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收縮壓與舒張壓升高，哪一個危險更大？

對收縮壓及舒張壓認識的“鐘擺效應(yīng)”

　　多年以來，對于高血壓的界值隨著時代的遷移而不停更改，不僅如此，我們對舒張壓和收縮壓的認識也呈現(xiàn)一種“鐘擺效應(yīng)”。早在1960年，就有人提出來“單純舒張壓增高”、“單純收縮壓增高”、“混合型高血壓”的概念，并且當時廣泛認為僅有“舒張壓增高”是影響預后的主要因素。自從英國著名的“弗蘭明翰”研究公布后，我們的認識又有了新的變化：認為收縮壓才是影響心血管預后的重要預測因素，甚至在2000年的美國高血壓教育共識中提出了“摒棄舒張壓，完全關(guān)注收縮壓”的概念。直到2017年美國高血壓管理指南制定的ACC/AHA風險評估工具也沒有把舒張壓作為心血管的危險因素。

　　但是在日常中，我們還是習慣于測定收縮壓和舒張壓，確定其目標值。那么舒張壓的測量和達到目標值到底重不重要呢？

舒張壓的J型曲線

　　舒張壓較收縮壓對人體的影響較復雜，有人認為呈現(xiàn)出“J”型曲線，即過高或者過低都會導致心血管的不良事件的發(fā)生。2017年美國高血壓指南將高血壓治療的臨界值設(shè)定為：高?；颊?30/80mmHg，降低了治療高血壓的標準。所以有人認為過度嚴格地控制舒張壓，有可能會使更多人最后需要治療舒張期的低血壓了。

　　但是舒張壓過高，對心血管到底危害怎樣？舒張壓應(yīng)該控制在什么范圍？近期在國際最著名期刊新英格蘭雜志上公布了130多萬患者參與的大型研究，著重探討了收縮壓及舒張壓對心血管預后的影響。

來自新英格蘭的研究

　　實驗的主要目的就是想通過門診測定的“收縮壓”及“舒張壓”驗證對心血管預后的影響，實驗中采用的高血壓治療標準有2種方案“≥140/90mmHg”及“≥130/80mmHg”。

　　在這項研究中，研究者Alexander Flint醫(yī)學博士和同事分析了從2007年至2016年期間130多萬名成年門診病人的數(shù)據(jù)(平均年齡53歲，女性比例為57.2%)，并進行平均8年的隨訪，通過多因素回歸分析確定舒張壓與收縮壓與心血管事件(MI、缺血性中風或出血性中風)的長期風險的相關(guān)性。 

讓我們看看研究的一些發(fā)現(xiàn)：

　　收縮壓及舒張壓升高的人群分布 

　　若采用140/90mmHg作為高血壓的診斷閾值，18.9%的患者存在高血壓，若使用較低的130/80mmHg作為閾值時，這一比例上升到43.5%。單純的收縮壓增高比例最高，為“13.6%及21.9%”，其次為混合型的高血壓，為“3.9%及15.5%”，而單純的舒張壓增高比例最低，為“1.4%及6.1%” ，而且隨著年齡的增高收縮壓增高的比例逐漸增加，如以140mmHg為診斷標準，50～59歲高血壓的比例達20%， 到了70～79歲，這一比例將近30%。相反，舒張壓增高在老年患者當中較為少見。 

讓我們來看看結(jié)果：

　　1.將收縮壓及舒張壓以四分位法進行分組：在8年的隨訪期間，收縮壓與舒張壓都與心血管不良事件獨立相關(guān)。收縮壓(HR:1.18, 95% CI 1.17-1.18) 的相關(guān)性略強于舒張壓(HR: 1.06, 95% CI 1.06-1.07)。（表B，表D）

　　2.舒張壓與高血壓呈J型的曲線關(guān)系，過高過低的血壓均可使心梗、缺血及出血的腦中風增加。舒張壓在較低的四分位(≤68mmHg)及較高的四分位(≥80mmHg)中，較中間區(qū)域的風險(68～80mmHg)明顯增加(表C)，如果調(diào)整年齡、性別、種族等因素，則J型消失(表D)，消除了低水平舒張壓的心血管疾病風險的升高。反而在舒張壓最低的患者中，收縮壓增高所帶來的不良預后影響更大。

　　3.無論收縮壓及舒張壓，血壓越高，心梗、出血性腦中風、缺血性腦中風風險越大，如收縮壓160mmHg時風險預測值為4.8%，收縮壓136mmHg ，風險預測值為1.9%，舒張壓為96mmHg時，風險預測為3.6%， 而舒張壓為81mmHg時，則風險預測值為1.9% 。 

本研究帶來的重要信息：

　　1.收縮壓及舒張壓與不良的心血管預后均有獨立關(guān)系，收縮期高血壓的關(guān)系略強。 

　　2.無論界值為140/90mmg, 還是130/80mmHg，高血壓與不良心血管事件預后的關(guān)系均存在，從而提示血壓治療的靶點要加強，支持美國指南的最新規(guī)定。

　　3.舒張壓與不良心血管預后的確存在有J 型曲線關(guān)系，但J型曲線和年齡以及合并的其他疾病和相關(guān)因素相關(guān)，反而在較低的舒張壓組，收縮期高血壓反而對預后有更強的作用。J型曲線的意義反而提示合并有冠心病及其他終末微循環(huán)損害的患者過低的降低舒張壓會帶來不良影響，對于正常人群，J 型曲線的意義不大。 

　　文章最后指出：高血壓的治療靶點一定要包括收縮壓及舒張壓，盡管收縮壓對預后的影響過大，但并不能因此而忽略對舒張壓的管控。

文末評論：

　　Alexander Flint博士(Kaiser Permanente Northern California, Oakland)表示，幾十年后，鐘擺擺向了反方向，我們強調(diào)的是控制收縮期血壓作為主要目標。而本研究則又再一次強調(diào)了舒張期血壓的重要性。

　　Flint博士說：“本研究帶給我們最重要的信息是，我們真的不應(yīng)該忽視舒張期高血壓；當我們診斷和治療高血壓時，我們需要同時考慮降低收縮壓和舒張壓來最大限度地降低人們患心血管疾病的風險，包括中風、心臟病?！?/span>

年輕也需要“養(yǎng)生”，青年時期就應(yīng)注意血壓血脂水平

血壓(BP)和膽固醇是心血管疾病的主要危險因素，但青年時期暴露的這些危險因素對以后心血管疾病風險的影響尚未得到很好的量化。近日發(fā)表于JACC的一項研究目的在于探討青年暴露于高血壓、高血脂這些危險因素與老年心血管疾病風險之間的獨立關(guān)系，以進一步明確老年心血管疾病的具體危險因素。

研究共納入研究對象36,030人，對他們從青年期到老年期的過程進行了隨訪，并計算了每個參與者從18歲開始的低密度脂蛋白(LDL)和高密度脂蛋白膽固醇、收縮壓和舒張壓變化軌跡。在17年間的隨訪中，有4,570例冠心病、5,119例心力衰竭和2,862例卒中事件。年輕時的LDL≥100mg/dl(與<100mg/dl相比)使得冠心病風險增加64%；同樣，年輕人收縮壓≥130mmHg(與低于120mmHg相比)會導致心衰風險增加37%，年輕人舒張壓≥80mmHg(與低于80mmHg相比)心衰風險增加21%。

結(jié)論：成年后收縮壓、舒張壓和低密度脂蛋白的異常升高與成年后冠心病、心衰等CVD風險增加有關(guān)。

JACC主編Valentin Fuster在評論該研究時指出，數(shù)十年來，越來越多的觀察數(shù)據(jù)將生命早期心血管風險因素暴露與未來心血管事件聯(lián)系起來，而這一事實在很大程度上都被年輕人忽視了。在既往的前瞻性研究中，兒童肥胖問題似乎不會對終生的心血管風險造成多大影響，以及吸煙過量所帶來的風險似乎在戒煙幾年內(nèi)就會消失。但另一方面，高血壓的影響就不一樣了，即使糾正過來，早期生活中出現(xiàn)的高血壓也可能具有臨床意義。這項研究的重要性之一就在于提醒我們預防心血管疾病的問題要從小做起。

心肌梗死的診斷及排除依賴高敏感性心肌肌鈣蛋白I(hs-cTnI)的監(jiān)測，Hs-cTnI檢測可以有助于快速風險分層。但目前診斷及排除需要至少測定三次，從而耗費了一定的醫(yī)療資源，增加了醫(yī)療負擔。

近日發(fā)表于JACC的一項研究則探討了進行一次hs-cTnI檢測對疑似急性心肌梗死(MI)患者進行風險分層的鑒別診斷價值。

這一前瞻性、多中心、觀察性研究研究通過hs-cTn檢測I對美國29家中心的疑似急性心肌梗死患者進行風險分層。結(jié)果顯示在2,212例患者中，急性心肌梗死發(fā)生率為12%。hs-cTnI檢測對急性心肌梗死或30天死亡的敏感性(范圍為98.6%～99.6%)和NPVs(范圍為99.5% - 99.8%)都很好。優(yōu)化閾值<5 ng/l可確定幾乎一半的患者為低風險，檢測低限(<2 ng/L)或定量低限(<3 ng/L)這兩種閾值對急性心肌梗死或30天死亡的敏感性分別為98.6%(95% CI:97.2%～100%)和99.6%(95% CI:99.2%～99.9%)。高?；颊遠s-cTnI≥120ng/l。該研究提示我們hs-cTnI與不良事件風險之間的持續(xù)關(guān)系， hs-cTnI<5 ng/l可安全識別低風險患者，hs-cTnI≥120 ng/l可幫助識別高?；颊?。

這是目前為止關(guān)于hs-cTnI的規(guī)模最大的研究。相關(guān)專家指出，美國的一些中心已經(jīng)在使用hs-cTnI的單一測量方法結(jié)合臨床信息——例如，以風險評分或心電圖等——來識別心肌梗死和出院患者，現(xiàn)在我們已經(jīng)有了相當合理的證據(jù)基礎(chǔ)，該檢測可以放心使用。如果急診醫(yī)師能安全把30%、40%、50%的低危病人送回家，我們的醫(yī)療系統(tǒng)就能省下一大筆錢。但研究者同時指出，高敏肌鈣蛋白絕不能作為一個獨立的測試，需要同時考慮患者的其他臨床表現(xiàn)。

感謝大家關(guān)注每周“心”資訊，我們下周再見。