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桂枝大黃湯臨床醫(yī)案解析 丨作者 / 蓮花笙
這是六吉堂第76篇原創(chuàng)文章
今天讀到兩則醫(yī)案。一則是《經(jīng)方實驗錄》老中醫(yī)活用白虎加桂枝湯治理溫病，而另一則，則是中醫(yī)大家李克紹關(guān)于白虎加桂枝湯治病的反思。這兩則醫(yī)案，從一正一反兩個方面，體現(xiàn)了中醫(yī)大家對于中醫(yī)理論與實踐的探索與思考。
溫病患者狂吃梨，桂枝甘草一劑治愈
余二十五歲時，能讀醫(yī)書，而尚不善于治病。隨表兄陳尚白買舟赴南京，應(yīng)秋試。陳夫婦同宿中艙，余宿前艙。天方溽暑，驕陽如熾。舟泊無錫，陳夫婦相偕登陸，赴浴惠泉，囑余守艙中。余汗出浹背，又不便易衣，令其自干。飲食起居又不適，因是心恒悒悒然。
舟泊五日，方啟碇。又五日，乃抵鎮(zhèn)江。下榻后，部署初定，即臥病矣。延醫(yī)疏方，不外鮮藿香、鮮佩蘭之屬。服之數(shù)日，病反加劇。汗出，熱不清，而惡寒無已。當夜乘輪赴京。時覺天昏地黑，不知人事。比抵石城，諸友扶住堂子巷寓所。每小便，輒血出，作殷紅色，且覺頭痛。時為八月初五日，距進場之期僅三天矣。
是時，姻丈陳葆厚先生已先余到南京。丈精于醫(yī)，診脈一過，即親出市藥，及荷葉露三大瓶，生梨十余枚以歸。并屬先飲露，飲已，口即不干。頃之又渴，復(fù)啖生梨，梨皮不遑削，僅棄其心，頃刻盡十枚。迨藥煎成，即進一大碗，心中頓覺清朗，倦極而睡。醒后，頭已不痛，惟汗未出。更進二煎，濃倍于前。服后，又睡。醒時，不覺周身汗出，先小汗，后大汗，竟至內(nèi)衣夾襖被褥上下皆濕，急起更易，反被以蓋。于是方覺諸恙悉除，腹中知饑，索熱粥。侍者曰：粥已備，蓋陳丈所預(yù)囑者也。初啜一小碗，覺香甜逾恒。稍停，又續(xù)進，竟其夜，竟盡二大碗。
初七日，即能進場。試期達九日夜，毫無倦容。余乃驚陳丈醫(yī)術(shù)之神。叩其藥，則桂枝石膏二味同搗也。問其價，曰：適逢新開藥鋪，共費錢六文而已。遂相與大笑。
【按】頭痛而惡寒，此太陽病未罷也，法當令其汗出而解。然小便已見血出，安復(fù)有余液可以作汗？故先飲荷葉露及生梨者，增其液以為作汗之張本也。于是與石膏以清其內(nèi)蘊之熱，與桂枝以祛其外束之寒。寒因汗解，熱因涼除。醒來索粥，是即白虎湯之粳米，向之飲露，亦猶加參湯之人參。看其啖梨啜露之頃，孰知已含圣法。嗚呼，化沖圣方活而用之，其功效必無窮也。
【又按】白虎加掛枝湯證多見于夏日，誠以炎暑蒸人，胃腸本已熱化，入夜涼風習(xí)習(xí)，未免貪享，故致表里交病。表為寒束，則熱無外泄之機，勢必愈熾。熱既內(nèi)熾，則更易傷津，使無從作汗以解表。惟有投白虎湯以治其本（腸胃之熱），同時加桂枝以治其標（表證之寒），標本并治，方可熱除津復(fù)，汗出表解。依余經(jīng)驗，桂枝輕至一錢，生石膏輕至三錢，亦可有效。設(shè)不爾者，但用白虎以清熱，則表證將愈甚，但用桂枝以解表，則內(nèi)熱將愈熾，終不免壞病之變，此乃桂枝石膏二藥必須合作而不可分離之理也?；蛟唬壕爸^石膏涼胃，桂枝溫胃，何能溫涼并進，反獲奇功耶？曰：仲圣方溫涼并用者，諸瀉心湯即在其例，若桂枝與石膏猶其始焉者爾。蓋人體之機構(gòu)復(fù)雜繁沓，靈敏萬分，及其病時，作用尤顯。各部機構(gòu)每自能吸取其所需，而放任其所不需者。若論本湯證，則胃取石膏之涼而消熱，動脈取桂枝之散而致汗，故二者非但不相左，抑且相成。
前桂枝加大黃湯為七分太陽，三分陽明。今白虎加桂枝湯為七分陽明，三分太陽。二湯之對仗，堪稱工整。醫(yī)者能合用仲圣諸方，即可曲應(yīng)萬變之病，茲二湯特發(fā)其凡耳。
幾毛錢治好了老鄉(xiāng)的病，但老中醫(yī)卻深刻反省
李克紹：這是二十多年前的事情了，余回原籍度暑假，鄰人陳某求診。他是一個四十多歲的男性農(nóng)民，身材矮小壯實，自述發(fā)低熱已數(shù)月，周身骨節(jié)疼痛，多方治療未見痊愈，按其脈搏，洪大有力，口中略覺干渴，白虎加桂枝湯，一劑諸癥完全消失。他高興地逢人便說：我花了幾十元錢也沒治好的病，現(xiàn)在花不到幾角錢就治好了。
可是過了些日子，他又來求診，此次是主訴食欲不佳，什么飯也不想吃，診其脈象，倒也平平，只是舌紅苔少，口中發(fā)干，胃中覺熱，從辨證來看顯然是肝陰不足不能疏土，仿厥陰病之義，以烏梅為君少佐黨參石斛麥芽之類，一劑食欲增進。囑其續(xù)服二三劑即可停藥。
誰知不幾日他又來診，這回是往來寒熱，一日不定時的發(fā)作，脈搏也轉(zhuǎn)弦象。只要學(xué)過傷寒論的人都知道這是厥陰出少陽，又與小柴胡湯原方一劑，即寒熱消失，我也就返校了。
寒假回家時，又遇到他，他說：你回濟南后我的病又犯了，到文城醫(yī)院檢查是胃瘤，切除后現(xiàn)已好了。這又大出我意料之外，其后又時過半年，患者終于死去，這無疑是惡性瘤，而且已轉(zhuǎn)移了的緣故。這一病案經(jīng)過反復(fù)推敲，我歸納出四點教訓(xùn)。
1. 單純辨證還有所不足，必須與辨病相結(jié)合。證是病的反應(yīng)，所以辨證治療是有道理的。但同樣的證，可以是不同的病，不同的病都有其各不相同的發(fā)展變化和預(yù)后，所以證的消失，不一定就是病的痊愈。因為它可能是由于藥物的作用，使體態(tài)反應(yīng)出現(xiàn)暫時性改善和改變。上述病例之食欲不振，服藥后此證消失，另證又起，終至死亡，很難證明單純辨證，有時是不足的，只有辨病明確了，才更能心中有數(shù)。
2. 辨病要約現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合。
3、上述三方都效如桴鼓，是否可以說我辨病不足，但辨證卻卓有成效呢？否。追憶患者第一二次食欲不振來診時，訴常吐黑水，吐黑水這一癥，不在上述白虎湯、烏梅丸、小柴胡湯證之內(nèi)，本應(yīng)引起注意，但只因滿足于辨證的明確而有效，而忽視了這一同中之異致使辨證有效之后，未囑病人再加以注意，早做檢查，這是值得吸取的教訓(xùn)。
4吐黑水，據(jù)《永類鈴方》中記載，取蓽澄茄為末，米糊丸，梧子大，姜湯下三四十丸，日1服，愈后服平胃散三百貼。古人對吐黑汁這一癥狀消失后，還要繼續(xù)服平胃散三百帖之多，對其善后治療如此長久，已經(jīng)把吐黑汁不作為一般疾病看待了。
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