這是一例年輕的肥胖心衰患者，在確診心衰后及時(shí)啟動(dòng)了沙庫巴曲纈沙坦治療，隨訪結(jié)果提示心臟重構(gòu)指標(biāo)明顯改善。綜合檢查結(jié)果，考慮主要為高血壓所致心衰，沙庫巴曲纈沙坦給患者帶來了血壓和心衰雙雙改善的獲益。
點(diǎn)評(píng)專家
梁春 教授
第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院心內(nèi)科主任，博士研究生導(dǎo)師。上海市浦江人才、上海市醫(yī)學(xué)領(lǐng)軍人才、上海市科委優(yōu)秀學(xué)術(shù)帶頭人。美國心臟病學(xué)會(huì)會(huì)員（FACC）、歐洲心臟病學(xué)會(huì)會(huì)員（FESC）、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì)委員、上海市醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì)副主任委員、全軍心血管病專業(yè)委員會(huì)副主任委員、中國中西醫(yī)結(jié)合心血管病專業(yè)委員會(huì)常委兼秘書長。
降血壓、治心衰，兩手抓，兩手都要硬
血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）是一類剛上市就受到廣泛關(guān)注的心衰治療藥物。目前唯一問世的ARNI沙庫巴曲纈沙坦，由腦啡肽酶抑制劑沙庫巴曲和血管緊張素受體阻滯劑纈沙坦按照1：1摩爾比構(gòu)成。
沙庫巴曲的活性代謝成分LBQ657則通過抑制腦啡肽酶，發(fā)揮增強(qiáng)血管舒張、降低血壓、抑制交感神經(jīng)活性、降低醛固酮水平、抑制心肌纖維化及心肌肥大、利尿利鈉等諸多有益作用。纈沙坦針對(duì)腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAAS），發(fā)揮抑制血管收縮、降低血壓作用的同時(shí)，抵消因抑制腦啡肽酶而升高的血管緊張素Ⅱ濃度，降低不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。
基于以上的有利機(jī)制，ARNI的療效也值得期待。已有眾多研究提示，ARNI治療心衰的療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)RAAS抑制劑。如PARADIGM-HF研究提示，沙庫巴曲纈沙坦可較依那普利更有效降低心血管死亡風(fēng)險(xiǎn) 20%、降低首次心衰住院風(fēng)險(xiǎn)21%、降低全因死亡風(fēng)險(xiǎn)16%。因此，此類藥物也成為了各大指南推薦的優(yōu)選心衰治療藥物。
既往ARNI的成分之一——RAAS抑制劑已被用于降壓治療，而ARNI在降壓方面也有優(yōu)良表現(xiàn)。對(duì)于血壓偏高的患者，沙庫巴曲纈沙坦的雙重成分都有降壓作用，降壓療效更好。
對(duì)于因心衰血壓偏低的患者，應(yīng)用沙庫巴曲纈沙坦后，患者心功能得以改善，血壓保持穩(wěn)定甚至略有上升，使得患者對(duì)治療的耐受性更好。綜上所述，在降壓和改善心衰兩方面，沙庫巴曲纈沙坦都有良好的療效。
年輕的心衰患者，應(yīng)用ARNI病情迅速獲逆轉(zhuǎn)
病例
（本病例由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院關(guān)楊醫(yī)生提供）
★病例資料
▎基本情況：
患者，男，35歲，因“胸悶、憋氣3月余，加重1月”于2017年10月9日入院。
▎現(xiàn)病史：
3月前患者受涼后出現(xiàn)胸悶、憋氣，伴咳嗽、咳痰，雙下肢浮腫，活動(dòng)耐力明顯下降，伴夜間陣發(fā)性呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)端坐呼吸。社區(qū)醫(yī)院以“肺部感染”給予抗炎對(duì)癥治療。
1月前喘憋加重，外院就診，超聲提示全心增大，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）44%，腦鈉肽（BNP）504.41 pg/mL，考慮“心衰”，治療后無明顯好轉(zhuǎn)。住院前夜間平臥休息困難，行走50米、上一層樓即感呼吸困難，為進(jìn)一步診治收入院。
▎既往史：
高血壓病史10年，血壓最高160/110 mmHg，間斷服用降壓0號(hào)，未規(guī)律監(jiān)測血壓。
▎個(gè)人史及家族史：
吸煙20年，20支/天。飲酒15年，酒精攝入量約350克/天。母親冠心病病史。
▎體格檢查：
脈搏101次/分，呼吸20次/分，血壓140/60 mmHg，體溫36℃。體重148公斤，身高1.87米，體重指數(shù)42 kg/m2。
頸靜脈充盈、雙肺叩診清音、雙肺呼吸音低、未聞及干濕啰音。心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線外2 cm，未觸及震顫、無心包摩擦感、叩診心界擴(kuò)大、聽診心率101次/分、心音低鈍、律齊、可聞及第三心音、各瓣膜區(qū)未聞及雜音、無心包摩擦音。
腹膨隆、觸診無壓痛、移動(dòng)性濁音（-）、雙下肢可凹性水腫。
★輔助檢查
▎實(shí)驗(yàn)室檢查：
血常規(guī)、肝腎功能：大致正常。腦鈉肽（BNP） 367pg/ml。肌鈣蛋白I（TnI）0.03 ng/mL。糖化血紅蛋白6.6%。冠狀動(dòng)脈CT陰性。
▎胸片：
心影增大，雙側(cè)肋膈角鈍。
▎心電圖：
臨界狀態(tài)（正常）心電圖。
圖1：患者入院心電圖
▎心臟超聲：
節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，左心增大，室間隔增厚，左心功能減低。
圖2 患者入院心超
▎心臟磁共振：全心增大左心室運(yùn)動(dòng)減低-消失，二尖瓣少量反流。心肌未見明確延遲強(qiáng)化。
▎初步診斷：射血分?jǐn)?shù)降低性心衰、心功能Ⅲ級(jí)、高血壓3級(jí)極高危、左心擴(kuò)大、室間隔增厚、酒精性心肌?。?/p>
▎診療經(jīng)過：
①初步治療方案。患者入院后予心衰治療“金三角”（美托洛爾、螺內(nèi)酯、培哚普利）療效不佳，停用培哚普利，啟用沙庫巴曲纈沙坦50 mg bid治療。
此后心衰癥狀好轉(zhuǎn)，血壓保持于120/80 mmHg左右，心率80 bpm左右，氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）降至111 pg/mL，腎功能及電解質(zhì)保持穩(wěn)定，予出院。
圖3：患者入院治療方案變化
②出院隨訪。隨訪過程中將呋塞米減量至20 mg qd，美托洛爾緩釋片加量至142.5 mg qd。6個(gè)月后隨訪，血壓104/60 mmHg，心率89 bpm，NT-proBNP＜60 pg/mL。
復(fù)查心超及磁共振示心臟明顯縮小。在此后隨訪中，患者未再有心衰發(fā)作，沙庫巴曲纈沙坦加量至100 mg bid，血壓心率保持穩(wěn)定。
圖4：患者6個(gè)月后復(fù)查心超結(jié)果
圖5：患者兩次心臟磁共振結(jié)果對(duì)比
③病例感悟。患者是有高血壓病史的年輕男性，根據(jù)超聲及磁共振結(jié)果，考慮高血壓為心衰的主要病因。在確診心衰后，基于指南推薦處方ANRI治療，取得了良好的療效。
★專家點(diǎn)評(píng)
▎ 梁春教授點(diǎn)評(píng)：
該病例為青年男性，重度肥胖，高血壓和大量飲酒史，以重度失代償心衰入院。經(jīng)規(guī)范的藥物治療，病情明顯改善。
其與一般心衰患者的不同點(diǎn)有二：
①BNP相對(duì)較低，考慮與肥胖相關(guān)，肥胖患者具有較高循環(huán)血容量，可能導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率增加，或與脂肪細(xì)胞表面腦啡肽清除受體增加有關(guān)；
②基礎(chǔ)心率快，需聯(lián)合使用足量β受體阻滯劑和伊伐布雷定，考慮與青年肥胖患者，交感興奮度高相關(guān)。本例患者治療中可考慮盡早使用伊伐布雷定。
此外，此例患者心衰發(fā)病年齡早，危險(xiǎn)因素多，預(yù)后差，建議長期規(guī)范藥物治療——沙庫巴曲纈沙坦，并進(jìn)行體重管理和生活方式干預(yù)。
MCC號(hào)EN620062050有效期2021-06-12，資料過期，視同作廢。
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