秦山楚水古方中醫(yī)▲ 點擊“秦楚古方”關注公眾號
防己茯苓湯醫(yī)案 丨作者 / 中南山
這是秦楚古方第95篇原創(chuàng)文章
防己茯苓湯是金匱要略里用來治療皮水為病的一個方劑，老中醫(yī)們根據(jù)其主“跗腫，按之沒指，不惡風，其腹如鼓不渴”等證，常用于腎小球腎炎、腎病綜合征、妊娠子癇、關節(jié)炎、營養(yǎng)不良性浮腫、心性浮腫等屬脾虛失運，水濕潴留四肢皮中等病癥。
《金匱要略》皮水為病，四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動者，防己茯苓湯主之。(水氣病脈證并治第十四·二十四)
防己加茯苓湯：防己三兩 黃芪二兩 桂枝三兩 茯苓六兩 甘草二兩 。上五味，以水六升，煮取二升，分溫三服。
1、臨床驗案舉例
1.全身浮腫腹大腰粗 《謙齋醫(yī)學講稿》:某男，28歲。病浮腫1年，時輕時重，用過西藥，也用過中藥健脾、溫腎、發(fā)汗、利尿等，效果不明顯。會診時，全身浮腫，腹大腰粗，小便短黃，脈象弦滑，舌質嫩紅，苔薄白，沒有脾腎陽虛的證候。進一步觀察，腹大按之不堅，叩之不實，胸脯不悶，能食，食后不作脹，大便每天1次，很少矢氣，說明水不在里而在肌表。
考慮到《金匱要略》所說:“風水”和皮水”，這兩個證候都是在肌表，但風水有外感風寒癥狀，皮水則否。所以不采用麻黃加術湯和越婢加術湯發(fā)汗，而用防己茯苓湯行氣利尿。漢防已、生黃芪、帶皮苓各15g，桂枝6g，炙甘草3g，生姜2片，紅棗3枚。服2劑后，小便漸增，即以原方加減，半月后癥狀完全消失。
按語:患者全身浮腫，腹大腰粗，小便短黃，但其腹按之不堅，叩之不實，胸膈不悶，能食不脹，知水不在里，而在肌表。故服防己茯苓湯通陽利水而愈。
2.腎炎 《金匱要略淺述》卷中:某男，6歲?；寄I炎已4個多月，面色蒼白，四肢浮腫，精神疲倦，汗出惡風，食納不佳，小便短少(化驗室檢查:紅細胞0-1，白細胞0-3;蛋白+++)，舌質胖淡，脈緩無力。
此脾氣虛弱，衛(wèi)陽不振之故。宜振奮衛(wèi)陽，健脾制水為治。用防己茯苓湯加味:防己6g，茯苓10g，黃芪6g，桂木5g，甘草2g，白術6g，陳皮3g。服5劑，食欲稍好，小便增加，再服5劑，浮腫消退，精神好轉(小便化驗:蛋白+)。
后用參苓白術散加芡實、黑豆、粳米，共研細末，加糖和勻，蒸熟作健脾糕常服。半年后，據(jù)其家長云:患兒小便經多次化驗正常，已恢復健康上學。
按語:本案為脾腎陽虛，水濕泛溢肌膚所致。防己茯苓湯功可益氣通陽，利水消腫，故投之取效。（此防己茯苓湯合防己茯苓湯之意，后期健脾當為腎炎后期護理重點）
4、肌肉顫動。張明亞醫(yī)案:楊某某，女，53歲，農民。1985年10月12日就診。患者近兩年來常感四肢肌肉陣發(fā)性跳動，心煩不安，失眠多夢。來診見:形體肥胖，面白瞼腫，肢體肌肉顫動，時作時止，甚則筋惕肉顫，納差乏力，小便短少。動則汗出，下肢輕度浮腫，舌質淡，苔薄白，脈沉弦，證屬脾虛水泛，飲阻陽遏。治宜健脾制水，通陽化氣。方用防己茯苓湯加味:防己15克，桂枝10克，茯苓30克，黃芪20克，炙甘草6克，附子，白術各10克，水煎服。服藥5劑小便增多，顫動大減，繼服5劑，諸癥咸安。改以六君子湯調治逾旬，以防飲邪復聚。(黑龍江中醫(yī)藥1989;<4>:33)
按語:脾虛不能制水，水泛四肢，留積不去，阻遏陽氣輸布，邪正相爭而發(fā)為肌肉顫動之證。正如《金匱發(fā)微》所云:“水漬肌肉，則脾陽不達四肢，而四肢腫，腫之不已，陽氣被郁，因見筋脈跳蕩，……”今擬防己茯苓湯振奮脾陽，化氣行水，更加附子、白術溫陽健脾，藥證合拍，故見效迅捷。
5、肥胖。海崇熙醫(yī)案:丁某某，女，46歲，1979年3月16日診。自訴近年來身體奇胖，伴有倦惰，頭昏，胸悶稍勞則喘，行動艱難，經閉14個月。診得身長158厘米，體重90.5公斤，肥胖對稱，腹壁厚實，血壓160/100毫米汞柱，脈象弦滑，舌淡邊有齒痕，苔白滑。此屬脾陽虛衰，水停血閉。治宜益氣利水，兼通血分。擬防己、桂枝、紅花各10克，茯苓、黃芪、馬鞭草各30克，炙甘草5克。
服10劑，遇勞則喘悶減，月事通，頭昏及倦惰亦有好轉。原方減紅花、馬鞭草，加荷葉、澤瀉、陳皮各10克j服30劑，腹壁柔軟，體重及血壓均有下降，癥狀基本消失。繼以原方每周服5劑，約半年共服藥180余劑，諸癥悉除，體重下降至72公斤，血壓穩(wěn)定在120/90毫米汞柱，身體輕便，行動自如，停藥觀察2年，療效鞏固。(國醫(yī)論壇1989;(2):18)
按語:肥胖病以脂肪臃積、超過標準體重20%以上為特征。該例患者年逾四旬，脾陽漸衰，室內操作，活動量微，致使肌體廢物堆積，代謝失常，隧道阻塞，水裹血閉，形成肥胖病患。防己茯苓湯助陽益氣，除濕蠲飲;加紅花、馬鞭草通經隧而孤濕邪;加陳皮理三焦之氣;澤瀉、荷葉祛脂化飲，助防己、茯苓通調水道，推陳出新。脾陽健，三焦暢，濕除肥減身爽，故病若失。
2、防己茯苓湯方論選錄
【金匱要略】皮水為病，四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動者，防己茯苓湯主之。(水氣病脈證并治第十四·二十四)
1.趙以德:“此證與風水脈浮用防己黃芪湯同，而有淺深之異。風水者，脈浮在表，土氣不發(fā)[，用白術、姜、棗發(fā)之。此乃皮水郁其榮衛(wèi)，手太陰不宣。金郁者泄之，水停者以淡滲，故用茯苓易白術;榮衛(wèi)不得宣行者，散以辛甘，故用桂枝、甘草以易姜、棗?！秲冉洝吩?肉蠕動，名曰微風。以四肢聶聶動者，為風在榮衛(wèi)，觸于經絡而動，故桂枝、甘草亦得治之也?！?錄自《金匱玉函經二注》卷14)
2.徐彬:“皮水……四肢聶聶動，以申明水氣在皮膚中之狀，而后皮字義曉然矣。藥亦用防己黃芪湯，但去術加桂、苓者，風水之濕在經絡近內，皮水之濕在皮膚近外，故但以苓協(xié)桂滲周身之濕，而不以術燥其中氣也。不用姜、棗，濕不在上焦之榮衛(wèi)，無取乎宣之耳。”(《金匱要略論注》卷14)
3、汪 昂：“本方(防己黃芪湯)去白術、姜、棗，加茯苓(為君)、桂枝，名防己茯
苓湯。治水在皮膚，四肢聶聶而動，名皮水。防己行經絡，茯苓善滲泄，黃芪達皮膚，桂枝走肢節(jié)。”(《醫(yī)方集解.利濕之劑》)
4.沈明宗:“此邪在皮膚而腫也。風人于衛(wèi)，陽氣虛滯，則四肢腫。經謂結陽者，
腫四肢，即皮水也。皮毛氣虛，受風而腫，所謂水氣在皮膚中，邪正相搏，風虛內鼓，故四肢聶聶動，是因表虛也。蓋肺與三焦之氣，同人膀胱而行決瀆，此肺虛抑郁，不入膀胱，而水亦不行，則當使小便利而病得除。故用防己、茯苓除風濕而宣水道，以黃芪補衛(wèi)而實表氣，表實則邪不能容。甘草安土而制水邪，桂枝以和營衛(wèi)，又行陽化氣，而實四末。俾風從外出，水從內泄矣?！?《沈注金匱要略》卷14)
5、吳謙:“皮水之病，是水氣相搏于皮膚之中，故四肢聶聶動也。以防己茯苓
湯補衛(wèi)通榮，祛散皮水也?！?《醫(yī)宗金鑒.訂正金匱要略注》卷2工)
6、黃元御:“陽受氣于四肢，皮水為病，陽衰濕旺，故四肢腫。水氣在皮膚之中，郁遏風木之氣，故四肢聶聶動搖?！蹲髠鳌?風淫末疾，譬之樹在風中，根本未動，而枝葉先搖。防己茯苓湯，甘草補中而培土，黃芪、桂枝宣營衛(wèi)之郁，防己、茯苓瀉皮膚之水氣也。”(《金匱要略懸解》卷10) 、
7、矢數(shù)道明:“防己利水去濕不分表里三焦，善能利水去濕，借桂枝治風濕汗出，借茯苓去皮膚水氣?？傊苌⑼獗碇疂瘛｜S芪補表虛，去表水，桂枝補表虛，茯苓逐里水，甘草補中利水。近似防己黃芪湯，或為木防己湯之附方。”(《臨床應用漢方處方解說》)
解析：皮水為病，多由水腫實證遷延失治，日久損及脾陽，或因勞倦傷脾，脾虛運化無權，陽虛不能制水，以致水濕停聚而成。脾主四肢、肌肉，水氣外溢，潴留于四肢皮中而出現(xiàn)四肢浮腫，肢體沉重疼痛。四肢聶聶動者，形容四肢肌肉腫處憫動如風吹樹葉樣輕微而動。前人根據(jù)其證型推斷，當有“脈亦浮，外證跗腫，按之沒指，不惡風，其腹如鼓不渴”等癥狀。
本方所致病機為：脾虛失運，水濕潴留于四肢皮中而致皮水防己茯苓湯立方本意在于通陽化氣，表里分消。防己伍黃芪，走表祛濕，使水從外而解;桂枝配茯苓，通陽化氣，令水從小便而下。本方利水之勢較緩，可用于水腫兼有正虛之候，如慢性腎炎水腫、尿毒癥、妊娠期高血壓及羊水過多等病。
3、方藥解析
本方配伍特點：防己茯苓：走表，通腠理，去水濕，“利大小便，主水腫，通行十二經”(《本草綱目》卷3)，助茯苓利水消腫，茯苓滲濕利水以消腫，健脾扶正以杜生濕之源，一藥二用，標本兼顧。共為君藥；桂枝：通陽化氣行水，使水濕之邪從小便而去，為臣藥。黃芪：益氣健脾，且可補衛(wèi)實表，為佐藥；甘草調和諸藥，為使藥。
整個方劑補中有利，扶正祛邪，兩相兼顧。其中茯苓配桂枝，一溫一利，通陽化氣利水之力更強;桂枝配黃芪，通陽行痹，振奮衛(wèi)陽，使肌表皮中之水濕易散;黃芪、甘草、茯苓三藥相伍，健脾益氣，使脾之運化有力，水濕不再停留，為治病求本之圖。諸藥合用，則脾氣健，水濕散，共奏益氣通陽，利水消腫之功。方以防己、茯苓為君藥，制成湯劑，故名防己茯苓湯。
防己與防己黃芪湯的區(qū)別：防已茯苓湯由防己黃芪湯去白術、姜、棗，加桂枝、茯苓而成。二方均有防己、黃芪、甘草以益氣利水，為治水氣在表所致水腫之常用方。防己黃芪湯以防已、黃芪為君，白術為臣，方中補益藥偏多，故適用于風水表虛證，癥見脈浮身重、汗出惡風。病位較淺；防己茯苓湯以防己、茯苓為君，桂枝為臣，全方重在通陽利水，故適用于皮水而氣虛之證，癥見四肢皮膚腫盛，按之沒指，（因水氣阻隔而反）不惡風，身腫而冷，四肢聶聶動之狀。因聶聶而動，可見陽氣有外發(fā)之象，所以用桂枝黃芪助達表之力以助水氣外發(fā)。防己茯苓利水驅水。
1.關于防己 《本草求真》卷4說:“防己辛苦大寒，性險而健，善走下行，長于除
濕、通竅、利道，能瀉下焦血分濕熱，及療風水要藥。”概括起來，本藥主要作用:一
是苦寒降泄，善走下行，能清濕熱，利小便，尤以泄下焦膀胱濕熱見長;二是本品辛能宣散，苦寒降泄，能祛風濕，清熱通絡止痛。然其品種有二:一名漢防己，一名木防己。二者雖然功用主治相似，但各有所長。漢防己利水消腫作用較好;木防己祛風止痛功效較強。從本方之功用、主治看來，方中宜用漢防己為佳。
2.關于四肢聶聶動 聶聶，枝葉動搖貌。四肢聶聶動，是形容四肢肌肉瞤動的樣子，即肌肉有輕微跳動。由于水濕潴留于四肢皮中，則陽氣被郁，邪正相爭，故四肢肌肉有輕微跳動。正如《醫(yī)宗金鑒.訂正金匱要略注》卷2l所云:“皮水之病，是水氣相搏在皮膚之中，故四肢聶聶動也”。
3、本方茯苓用量獨重，所以汪昂、王旭高等均以為茯苓是君藥。但方中之防己，既能開泄腠理，使水濕從肌表外出;又能通利水道，使水濕從小便下行，因此防己亦應為君藥。對于方中的桂枝，沈明宗認為“以和營衛(wèi)，又行陽化氣”;王子接認為:“解肌散邪，兼固陽氣”;王泰林則謂“宣衛(wèi)陽以解肌”，總不離解肌、和營衛(wèi)之論。誠然，水濕郁于皮膚，營衛(wèi)因之壅滯而失和，但溫陽利水，表里分消，則營衛(wèi)自和，這與外感風寒表虛所致營衛(wèi)失和者不同。桂枝的作用是多方面的，而且與不同藥物的配伍密切相關，鄒澍指出:“和營、通陽、利水、下氣、行瘀、補中，為桂枝六大功效”(《本經疏證)卷4)。所以，“方中桂枝意在溫陽化氣，以助利水退腫之功，并非解肌散邪，調和營衛(wèi)。以上醫(yī)家強調桂枝行陽化氣，或宣通衛(wèi)陽，亦有切合方義的一面，但與解肌散邪，調和營衛(wèi)合論，未免使后學無所適從，應加以辨別”(《中醫(yī)歷代方論選》)。
4、臨床經驗總結
1.證治要點 本方主治皮水證。臨床應用時以四肢浮腫，聶聶動者為證治要點。
2.加減法 若脾虛重者，加黨參以益氣健脾;腎陽虛者，加附子、仙靈脾等溫壯
腎陽;水濕較重者，加澤瀉、豬苓以增強利水滲濕之功。
3.本方現(xiàn)代常用于腎小球腎炎、腎病綜合征、妊娠子癇、關節(jié)炎、營養(yǎng)不良性浮
腫、心性浮腫等屬脾虛失運，水濕潴留四肢皮中者。
4、若皮水病人而內有郁熱者，不宜應用本方。里水證，一身面目黃腫，其脈沉者，本方不宜使用。
5、《備急千金要方》卷8將其去黃芪，加白術、生姜、烏頭、人參，即用防己、烏頭、桂枝、生姜等發(fā)散風寒之邪，人參、白術、茯苓、甘草益氣健脾，治療血氣虛弱，風寒侵襲，以致血氣凝澀，不得流通關節(jié)之“歷節(jié)風，四肢疼痛如錘鍛，不可忍者”。
6、《圣濟總錄》卷20將本方去桂枝、茯苓，加麻黃、白術以發(fā)汗散寒，益氣健脾，燥濕固衛(wèi)，“治風濕痹，脈浮身重，汗出惡風”?！镀諠健肪?4
7、以本方去黃芪，加桑白皮、麻黃以利水消腫，赤芍藥以散瘀止痛，“治腳氣痹攣腫悶”。此外，《普濟方》卷251將本方去黃芪、茯苓，加防風，名防己散(《備急千金要方》卷24亦有該方，但無方名)，以“解芫花毒”。
8、《古今圖書集成.醫(yī)部全錄》卷310用本方加桑白皮，亦名防己散，“治脾虛水腫如裹水在皮膚中，四肢習習然動”等。在主治方面，歷代醫(yī)家用于治療多種水腫病。如《圣濟總錄》卷52用其“治傷寒后氣虛，津液不通，皮膚虛滿”。現(xiàn)代廣泛用于腎小球腎炎、尿毒癥、關節(jié)炎、營養(yǎng)不良性水腫、心性浮腫等屬脾虛而水濕潴留者。
行走秦山楚水|傳承古方中醫(yī)
聯(lián)系客服
