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【REF：Petersen NH, et al. Stroke. 2020 Mar;51(3):914-921. doi: 10.1161/STROKEAHA.119.026596. 】

研究背景

血管內(nèi)取栓術(shù)（endovascular thrombectomy ，EVT）目前是顱內(nèi)大血管閉塞（large-vessel intracranial occlusion ，LVO）引起中風(fēng)患者的常規(guī)治療。腦自動(dòng)調(diào)節(jié)功能的喪失使患者在卒中急性期容易出現(xiàn)血壓的變化，引起低灌注或高灌注，導(dǎo)致神經(jīng)功能惡化。這也是許多EVT成功的LVO患者功能預(yù)后仍然很差的原因之一。觀察性研究發(fā)現(xiàn)，在EVT后最初的24小時(shí)內(nèi)，具有較高峰值收縮壓（systolic blood pressure，SBP）或較大血液動(dòng)力學(xué)變化的患者，出血轉(zhuǎn)化（hemorrhagic transformation ，HT）發(fā)生率增加且預(yù)后較差，因此，當(dāng)前的指南建議在EVT后至少24小時(shí)內(nèi)BP應(yīng) <180/105 mm Hg。然而，與單純靜脈溶栓相比，EVT的再通率要高得多，是否應(yīng)該使用相同的BP控制標(biāo)準(zhǔn)尚不清楚。較高的血壓在不完全再灌注的患者中是可以接受的，甚至是有益的，但對(duì)于那些完全再灌注的患者，它可能導(dǎo)致相對(duì)過(guò)度灌注并導(dǎo)致腦水腫和出血。本研究旨在確定最佳的血壓控制范圍。

研究方法

本研究通過(guò)無(wú)創(chuàng)的近紅外光譜（near-infrared spectroscopy ，NIRS）儀器，監(jiān)測(cè)額顳葉皮質(zhì)氧合血紅蛋白與總血紅蛋白的比率——組織氧合指數(shù)（tissue oxygenation index，TOI）顯示出腦血流的變化。通過(guò)用橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈導(dǎo)管進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)。并通過(guò)TOI與動(dòng)脈血壓波動(dòng)的變化來(lái)評(píng)估自身調(diào)節(jié)功能。當(dāng)自動(dòng)調(diào)節(jié)功能正常時(shí)，腦血流量和容量完好無(wú)損，平均動(dòng)脈血壓（mean arterial pressure ，MAP）與TOI幾乎為零或負(fù)相關(guān)。相反，當(dāng)自動(dòng)調(diào)節(jié)受損時(shí)，MAP與TOI呈正相關(guān)，這表明全身血壓的波動(dòng)能夠被動(dòng)地傳遞到腦循環(huán)中。通過(guò)采集患者EVT后48小時(shí)連續(xù)的NIRS和血壓數(shù)據(jù)，并經(jīng)相關(guān)軟件測(cè)算，計(jì)算出自主調(diào)節(jié)功能的范圍（limits of autoregulation ，LA），以及下、上限（lower and upper LA ，LLA, ULA），以及最佳平均血壓（optimal MAP，MAPOPT）（圖1.）。

圖1.

以此作為動(dòng)態(tài)控制血壓的標(biāo)準(zhǔn)，而固定閾值的血壓則采用最近的EVT試驗(yàn)中常用的閾值或當(dāng)前指南推薦的閾值。包括DAWN研究中使用的<140 mm Hg 對(duì)比 <185 mm Hg，以及REVASCAT研究中<160 mm Hg 對(duì)比<185 mm Hg的標(biāo)準(zhǔn)。

出院和90天時(shí)的mRS評(píng)分作為終點(diǎn)結(jié)果。使用ECASS標(biāo)準(zhǔn)對(duì)HT進(jìn)行分類，將患者分為3組：無(wú)HT，梗死性出血和腦實(shí)質(zhì)血腫。如果出血導(dǎo)致臨床惡化或NIHSS增加≥4分有關(guān)，則將HT歸為癥狀性（sICH）。

研究結(jié)果

最初有90名患者參加了該研究，由于監(jiān)測(cè)時(shí)間不足（n = 6），信號(hào)質(zhì)量差（n = 5）和提早撤離（n = 1），排除了12位患者。平均監(jiān)測(cè)時(shí)間為28.0±18.4小時(shí)，良好BP和LA占總監(jiān)測(cè)時(shí)間的83.2±14.7％。個(gè)性化LA時(shí)間占比65.7±22.9％。

27例（30％）患者在3個(gè)月時(shí)預(yù)后良好（mRS 0–2）。預(yù)后良好患者相對(duì)年輕（63歲Vs 77歲，P <0.001），入院時(shí)NIHSS評(píng)分較低（12 Vs 16，P = 0.001），其HT發(fā)生率也較低（25.9％Vs 58.0％，P = 0.007），梗死體積較?。?5.4 Vs 106.5 mL，P <0.001），梗死進(jìn)展較少（32.8 Vs 103.2 mL，P = 0.001）。預(yù)后良好患者其血壓位于LA內(nèi)時(shí)間比率更高（79.0±12.4％ Vs 60.0±24.1％，P <0.001）。在調(diào)整了年齡，NIHSS，ASPECT評(píng)分和再灌注程度后，超過(guò)ULA的時(shí)間比率越高，患者預(yù)后更差（圖2.）。盡管無(wú)顯著相關(guān)性，但總的趨勢(shì)是患者在LA內(nèi)時(shí)間越少，預(yù)后更差。

圖2.

39例（43.3％）患者中可見(jiàn)HT，總體與不良預(yù)后相關(guān)。隨著HT等級(jí)的惡化，超過(guò)ULA的時(shí)間比率逐漸增加（無(wú)HT時(shí)為11.4％，梗死性出血1和2為13.5％，腦實(shí)質(zhì)血腫1和2為20.9％；P = 0.03；）此外，與沒(méi)有sICH的患者相比，發(fā)生sICH患者超過(guò)ULA的時(shí)間比率更高（11.9％ Vs 24.6％，P = 0.1）。我們同時(shí)觀察到梗死進(jìn)展與低于LLA時(shí)間之間存在顯著的二元相關(guān)性（Spearman系數(shù)0.31，P = 0.016）（圖3.）。

圖3.

超過(guò)固定SBP閾值的時(shí)間隨著B(niǎo)P水平的升高而逐漸減少。平均而言，患者在120毫米汞柱以上的監(jiān)測(cè)時(shí)間為81.8±24.1％，而在180毫米汞柱以上僅為6.0±14.7％。使用按再灌注狀態(tài)分層的SBP目標(biāo)分層方法，患者平均超過(guò)DAWN和REVASCAT試驗(yàn)中所用閾值的監(jiān)測(cè)時(shí)間分別為40.3％±35.4％和17.2％±23.7％。在超過(guò)任何固定的SBP閾值的時(shí)間長(zhǎng)短與HT，sICH或功能結(jié)果之間沒(méi)有顯著相關(guān)性。

研究結(jié)論

研究最后的結(jié)論顯示連續(xù)估算最佳BP和腦自動(dòng)調(diào)節(jié)的范圍是可行的。超過(guò)個(gè)體自動(dòng)調(diào)節(jié)閾值會(huì)導(dǎo)致HT和整體功能惡化。超過(guò)ULA的時(shí)間每增加10％，則在90天時(shí)mRS惡化的可能性增加1.9倍，而應(yīng)用固定的BP閾值時(shí)，并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)這種關(guān)聯(lián)。EVT后的最佳BP范圍可能受多種因素影響，LA不是靜態(tài)的，而是隨時(shí)間變化的。因此，與將SBP維持在固定的預(yù)定值以下的經(jīng)典方法相比，考慮個(gè)別患者的血液動(dòng)力學(xué)，并根據(jù)自動(dòng)調(diào)節(jié)范圍調(diào)整BP可能是一種更好的策略。

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