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引言
心力衰竭是各種心臟疾病的嚴重和終末階段，而高血壓是導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生、發(fā)展的最重要原因之一。
降壓治療可大幅度降低高血壓患者心力衰竭的發(fā)生率，也可減少高血壓合并心力衰竭患者的心血管事件，降低病死率，改善預(yù)后。臨床上遇到心力衰竭合并高血壓患者，該用什么治療策略？本文帶大家一起探索！
高血壓與心衰的關(guān)系
有研究證據(jù)[1]顯示，血壓升高與心衰風(fēng)險增加直接相關(guān)：與血壓<140/90mmHg的患者相比，血壓≥160/100mmHg患者的心衰終生風(fēng)險更高。當(dāng)血壓高于160mmHg時，每3-4例患者中便有1例患者會患有心衰。除此之外，與正常血壓患者相比，輕度高血壓患者發(fā)生左室肥厚（LVH）的風(fēng)險增加2-3倍，重度高血壓患者則增加10倍[2]。此外，F(xiàn)ramingham心臟研究[3]顯示，心力衰竭（簡稱心衰）發(fā)生的歸因風(fēng)險中高血壓最高，超過了心肌梗死、冠心病和糖尿病，是導(dǎo)致心衰最常見的原因。另外有研究顯示，75%的患者在發(fā)生慢性心衰前患有高血壓。圖1 Framingham研究隨訪結(jié)果：心衰發(fā)生的歸因風(fēng)險2016年《Circulation》雜志發(fā)布研究[4]指出，降壓可對降低心衰發(fā)生風(fēng)險的作用：新發(fā)心衰下降50%、年輕高血壓心衰風(fēng)險下降30%、老年高血壓心衰風(fēng)險下降50%、老年高血壓合并心梗者心衰風(fēng)險下降80%。高血壓心臟病在不同階段呈現(xiàn)不同的特點，結(jié)合2013年AHA心衰指南[5]，可將高血壓心力衰竭分為A、B、C、D四期：A期為心衰高?；颊?，僅有高血壓，無心臟結(jié)構(gòu)功能的異常；B期出現(xiàn)左室肥大或者心臟舒張功能障礙，但無心力衰竭的臨床表現(xiàn)；C期為癥狀性心力衰竭患者；D期為終末期心力衰竭。圖2 高血壓發(fā)展到心衰是一個長期、持續(xù)的過程，根據(jù)病情分為A、B、C、D四階段- 設(shè)置階段A/B意義：有助于早期識別心衰高危人群。
- 在左室功能異常或者心衰癥狀之前進行干預(yù)，可以顯著減少心衰發(fā)病率和死亡率。
▌策略二：由于高血壓與心衰有共同的病理生理機制，包括去甲腎上腺素、血管緊張素Ⅱ、醛固酮及內(nèi)皮素等血管升壓素，這些激素在高血壓時升高，亦可促進心肌細胞肥大和組織纖維化。因此阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌——腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活是預(yù)防高血壓心衰發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵。高血壓合并慢性心衰的降壓目標
- 2016AHA《慢性心衰合并高血壓，肥胖，糖尿病，高脂血癥和代謝綜合征的風(fēng)險及管理》[6]指出，＜60歲：血壓（BP）＜140/90mmHg，≥60歲：BP＜150/90mmHg。
- 《2013心力衰竭管理指南的更新》指出，階段A：BP ＜ 130/90mmHg，階段C：SBP＜130mmHg。
- 2017國家衛(wèi)計委合理用藥專家委員會《高血壓合理用藥指南（2）》、中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會《中國心力衰竭診斷和治療指南（2018）》指出，高血壓合并心衰BP＜130/80mmHg。
（一）高血壓合并射血分數(shù)減低的心力衰竭（HFrEF）的治療- 一線降壓藥物推薦：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），選擇性β1受體阻滯劑，利尿劑和鈣拮抗劑（建議氨氯地平和非洛地平）。
- 慢性HFrEF患者，建議將靜息竇性心律控制在＜70次/分，首先使用選擇性β1受體阻滯劑（緩釋型美托洛爾，比索洛爾和卡維地洛）。
- 無法達到靶心率的患者或不能耐受β受體阻滯劑的患者，推薦選用伊伐布雷定，以進一步降低心衰住院率和心血管死亡率。
（二）高血壓合并射血分數(shù)保留的心力衰竭（HFpEF）的治療- 對于存在容量負荷過重的患者，首選利尿劑降低血壓，ACEI/ARB，選擇性β1受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑作為相對優(yōu)選的降壓藥物。
- 不推薦常規(guī)應(yīng)用硝酸酯類藥物，部分HFpEF患者合并肺動脈高壓通常是毛細血管后肺動脈高壓，不推薦應(yīng)用磷酸二酯酶-5抑制劑。
- 相較HFrEF而言，HFpEF治療的進展是十分緩慢的，結(jié)局也并不樂觀，而沙庫巴曲纈沙坦鈉片的出現(xiàn)，似乎有助于打破HFpEF目前治療的困境，當(dāng)然還需大規(guī)模長期隨訪的數(shù)據(jù)來驗證。
高血壓合并急性心衰的降壓治療
- 降壓要求：立即降壓（1h內(nèi)）、減輕心臟前、后負荷
- 降壓目標：血壓<140/90mmHg，收縮壓應(yīng)保持≥90mmHg。
- 降壓藥物選擇：硝酸酯、硝普鈉、烏拉地爾、利尿劑。ACEI/ARB/β受體阻滯劑：急性期不推薦，病情穩(wěn)定后可服用。
高血壓合并心力衰竭的患者，治療心力衰竭使用的ARNI/ACEI、β受體阻滯劑、螺內(nèi)酯等藥物本身具有降血壓的作用；若這三種藥物已達合適劑量，血壓控制依然欠佳，可聯(lián)用呋塞米、氫氯噻嗪等利尿劑，必要時可聯(lián)用鈣通道阻滯劑中的氨氯地平、非洛地平等藥物，推薦將血壓控制在130/80mmHg。
對于高血壓合并心力衰竭的患者，應(yīng)做到早識別、早治療，減少向階段C/D發(fā)生發(fā)展。長期規(guī)范降壓可預(yù)防心衰發(fā)生發(fā)展，改善患者預(yù)后。
[1]Katherine E. Di Palo, Nicholas J. Barone. Hypertension and Heart Failure Prevention, Targets, and Treatment. Heart Failure Clin. 2020; 16 (2020): 99-106.[2]KANNEL WB, DAWBER TR, KAGAN A, et al. Factors of risk in the development of coronary heart disease--six year follow-up experience. The Framingham Study. Ann Intern Med. 1961 Jul;55:33-50. doi: 10.7326/0003-4819-55-1-33.[3]Levy D, Larson MG, Vasan RS, et al. The progression from hypertension to congestive heart failure. JAMA. 1996 May 22-29;275(20):1557-62.[4]Bozkurt B, Aguilar D, Deswal A, et al. Contributory Risk and Management of Comorbidities of Hypertension, Obesity, Diabetes Mellitus, Hyperlipidemia, and Metabolic Syndrome in Chronic Heart Failure: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2016 Dec 6;134(23):e535-e578.[5]Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013 Oct 15;62(16):e147-239.[6]高血壓合理用藥指南(第2版)[J].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版),2017,9(07):28-126.[7]高血壓合理用藥指南[J].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版),2015,7(06):22-64.[8]Solomon S D, McMurray J J V, Anand I S, et al. Angiotensin–Neprilysin Inhibition in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction[J]. New England Journal of Medicine, 2019,381(17):1609-1620.
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