長(zhǎng)QT綜合征（long QT syndrome，LQTS）臨床分型主要根據(jù)基因型進(jìn)行。目前已確立了13個(gè)常染色體顯性遺傳基因型和2個(gè)常染色體隱性遺傳基因型，臨床最為常見(jiàn)的是LQT1、LQT2和LQT3。亞型不同惡性室性心律失常誘發(fā)因素不同，心電圖表現(xiàn)不同，危險(xiǎn)分層不同，預(yù)后不同，臨床治療策略不同。
LQT1、LQT2和LQT3在臨床中所占的比例超過(guò)了LQT綜合征的90％，因而關(guān)于這三型的臨床誘因、危險(xiǎn)分層以及治療較為系統(tǒng)。
1 不同亞型的臨床表型不同
1.1誘發(fā)因素不同
這三種亞型的LQT綜合征患者發(fā)生惡性室性心律失常的誘發(fā)因素不同。LQT1型易在交感神經(jīng)激活狀態(tài)下發(fā)生心律失常，如體育運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)；LQT2型心律失常大多發(fā)生在情緒應(yīng)激時(shí)（如：鈴聲、雷聲或突然喚醒等）；LQT3型心臟事件卻常常在休息或睡眠狀態(tài)發(fā)生。
1.2心電圖表現(xiàn)不同
LQT1、LQT2和LQTS三個(gè)亞型都有獨(dú)特的心電圖表現(xiàn)。
（1）LQT1的心電圖特征：T波基底部增寬，有4種形態(tài)：a. “嬰兒型”T波：T波為非對(duì)稱(chēng)性高聳、基底增寬；b. T波基底增寬，起始點(diǎn)不明顯；c.T波形態(tài)正常；d. T波延遲出現(xiàn)，形態(tài)正常。（圖1）
圖1.LQTS三種亞型心電圖特征
（2） LQT2的心電圖特征：T波振幅低而有切跡（或雙峰），有4種形態(tài)：a. 明顯T波雙峰；b. 微小的T波雙峰，第二峰出現(xiàn)于T波頂部；c. 微小的T波雙峰，第二峰出現(xiàn)于T波降支；d. 振幅低平的雙峰T波。我國(guó)的LQTS患者以L(fǎng)QT2最為多見(jiàn)，并且T波形態(tài)多種多樣，現(xiàn)將幾種LQT2的圖形列出（圖2），供參考。
圖2. LQT2的不同T波形態(tài)
（3）LQT3的心電圖特征：ST段延長(zhǎng)，T波延遲出現(xiàn)，嬰幼兒期易發(fā)生2:1房室阻滯，T波形態(tài)有2種：a. T波延遲出現(xiàn)，高聳或呈雙相；b. T波非對(duì)稱(chēng)性高聳。但同一家系中，長(zhǎng)QT綜合征患者之間，T波形態(tài)有重疊；不同致病基因的各不同基因型之間T波形態(tài)也有重疊。
2 不同亞型危險(xiǎn)分層不同
根據(jù)國(guó)際LQT綜合征注冊(cè)研究的結(jié)果，各亞型的危險(xiǎn)分層有所不同。
（1）亞型不同預(yù)后不同：Prior曾對(duì)三種亞型的患者危險(xiǎn)分層進(jìn)行過(guò)系統(tǒng)分析，發(fā)現(xiàn)LQT2型心臟事件發(fā)生率最高，其次是LQT3和LQT1，但是也有研究者提出LQT3常于夜間猝死，不易被發(fā)現(xiàn)，救治機(jī)會(huì)極少，因而LQT3惡性度更高。但Mayo的研究顯示LQT3患者ICD放電幾率最少。LQT1患者40歲之前和治療之前發(fā)生第一次心臟事件的危險(xiǎn)性確實(shí)低，無(wú)癥狀患者占相當(dāng)大一部分比例。
（2）性別：性別對(duì)LQT1患者沒(méi)有影響。但是LQT2和LQT3型則不同，在成年人LQT2女性猝死的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于男性，而12歲以下LQT3男性風(fēng)險(xiǎn)更高（圖3）。
圖3.長(zhǎng)QT綜合征危險(xiǎn)分層示意圖
（3）QT間期：根據(jù)國(guó)際LQTS注冊(cè)研究，QTc＞500ms的患者發(fā)生心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，但是Priori的研究顯示:LQT1和LQT2型的風(fēng)險(xiǎn)隨著QTc的延長(zhǎng)而增加，但是LQT3型心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)性與QTc無(wú)關(guān)。
臨床研究顯示不同年齡的長(zhǎng)QT綜合征患者中均表現(xiàn)Jervell和Lange-Nielsen 綜合征患者猝死風(fēng)險(xiǎn)高于Romano-Ward綜合征。
（4）日本的LQTS注冊(cè)研究顯示，低鉀容易觸發(fā)LQT1型患者的心臟事件，藥物容易觸發(fā)LQT2型患者的心臟事件。
3 不同亞型臨床治療策略不同
根據(jù)臨床表型的特點(diǎn)和危險(xiǎn)分層，LQT綜合征患者需要進(jìn)行個(gè)體化治療。
3.1盡量減少誘發(fā)因素
對(duì)于LQT1型患者應(yīng)該避免進(jìn)行劇烈的體育運(yùn)動(dòng)和情緒波動(dòng)，同時(shí)要積極補(bǔ)鉀，避免出現(xiàn)低血鉀狀態(tài)。而對(duì)于LQT2型患者則應(yīng)避免猝發(fā)的鈴聲刺激，同時(shí)避免服用可能導(dǎo)致QT間期延長(zhǎng)的藥物
3.2控制交感活性
控制交感活性的主要策略主要是應(yīng)用β受體阻滯劑或?qū)嵤┳髠?cè)頸交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)。
β受體阻滯劑能夠有效減少LQTS患者心臟事件的發(fā)生，有效率約為50％-60％，其中LQTS1的療效最好，其次為L(zhǎng)QTS2而對(duì)LQTS3的益處不明確。新近一項(xiàng)多中心臨床研究顯示對(duì)于LQT1型和LQT2型患者，普萘洛爾較美托洛爾更為有效。研究提示：普萘洛爾能夠阻滯晚鈉電流，因而其對(duì)LQT3患者也可能起到一定療效。
對(duì)反復(fù)發(fā)作暈厥的患者除用最大耐受劑量的β受體阻滯劑外，可給予左側(cè)頸胸交感神經(jīng)節(jié)切除，術(shù)后并不一定縮短QT間期，早后除極可仍然存在，但其僅維持閾下水平，不能誘發(fā)觸發(fā)活動(dòng)，從而減少TdP的發(fā)生。選擇性高位左頸胸交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)（不累及頸交感神經(jīng)節(jié)）可避免發(fā)生Horner綜合征，并有同樣療效。術(shù)后如患者能耐受β受體阻滯劑，則應(yīng)繼續(xù)使用。
3.3鈉、鈣通道阻滯劑
由于LQT3型患者的突變位于SCN5A，導(dǎo)致鈉電流異常增強(qiáng)，因而對(duì)于此亞型鈉通道阻滯劑美西律等具有一定療效
3.4植入式心臟復(fù)律除顫器（implantable cardioventer defibrillator，ICD）
對(duì)于高危的LQT患者，ICD治療是不可替代的。Dorostkar等報(bào)告了LQT患者聯(lián)合應(yīng)用β受體阻滯劑和起搏器治療的最大隊(duì)列研究結(jié)果，平均隨訪(fǎng)6.3年。結(jié)果提示患者的猝死、流產(chǎn)的猝死或暈厥的發(fā)生率很高（24％）對(duì)LQT猝死的高危患者，尤其是心臟停搏的幸存者，應(yīng)當(dāng)建議植入ICD。該策略對(duì)于任何亞型均適用，對(duì)于LQT8型患者由于目前沒(méi)有有效的藥物治療，且其惡性心律失常發(fā)生率高，應(yīng)該更積極植入ICD。
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