欄目介紹
彤心飛傳是由天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心臟科劉彤教授和鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院心內(nèi)科谷云飛共同推出的一檔心血管前沿文獻(xiàn)速讀欄目。欄目的理念是“專注 堅(jiān)持 積累”，每期精選國(guó)際頂級(jí)期刊心血管領(lǐng)域的最新文獻(xiàn)進(jìn)行深度呈現(xiàn)，以期讓國(guó)內(nèi)相關(guān)專業(yè)人員可以同步跟蹤學(xué)科進(jìn)展，了解前沿動(dòng)態(tài)資訊，獲取最新研究結(jié)論。
背景
完全性房室阻滯引起的心動(dòng)過(guò)緩性長(zhǎng)QT綜合征(LQTS)是QT相關(guān)心律失常(尖端扭轉(zhuǎn)型室速)的臨床常見(jiàn)原因。QT間期延長(zhǎng)是對(duì)心率減慢的正常反應(yīng)，但部分嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩患者的QT間期相比其他患者更為延長(zhǎng)。事實(shí)上心動(dòng)過(guò)緩期間QT間期延長(zhǎng)，而非心動(dòng)過(guò)緩嚴(yán)重程度，與房室傳導(dǎo)阻滯期間尖端扭轉(zhuǎn)型室速風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。
房室阻滯動(dòng)物模型表明，持續(xù)心動(dòng)過(guò)緩數(shù)周逐漸發(fā)展的QT間期延長(zhǎng)是由復(fù)極鉀通道[快速與緩慢活化、延遲校正、鉀通道(IKr與IKs)]下調(diào)引起。房室阻滯患者發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室速前的T波形態(tài)改變與先天性LQTS相似，表明人心肌細(xì)胞心動(dòng)過(guò)緩期間也發(fā)生類似復(fù)極鉀通道下調(diào)。
為什么房室阻滯患者IKr和IKs表達(dá)減少，而其會(huì)明顯增加尖端扭轉(zhuǎn)型室速的風(fēng)險(xiǎn)？根據(jù)論證，有研究推斷可能通過(guò)下調(diào)心肌復(fù)極鉀通道，延長(zhǎng)心室動(dòng)作電位，從而增加心肌細(xì)胞電壓依賴性鈣內(nèi)流。細(xì)胞內(nèi)鈣離子增加使心室收縮力增強(qiáng)，每搏輸出量增加，其不能通過(guò)提高心室率實(shí)現(xiàn)。簡(jiǎn)而言之，“有目的地”延長(zhǎng)動(dòng)作電位以增加QT相關(guān)心律失常風(fēng)險(xiǎn)為代價(jià)增強(qiáng)收縮力，而不能通過(guò)提高心率增加心輸出量。為支持該假設(shè)并進(jìn)一步描述心動(dòng)過(guò)緩期間動(dòng)作電位延長(zhǎng)程度與心力衰竭嚴(yán)重程度的相關(guān)性，該研究記錄了完全性房室阻滯患者QT間期延長(zhǎng)、心力衰竭癥狀與血清腦鈉肽(BNP)水平。
方法
研究納入連續(xù)出現(xiàn)持續(xù)性房室阻滯的竇性心律患者，包括2:1、高度(很少傳導(dǎo)P波)或完全性房室傳導(dǎo)阻滯。就診時(shí)記錄急診室基線心電圖；隨后定期收集心電圖直至臨時(shí)或永久性起搏器植入和異丙腎上腺素輸注?；€心電圖顯示最嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩時(shí)進(jìn)行以下測(cè)量：R-R間期、QRS寬度、QRS形態(tài)和心電軸、QT、QTc、JT和JTc。雙相、切跡樣、“LQT2樣”T波進(jìn)行記錄分析[圖1，2]。對(duì)證實(shí)或推測(cè)有心臟記憶但無(wú)LQT2樣T波患者進(jìn)行單獨(dú)QT/BNP相關(guān)性分析。心臟記憶被“證實(shí)”：1)房室阻滯發(fā)生前心電圖提示房室阻滯時(shí)QRS形態(tài)/心電軸改變；2)房室阻滯期間心電圖有指向既往(房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生前)QRS復(fù)合波方向的深倒T波[圖2]。心衰患者指因失代償性心衰的癥狀和體征由主治醫(yī)師使用利尿劑治療的患者。每8-12小時(shí)測(cè)量BNP水平，同時(shí)記錄心電圖，直至起搏器植入(永久或臨時(shí))或開(kāi)始靜脈注射異丙腎上腺素。
結(jié)果
研究人群包括97例患者(平均年齡78±11歲，男性51例(53%))。大多數(shù)[72例(74%)患者]具有高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯，25例(26%)具有2:1房室傳導(dǎo)阻滯(表1)。大多數(shù)患者(67%)在癥狀出現(xiàn)后1周內(nèi)出現(xiàn)；包括40例(41%)24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的患者。QRS寬度與BNP水平無(wú)相關(guān)性(p=0.922)，BNP水平與R-R間期有弱相關(guān)性：緩慢心室率與高BNP水平相關(guān)(r=0.242, p=0.016)。單變量回歸分析中，BNP水平與就診時(shí)QTc相關(guān)[β=2.00, r2=0.114; 95%CI (0.852-3.143),
p=0.001(圖3A)]。多變量分析中，校正了年齡、性別、癥狀持續(xù)時(shí)間、心率(R-R間期)、QRS寬度、左心室射血分?jǐn)?shù)、鉀和肌酐水平，BNP水平仍與QTc顯著相關(guān)(β=1.79; 95%CI [0.578-2.999], p=0.004)。對(duì)未接受已知影響QT間期藥物治療的患者重復(fù)上述分析，得到類似結(jié)果(圖3B)。包括LQT2樣切跡T波患者，無(wú)心臟記憶患者QT間期長(zhǎng)度(QTc)與BNP水平存在顯著相關(guān)性[β= 2.07 (95% CI 0.890 - 3.254), p=0.001]。有心臟記憶患者QTc與BNP不存在顯著相關(guān)性[β= 0.888 (95% CI -4.453 - 6.228), p=0.719]。心衰患者QTc數(shù)值上比無(wú)心衰患者更長(zhǎng)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[432(385-480) vs
423(392-470)毫秒, p=0.790]。
討論
這是首個(gè)關(guān)于嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩時(shí)房室阻滯QT間期與血清BNP水平(和臨床心力衰竭)相關(guān)性的臨床研究?；颊咧杏^察到BNP水平升高是由房室阻滯容量負(fù)荷過(guò)重導(dǎo)致，因?yàn)槔c肽表達(dá)增加通常發(fā)生在心臟機(jī)械應(yīng)力期間。房室阻滯引起的長(zhǎng)QT綜合征是一種常見(jiàn)而有趣的現(xiàn)象，盡管心動(dòng)過(guò)緩嚴(yán)重程度相似，但部分患者QT間期延長(zhǎng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)其他患者。這種現(xiàn)象只能部分用遺傳傾向來(lái)解釋。
表1 患者特點(diǎn)
*排除服用延長(zhǎng)QT抗心律失常藥的患者；23例患者接受選擇性5-羥色胺/去甲腎上腺素再攝取抑制劑、三環(huán)類抗抑郁藥、抗精神病藥、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素或其他延長(zhǎng)QT的藥物。**6例患者(癥狀除外暈厥)不能解釋其癥狀何時(shí)開(kāi)始。
圖1 有與無(wú)LQT2樣T波房室傳導(dǎo)阻滯心電圖
圖A顯示一位76歲女性基線心電圖，表現(xiàn)為完全性房室傳導(dǎo)阻滯。P波(黑色箭頭標(biāo)記)顯示房室分離。心室逸搏心律33次/分。QT不僅非常長(zhǎng)(QT 710毫秒，QTc 523毫秒)，而且具有LQT2樣缺口T波形態(tài)(V4-V6導(dǎo)聯(lián)最明顯，標(biāo)記T1,T2)。該患者BNP水平為511
pg/ml(遠(yuǎn)高于房室傳導(dǎo)阻滯患者中位數(shù)水平)。圖B顯示一位73歲男性心電圖，表現(xiàn)為2:1和完全性房室阻滯。注意#2和#3(標(biāo)記“2”和“3”)以及后續(xù)從2:1演變?yōu)橥耆苑渴易铚陂gQRS形態(tài)的細(xì)微改變。藍(lán)色箭頭標(biāo)記P波，后半段出現(xiàn)房室分離。完全性房室阻滯期間心室率為44次/分。此心率下QT未延長(zhǎng)(QT500毫秒，QTc432毫秒)，T波形態(tài)正常。該患者BNP水平為75
pg/ml(遠(yuǎn)低于中位數(shù)水平)。
圖2 尖端扭轉(zhuǎn)型室速患者房室阻滯期間LGT2樣T波改變和心臟記憶
圖A：房室阻滯前最近心電圖，顯示竇性心律伴左前分支傳導(dǎo)阻滯。圖B：同一患者出現(xiàn)完全性房室傳導(dǎo)阻滯(藍(lán)色箭頭標(biāo)記P波，V1-V3房室明顯分離)。心室逸搏心律42次/分；QT非常長(zhǎng)(QT 630毫秒，QTc
532毫秒)。房室阻滯期間II和aVF導(dǎo)聯(lián)倒置T波(紅色箭頭)指向房室傳導(dǎo)阻滯前相同導(dǎo)聯(lián)的QRS復(fù)合波(紫色箭頭)方向反映心臟記憶。然而該患者心前導(dǎo)聯(lián)也有LQT2樣改變(V2-V3導(dǎo)聯(lián)更明顯)。標(biāo)記為*的復(fù)合物(圖C中放大)顯示分離P波從T波脫落，具有明顯LQT2樣形態(tài)(標(biāo)記T1,T2)。該患者發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室速(圖C)，需要緊急臨時(shí)起搏(未顯示)。入院時(shí)(植入起搏器前)BNP水平為443 pg/ml(高于中位數(shù))。
圖3 B型利鈉肽(BNP)與急診室就診時(shí)房室阻滯QTc相關(guān)性
BNP水平與就診時(shí)QTc相關(guān)[β=2.00, R2=0.114; 95%CI
(0.852-3.143), p=0.001]。圖A顯示全部97例患者數(shù)據(jù)，圖B顯示74例未接受已知影響QT間期藥物治療的患者數(shù)據(jù)。
文獻(xiàn)出處
https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2023.09.019
專家簡(jiǎn)介
劉彤，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心臟科主任，天津心臟病學(xué)研究所所長(zhǎng)，入選國(guó)家百千萬(wàn)人才工程，人社部有突出貢獻(xiàn)中青年專家。主要從事心房顫動(dòng)、腫瘤心臟病學(xué)的基礎(chǔ)與臨床研究?，F(xiàn)任中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)心律與心電分會(huì)第三屆委員會(huì)副主任委員，國(guó)家衛(wèi)生健康委人才交流服務(wù)中心第一屆心律失常專家委員會(huì)副主任委員，中國(guó)心律學(xué)會(huì)第11屆委員會(huì)常務(wù)委員，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)第一屆、第二屆整合心臟病學(xué)分會(huì)常務(wù)委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心臟起搏與電生理分會(huì)委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)青年委員，國(guó)際心電學(xué)會(huì)（ISE）青年委員，FESC，FHRS, ISHNE-F，Current Cardiology Reviews雜志（SCI收錄）主編，承擔(dān)國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目6項(xiàng)，主編及主譯專著8部。
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