位點與血管之間的距離。

目前左室頂部和心肌深處起源的VAs的常規(guī)標測和消融技術(shù)并不理想，主要原因是難以形成合適的射頻損傷。詳細的術(shù)前計劃，以及對RVOT間隔部、冠狀靜脈系統(tǒng)、主動脈下區(qū)域、冠狀竇和室間隔穿支的全面標測可以提高手術(shù)成功率。了解該區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)是很重要的，激動標測可以顯露離冠狀動脈很近的起源位點。

在這種情況下，可能需要新的標測和消融技術(shù)來提高成功率，同時減少意外損傷鄰近結(jié)構(gòu)的風險（圖-7）。為了展現(xiàn)一種技術(shù)比另一種技術(shù)相比的優(yōu)越性，還需要頭對頭的比較研究。