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根據(jù)《中國心血管健康與疾病報告 2019》顯示，中國心血管疾病現(xiàn)患病人數(shù)3.3億，死亡率居首位，占居民疾病死亡的40%以上。高血壓患病人數(shù)為 2.45億，冠心病患病人數(shù)為1100萬，而患病率隨年齡增加而升高。
高血壓是冠心病的主要危險因素，同時冠心 病患者也常合并高血壓。中國人群研究顯示穩(wěn)定 性冠心病患者高血壓的患病率高達 60% 以上。 我國住院的冠心病患者約71.8%合并高血壓，門診就診的高血壓患者約30%合并有冠心病。
近期，2022版《高血壓合并冠心病患者血壓管理中國專家共識》發(fā)布，該共識從臨床實踐出發(fā)，針對高血壓合并冠心病患者對其血壓管理給出了諸多建議，小編將其整理好，以分享給各位同道，一起學習。
一、非藥物治療
對于高血壓合并冠心病患者，無論是否藥物治療，均應提倡健康的生活方式。
1、飲食干預：合理平衡膳食，限制鈉鹽攝 入，高血壓合并冠心病的患者應徹底戒酒。肥胖患者應積極 減重，從而減少心血管病死亡的風險。
2、運動干預：運動可以降壓，還能降低心血管死亡和全因死亡的風險，但對于合并冠心病的高血壓患 者，由于不適當?shù)倪\動有誘發(fā)心肌缺血的風險，因此，高血壓合并冠心病患者的運動干預方案需謹慎。對于血壓未控制等高危患者，運動干預前建議 由臨床醫(yī)師進行評估。
3、心理干預：高血壓合并冠心病的患者多存在精神緊張，且伴有焦慮的情緒。 建議根據(jù)患者進行心理疏導，增強患者的心理健康意識，使患者學會合理調(diào)控情緒。對于部分癥狀嚴重者，建議患者于專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)就診。
4、戒煙干預：戒煙可以使血壓水平降低 ，并可以降低心血管疾病的風險，因此對于合并冠心病的高血壓患者，強烈建議患者戒煙。戒煙過程中，如戒斷癥狀明顯，可以應用尼古丁替代療法類藥物、鹽酸安非他 酮緩釋片和酒石酸伐尼克蘭片等藥物進行干預。
二、藥物治療
1、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）：ACEI 可 以抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶，進而減少血管緊張素Ⅱ 的生成，從而發(fā)揮降壓作用。對于冠心病患者， ACEI可以減少心血管死亡、非致死性心肌梗死、腦 卒中等事件的風險。因此，ACEI特別適用于高血壓伴穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死后心功能 不全的患者。
2、血管緊張素 II 受體阻滯劑（ARB）：ARB 通過阻斷 AngⅡ 1 型受體發(fā)揮降壓作用。ARB類藥物適 用于高血壓伴冠心病、心力衰竭及不能耐受 ACEI 藥物的患者。雙側(cè)腎動脈狹窄、高鉀血癥的患者禁用。
ARB常以「沙坦」命名，包括纈沙坦、氯沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、奧美沙坦和阿利沙坦。其中，厄貝沙坦降壓幅度較大，單藥控制血壓的達標率較高，吸收度高，藥效持續(xù)時間長，在治療高血壓中占有重要地位。
3、β 受體阻滯劑：β 受體阻滯劑可以抑制交感 神經(jīng)活性，并可以通過對心臟的負性肌力、負性頻 率作用降低血壓，同時能夠降低心肌耗氧量，改善 心肌缺血，減少心絞痛的發(fā)作。β受體阻滯劑適用于年輕患者或者合并有既往心肌梗死、 心力衰竭、心絞痛或快速型心律失常的患者。
4、鈣離子通道阻滯劑（CCB）：CCB 通過阻斷血管平滑肌細胞上的鈣離子通道，使血管擴張而發(fā)揮降壓作用。同時 可以擴張冠脈，解除冠脈痙攣，改善心肌供血。
5、利尿劑：利尿劑主要通過排鈉利尿、減輕全 身容量負荷發(fā)揮降壓作用。用于控制血壓的利尿 劑主要是噻嗪類利尿劑，分為噻嗪型利尿劑（如氫氯噻嗪）和噻嗪樣利尿劑（如吲達帕胺）。噻嗪類藥物對心腦血管疾病的有益作用，適用于同時合并冠心病伴心力衰竭的高血壓患者。大劑量使用 噻嗪類利尿劑存在糖脂代謝和電解質(zhì)異常，應慎用于合并痛風、嚴重腎功能不全的患者。
6、醛固酮受體拮抗劑：醛固酮受體拮抗劑（螺內(nèi)酯，依普利酮）可以阻斷醛固酮受體，進而減少水、鈉潴留，降低血容量，從而發(fā)揮降壓作用。對于冠心病患者，醛固酮受體拮抗劑能夠改善心肌重構(gòu)和心肌纖維化。
7、單片復方固定制劑：CCB 具有抗心絞痛效 果，而 ACEI/ARB 在冠心病患者中降壓治療可以改 善預后，以 ACEI/ARB為基礎的聯(lián)合用藥方案是高血壓合并冠心病患者治療的優(yōu)選聯(lián)合方案 。
三、冠心病不同亞型患者的血壓管理
1、穩(wěn)定性冠心病患者的血壓管理
對于穩(wěn)定性冠心病患者，推薦的降 壓目標為<140/90 mmHg，如能耐受，可降至<130/ 80 mmHg。降壓藥物應首選 β 受體阻滯劑或 CCB，如合并陳舊性心肌梗死、左室收縮功能障礙者，首選ACEI和β受體阻滯劑。
2、ACS患者的血壓管理
對于ACS患者，急性期推薦的降壓 目標為<140/90 mmHg，穩(wěn)定期推薦的降壓目標為< 130/80 mmHg，應注意舒張壓（DBP）不宜降得過低。降壓藥 物應首選β受體阻滯劑或ACEI/ARB。
3、冠心病合并心力衰竭患者的血壓管理
對于冠心病合并心力衰竭的患者， 推薦的降壓目標為<130/80 mmHg。首先推薦應用 ACEI/ARB、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑和沙庫巴曲纈沙坦。
4、特殊冠心病人群的血壓管理
1）合并糖尿病的冠心病患者的降壓 目標為<130/80 mmHg，不低于120/70 mmHg。首先 考慮使用 ACEI 或 ARB；如需聯(lián)合用藥，應以 ACEI 或ARB為基礎。
2）合并慢性腎臟疾病的冠心病患者的降壓目標：無/少量蛋白尿者為<140/90 mmHg，明顯蛋白尿 者為<130/80 mmHg。初始降壓治療應包括一種 ACEI 或 ARB，單獨或聯(lián)合其他降壓藥，但不建議 ACEI 和ARB 兩藥聯(lián)合應用。
3）65~79 歲的老年人，血壓目標值是<140/90 mmHg，如果能耐受應<130/80 mmHg；≥ 80 歲的老年人，血壓目標值為<150/90 mmHg 且 DBP不宜降至<60 mmHg。藥物治療從單藥小劑量開始，根據(jù)需要逐漸增加劑量。
總之，在高血壓合并冠心病治療方面，無論是否采用藥物治療，均應重視生活方式干預，提倡為患者制定個體化指導建議。只有提高高血壓患者降壓聯(lián)合冠心病長期治療的依從性，才能獲得最大的治療效益。
參考資料
中國醫(yī)療保健國際交流促進會心血管病學分會.高血壓合并冠心病患者血壓管理中國專家共識[J].中華醫(yī)學雜志,2022,102(10):717-728.
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