【摘要】  觀察分析冠狀動脈心肌橋患者的臨床特征，探討其治療方法。方法：應用選擇性冠狀動脈造影方法診斷冠狀動脈心肌橋患者６０例。分析其臨床表現(xiàn)特點，冠狀動脈造影結(jié)果，對患者進行隨訪，了解其治療及預后情況。結(jié)果：６０例患者中男性多于女性，有不同程度心前區(qū)不適癥狀。２９例患者有不同程度靜息心電圖異常。冠狀動脈造影結(jié)果示心肌橋前降支多見。狹窄１級３３例，２級２１例，３級６例。６０例患者均給予藥物治療。隨訪１年，大部分患者癥狀減輕。結(jié)論：冠狀動脈心肌橋患者多表現(xiàn)為非典型心絞痛，通常預后良好，β受體阻滯劑，非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑可緩解因心肌橋?qū)Ρ诠跔顒用}的壓迫所致的心絞痛。

【關鍵詞】  冠狀動脈造影 治療

  ｃｌｉｎｉｃａｌ ｆｅａｔｕｒｅｓ ｏｆ ６０?。穑幔簦椋澹睿簦?ｗｉｔｈ ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｂｒｉｄｇｅ

    ｗａｎｇ ｈｕｉ，ｑｉ ｘｉａｏｙｕｎ，ｗang ｗａｎｌｉａｎｇ

    （ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ ｃａｒｄｉｏｌｏｇｙ，ｓｈｅｎｚｈｏｕ ｈｏｓｐｉｔａｌ ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ ｔｏ ｓｈｅｎｙａｎｇ ｍｅｄｉｃａｌ ｃｏｌｌｅｇｅ，ｓｈｅｎｙａｎｇ １０００２，ｃｈｉｎａ）

    ａｂｓｔｒａｃｔｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｆｅａｔｕｒｅｓ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｂｒｉｄｇｅ （ｍｂ）．ａｎｄ ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ｉｔｓ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ．ｍｅｔｈｏｄｓ：ｓｉｘｔｙ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｄｉａｇｎｏｓｅｄ ａｓｍｂ ｂｙ ｓｅｌｅｃｔｉｖｅ ｃｏｒｏｎａｒｙ ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ．ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｆｅａｔｕｒｅｓ ａｎｄ ｔｈｅ ｒｅｓｕｌｔｓ ｏｆ ｃｏｒｏｎａｒｙ ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ ｗｅｒｅ ａｎａｌｙｓｅｄ．ａｌｌ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｆｏｌｌｏｗｅｄ ｉｎ ｏｒｄｅｒ ｔｏ ｋｎｏｗ ｔｈｅｒａｐｙ ｃｏｎｄｉｔｉｏｎ ａｎｄ ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ．ｒｅｓｕｌｔｓ：ｍａｌｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｍｏｒｅ ｔｈａｎ ｆｅｍａｌｅ ｏｎｅｓ ｉｎ ６０ ｐａｔｉｅｎｔｓ．ａｌｌ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｈａｄ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｓｙｍｐｔｏｍｓ ｓｕｃｈ ａｓ ｃｈｅｓｔ ｓｔｕｆｆｙ，ｃｈｅｓｔ ｐａｉｎ ａｎｄ ｓｏ ｏｎ．ｔｈｉｒｔｙ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｓｈｏｗｅｄ ａｂｎｏｒｍａｌ ｅｌｅｃｔｒｏｃａｒｄｉｏｇｒａｍ ｗｉｔｈ ｄｅｖｉａｔｉｏｎ ｏｆ ｓｔ ｓｅｇｍｅｎｔ．ｍｂ ｗａｓ ｔｈｅ ｍｏｓｔ ｃｏｍｍｏｎ ｉｎ ｔｈｅ ｍｉｄｄｌｅ ｓｅｇｍｅｎｔ ｏｆ ｔｈｅ ｌｅｆｔ ａｎｔｅｒｉｏｒ ｄｅｓｃｅｎｄｉｎｇ ａｒｔｅｒｙ．ｔｈｅ ｍａｊｏｒ ｏｆ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｇｉｖｅｎ ｍｅｄｉｃａｔｉｏｎ．ｓｉｘｔｙ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｆｏｌｌｏｗｅｄ ｆｏｒ ｏｎｅ ｙｅａｒ．ｓｙｍｐｔｏｍｓ ｒｅｄｕｃｅｄ ｉｎ ｍｏｓｔ ｏｆ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ．ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：ｐａｔｉｅｎｔ ｗｉｔｈ ｍｂ ｍａｙ ｐｒｅｓｅｎｔ ｗｉｔｈ ａｔｙｐｉｃａｌ ｃｈｅｓｔ ｐａｉｎ．ｍａｊｏｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｍｂ ａｒｅ ｔｒｅａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｍｅｄｉｃａｔｉｏｎ．ｔｈｅ ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｍｂ ｉｓ ｕｓｕａｌｌｙ ｇｏｏｄ．

    ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｂｒｉｄｇｅ,ｃｏｒｏｎａｒｙ ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ,ｔｒｅａｔｍｅｎｔ

    心肌橋（ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｂｒｉｄｇｅ，ｍｂ） 作為一種先天性冠狀動脈解剖變異在臨床上并不少見。近年來，不少研究認為ｍｂ不單是一種良性病變，其可導致嚴重的心肌缺血及有關臨床事件，如惡性心律失常，急性冠脈綜合征，心肌頓抑，甚至心源性猝死［1、２］。本文對冠狀動脈造影證實的６０例ｍｂ患者的臨床特點，冠狀動脈造影所見及治療和預后情況進行分析，以進一步探討其治療方法。

    １  資料和方法

    １.１  臨床資料  我科２００２年１月至２００７年１月收治的６０例ｍｂ患者，男４０例，女２０例，年齡４２～７１歲。其中伴高血壓病２６例（４３.３％），糖尿病１３例（２１.７％），高脂血癥１５例（２５.０％）。每例患者均行心電圖、超聲心動圖、血脂、心功、肝功、腎功、離子檢查；均行冠狀動脈造影，每支冠狀動脈均多體位投照。若發(fā)現(xiàn)冠狀動脈有收縮期狹窄或（和）舒張期擴張延遲現(xiàn)象，則提示ｍｂ存在。按照ｎｏｂｌｅ［３］分級方法，依壁冠狀動脈“擠奶效應”嚴重程度，將肌橋分３級：１級狹窄＜５０％，２級狹窄５０％～７０％，３級狹窄＞７０％。隨訪１年。

    癥狀：６０例患者出現(xiàn)不同程度的胸悶、胸痛等心前區(qū)不適癥狀。以癥狀出現(xiàn)的誘因、性質(zhì)、疼痛部位、持續(xù)時間及緩解方式判斷患者癥狀是否為典型心絞痛。１７／６０例為典型心絞痛，４３／６０例為非典型心絞痛。

    心電圖：所有患者行靜息心電圖檢查。２９例有不同程度的心電圖異常。主要表現(xiàn)為ｓｔ段水平型壓低≥０.０５ ｍｖ，ｔ波改變（低平倒置），尤其ｖ３～ｖ６導聯(lián)。完全性右束支傳導阻滯１例。

    超聲心動圖：前壁運動功能減弱１０例，左室舒張功能減低３０例。

    冠狀動脈造影：按ｎｏｂlｅ分級，１級３３例，２級２１例，３級６例。ｍｂ主要位于冠狀動脈左前降支（９８％），又以前降支中段最為常見。１例位于中間支中段，２處ｍｂ ３例，同時合并動脈粥樣硬化４例（為壁冠狀動脈以外其他分支血管粥樣硬化），冠狀動脈瘺１例。

    １.２  治療方法  有４例臨床癥狀輕微，住院期間僅給予阿司匹林口服。其余５６例患者依病情給予β受體阻滯劑和（或）鈣離子拮抗劑及抗血小板藥物。合并冠脈病變（非肌橋處）給予常規(guī)擴冠、抗凝、降脂。其中１例粥樣硬化狹窄＞７５％，病變處行ｐｃｉ術(shù)。

    １.３  療效判斷  據(jù)１９９４年全國修訂的冠心病心絞痛及心電圖療效標準。（１）臨床療效判斷：顯效：心絞痛發(fā)作次數(shù)，硝酸甘油消耗量均減少８０％以上；有效：心絞痛發(fā)作次數(shù)，硝酸甘油消耗量均減少５０％～８０％；無效：心絞痛發(fā)作次數(shù)，硝酸甘油消耗量均減少５０％以下；加重：心絞痛發(fā)作次數(shù)，硝酸甘油消耗量均增加。（２）心電圖療效判斷：顯效：靜息心電圖恢復正常，或運動試驗由陽性轉(zhuǎn)為陰性，或大致正常；有效：ｓｔ段回升１.５ ｍｍ以上但未恢復正常，或ｔ波變淺達５０％以上，或ｔ波由平坦轉(zhuǎn)為直立；無效：ｓｔｔ無改變；加重：ｓｔ段治療前下移０.５ ｍｍ以上，主要導聯(lián)ｔ波倒置加重大于５０％，或直立ｔ波轉(zhuǎn)平坦，或平坦ｔ波轉(zhuǎn)倒置。

    １.４  統(tǒng)計學方法  采用卡方檢驗進行統(tǒng)計學處理，ｐ＜０.０５為差異有顯著性。

    ２  結(jié)果

    2.１  孤立性ｍｂ狹窄程度與心肌缺血關系  ⅱ，ⅲ級狹窄組與ⅰ級狹窄組比較，其心電圖ｓｔｔ呈缺血改變發(fā)生率無統(tǒng)計學意義（５０％ｖｓ ４１.６２％，ｐ＞０.０５），但心絞痛發(fā)生率明顯增高為（４１.６７％ｖｓ １５.６２％，ｐ＜０.０５）。而兩組在其他臨床資料方面，差異無統(tǒng)計學意義（ｐ＞０.０５）。見表１。

    表１  不同狹窄程度的孤立性ｍｂ患者心肌缺血及其他臨床資料比較（例，%）分組例數(shù)心電圖缺血 心絞痛 高血壓 糖尿病 血脂異常ⅰ級狹窄組３２１３（４０.６２）５（１５.６２）１３（４０.６３）６（１８.７５）７（２１.８８）ⅱ，ⅲ級狹窄組２４１２（５０.００）１０（４１.６７）１）１１（４５.８３）５（２０.８３）４（１６.６７）    注：與ⅰ級狹窄組比較，１）ｐ＜０.０５

    2.２  治療和隨訪結(jié)果  ３０例患者給予β受體阻滯劑、阿司匹林，療效判定有效率８６.７％；１８例聯(lián)合應用鈣離子拮抗劑，有效率８８.８％，８例給予鈣離子拮抗劑、阿司匹林，有效率８７.５％。隨訪１年，大部分患者癥狀減輕。有２０例無任何癥狀，也不服用藥物。４０例出院后繼續(xù)藥物治療，其中４例因心前區(qū)不適加重再次住院，拒絕復查冠狀動脈造影，給予靜脈應用鈣離子拮抗劑及加大口服β受體阻滯劑劑量后癥狀緩解。

    ３  討論

    正常情況下，冠狀動脈及其分支走行于心外膜下脂肪組織內(nèi)或心外膜深面。當冠狀動脈或其分支走行于室壁心肌纖維之間，被形似橋的心肌纖維覆蓋，在心臟收縮時出現(xiàn)暫時性管腔狹窄甚至閉塞，這段心肌纖維稱為冠狀動脈心肌橋（ｍｂ）。被心肌纖維覆蓋的動脈段稱為壁冠狀動脈。１９６０年ｐｏｒｔｓｍａｍｎ首次根據(jù)造影描述“ｍｂ”。該段冠狀動脈于收縮期有不同程度狹窄，舒張期可以有一定程度狹窄，被稱為“擠奶效應”。有報道選擇性冠狀動脈造影檢出率僅０.５％～１６％［４］，遠遠低于尸解檢出率１５％～８５％［５］。人種中黃種人和黑種人出現(xiàn)率較高，男性多見（本例中男性占６６％），尤其在心臟移植和肥厚型心肌病患者中發(fā)生率較高［６］。冠狀動脈造影是診斷ｍｂ金指標，冠狀動脈造影時使用血管擴張劑，如硝酸甘油可使ｍｂ收縮期對冠狀動脈壓迫更明顯，提高冠狀動脈造影時診斷ｍｂ敏感性。本研究中５８例位于前降支，以中段最為常見。ｍｂ臨床表現(xiàn)多樣，許多患者可長期無癥狀，也有患者可出現(xiàn)心肌缺血表現(xiàn)，特別在運動，勞累時可引起心絞痛，甚至急性心肌梗死。本研究中壁冠狀動脈狹窄程度＞７５％僅占１０％，也就是說一般情況下不出現(xiàn)心肌缺血的病理生理表現(xiàn)。因此本組中出現(xiàn)心前區(qū)不適癥狀大多數(shù)不是ｍｂ所致，而可能是其他綜合因素。在郭麗君等［７］報道中提出ｍｂ的狹窄程度越嚴重，越容易誘發(fā)心肌缺血。本研究中發(fā)現(xiàn)，在孤立性ｍｂ病例中，肌橋ⅱ，ⅲ級狹窄組與ⅰ級狹窄組比較，心絞痛發(fā)生率明顯增高。

    近年來冠狀動脈造影和病理檢查發(fā)現(xiàn)ｍｂ冠狀動脈造影對于所對應的冠狀動脈有“保護效應”，即粥樣硬化較少累及壁冠狀動脈及其遠段血管。本組中患者行冠狀動脈造影ｍｂ也未發(fā)現(xiàn)ｍｂ內(nèi)冠狀動脈發(fā)生明顯粥樣硬化。這種“保護效應”可能與血流切應力及血管超微結(jié)構(gòu)改變等因素有關。

    冠脈肌橋臨床表現(xiàn)無特異性，無癥狀或癥狀較輕者無需治療。對于有癥狀的患者主要治療措施有３種，即藥物治療、介入治療、手術(shù)治療。藥物治療包括β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑、抗血小板藥物等，其中β受體阻滯劑為首選。其負性肌力、負性頻率作用可緩解ｍｂ對壁冠狀動脈的壓迫作用，心壁舒張期延長，提高運動耐量。非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑可作為理想替代藥物，用于β受體阻滯劑ｍｂ有禁忌或有冠狀動脈痙攣者。加用阿司匹林等抗血小板藥物有助于預防冠狀動脈內(nèi)血栓形成。對于硝酸酯類藥物造成“擠奶效應”更明顯，可能加重心肌缺血，應避免長期應用，但對于合并冠狀動脈粥樣硬化致心絞痛的應用，可緩解心絞痛發(fā)作。介入治療在國內(nèi)外文獻中已有報道［８］，對于單純ｍｂ患者，有報告置入支架后血流恢復，血流儲備功能基本正常，臨床癥狀改善，但遠期發(fā)生支架內(nèi)再狹窄率高。同時由于支架置入術(shù)可導致壁冠狀動脈破裂穿孔，故多不主張支架置入治療。手術(shù)治療主要有２種，即心肌松解術(shù)和冠狀動脈旁路移植術(shù)（ｃａｂｇ）。對于藥物治療與介入治療后仍有頑固性心絞痛的患者可考慮手術(shù)治療，但應慎重。目前已有報道使用微創(chuàng)冠狀動脈旁路移植術(shù)治療ｍｂ。此分析中，對冠脈肌橋均采用藥物治療，癥狀有不同程度改善。

【參考文獻】