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以案說醫(yī) 丨作者 / 蓮花笙
這是六吉堂第69篇原創(chuàng)文章
諸肢節(jié)疼痛，身體尫羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。
桂枝四兩 芍藥三兩 甘草二兩 生姜五兩 麻黃二兩 白術(shù)五兩 附子二枚 知母四兩 防風四兩（金鑒為二兩） 上九味，以水七升，煮取二升，溫服七合，日三服。
名醫(yī)方論
陳修園：上言脈沉而弱．沉即主骨．弱即主筋等．尚未出方．茲更申言其虛極之證．而補其方．）諸肢節(jié)疼痛．（歷節(jié)之證既成也．）身體 羸．（其虛證一望便見．而且）腳腫如脫．（氣絕于下．）頭眩短氣．（氣虛于上．）溫溫欲吐．（氣逆于中．此三焦氣血兩虛．以）桂枝芍藥知母湯主之．此言肝腎俱虛．虛極而營衛(wèi)三焦亦因之而俱病也．徐忠可云、桂枝行陽．知芍養(yǎng)陰．方中藥品頗多．獨挈此三味以名方者．以此證陰陽俱痹也． 又云、欲制其寒．則上之郁熱已甚．欲治其熱．則下之肝腎已痹．故桂芍知附．寒熱辛苦并用而各當也。
傷寒懸解：外閉里虛，濕侵關(guān)節(jié)，故肢節(jié)疼痛，營衛(wèi)斷泄不行，故肌肉消瘦，木陷而下熱，故腳腫如脫，陽浮外熱，此熱在經(jīng)絡(luò)，不在骨髓，其骨髓之中，仍是濕寒。陽逆不降，則見頭眩，表閉內(nèi)壅，肺氣不降，則見短氣，胃氣上逆，則溫溫欲吐。
桂枝芍藥知母湯，麻黃桂枝防風，發(fā)汗解表，瀉經(jīng)絡(luò)之濕，白術(shù)甘草培土瀉濕，知母清表閉肺郁之熱，芍藥瀉木陷之風熱，滋血脈之內(nèi)空以行營衛(wèi)之斷泄，附子溫骨髓之寒，生姜降胃逆。桂枝芍藥知母湯，溫里之虛，發(fā)表之寒，正氣內(nèi)復，外解表寒，表里通達，病從汗解。按：無論何病，人疼者，皆是木郁也。桂枝芍藥知母湯，參考加減，也能治中風身癢癮疹病。
金鑒：此條比烏頭湯證更重（尪贏、如脫）。之所以不用烏頭湯，因無汗之濕勝。故桂枝芍藥知母湯，以壯陽氣散寒濕為急。桂枝芍藥倍之麻黃防風，大加白術(shù)附子，旨在溫陽行氣散寒濕，多用生姜，以其欲吐，以甘草，知母，監(jiān)制辛烈。李斌注：此歷節(jié)病由氣血兩虛而致，為腳氣如脫，氣絕于下，頭炫短氣，氣虛于上，溫溫欲吐，氣逆于中。三焦氣血兩虛，古此湯溫氣血而祛風濕。
徐忠可：此言歷節(jié)病由風濕邪兼肝腎虛之方。趙以德以為營衛(wèi)、筋骨、三焦均被風寒濕痹。沈明宗：桂芍甘術(shù)調(diào)和營衛(wèi)，麻黃防風生姜開腠理行痹，知母清肺治節(jié)，附子行陽除寒。
胡希?。?/span>桂枝芍藥知母湯以桂枝湯加減而成，去掉大棗，桂枝增量止疼，生姜增量為五兩祛水氣降逆氣止嘔。再加麻黃防風散外邪，知母解煩祛水，尤其是下肢腳腫，尤其是獨足腫大。術(shù)附祛濕解痹。我們在臨床上對這個方子，不要守著方子用，要類似這個證候他不想吐，這個生姜量就不要這么大。他這個生姜量很大，大概有四錢。我用這個方子治過風濕熱，很好使，加石膏就是越婢湯的臨床實際應(yīng)用。那么頭前講的呀，就是要利小便。
解析：此條揭示了風寒濕流入筋骨關(guān)節(jié)，結(jié)于關(guān)節(jié)而疼痛，氣血運行受阻，病久不解而正氣受損而瘦弱，邪充三焦，胃有留飲而溫溫欲吐，肌膚有濕而腳腫如脫，邪范上焦而頭暈短氣，呈現(xiàn)氣血兩虛，寒熱夾雜。本方以桂枝加術(shù)附湯的基礎(chǔ)上，去大棗，加知母，防風，麻黃。用麻黃桂枝防風，發(fā)汗解表，瀉經(jīng)絡(luò)之濕，白術(shù)甘草培土瀉濕，知母清表閉肺郁之熱，芍藥瀉木陷之風熱，滋血脈之內(nèi)空以行營衛(wèi)之斷泄，附子溫寒解痹，生姜降逆止嘔。從分量看，腳腫如脫，故重用白術(shù)，溫溫欲吐重用生姜。
方意解析
桂枝芍藥知母湯出自《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治第五》，臨床應(yīng)用廣泛，療效卓著。該方由桂枝，芍藥，甘草，生姜，白術(shù)，炮附子、麻黃、知母，防風9味藥組成。
方中芍藥酸苦柔筋，活血逐痹，用以抑制衛(wèi)氣，這里的抑制不是單純的打壓之意。而是調(diào)節(jié)的意思，對于衛(wèi)氣實而亢奮者，使其疏通而不澀滯?，F(xiàn)代藥理也表明白芍中的有效成分白芍總苷通過對免疫T細胞及B細胞具有調(diào)節(jié)作用，并且能夠殺死腫瘤壞死因子(TNF)及白細胞介素1(IL-1)等細胞，通過多途徑抑制自身免疫反應(yīng)，以及具有抗炎、止痛、保肝的作用。
白術(shù)、生姜、大棗、甘草皆可補益中焦脾胃，恢復營氣的物質(zhì)來源，從而衛(wèi)強榮弱的營弱得治。且濕為痹癥之關(guān)鍵，故重用白術(shù)甘溫入脾胃中焦為臣，以健脾化濕，杜濕之源，治之求本。以上藥物全面針對衛(wèi)氣亢盛，營氣衰弱的病機，此舉與現(xiàn)代醫(yī)學治療類風濕關(guān)節(jié)炎使用免疫抑制劑，調(diào)節(jié)腸道菌群有異曲同工之妙。
但較有區(qū)別的是中醫(yī)不是一味的對人體免疫系統(tǒng)進行打壓，而是通過調(diào)節(jié)來調(diào)動自身正氣驅(qū)除邪氣。而桂枝、麻黃、防風、附子等祛風除濕，通絡(luò)止痛，則是針對痹癥的啟動因素——風邪。
桂枝辛甘溫，辛甘化陽，溫經(jīng)通絡(luò)，活血止痛，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其能“利關(guān)節(jié)”，《名醫(yī)別錄》中載其“溫筋通脈”，現(xiàn)代藥理學也證實桂枝具有抗炎、抗病毒、抗腫瘤、解熱鎮(zhèn)痛等作用[李麗萍,徐鋒]；附子辛甘大熱，通行十二經(jīng)，長于溫經(jīng)散寒止痛，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其能治“寒濕，痿躄拘攣，膝痛不能步行”，現(xiàn)代藥理證實抗炎鎮(zhèn)痛、提高免疫作用佳[袁雯]。麻黃、防風透絡(luò)達表，散寒祛邪；且防風長于祛風除濕止痛，李時珍謂其為“風藥中走卒”。四藥合用，能溫經(jīng)散寒，通絡(luò)止痛。
知母苦寒，《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“除邪氣，肢體浮腫，下水，補不足，益氣”。以知母、芍藥之苦寒斂降為佐，防其余藥辛溫發(fā)散藥太過。使以甘草調(diào)和諸藥，且與芍藥相合，又能緩急舒筋止痛。全方合用，扶營陰，抑衛(wèi)陽，祛風通經(jīng)絡(luò)，全面針對病因病機。
白芍、桂枝還可調(diào)和營衛(wèi)。同時知母苦寒，清絡(luò)熱，鎮(zhèn)痛； 白術(shù)、白芍、甘草化濕；白芍、甘草還可緩急止痛。全方合之，寒溫并用，補益肝腎與袪邪之藥物同在，散時有收， 不耗傷氣血。《金匱名醫(yī)驗案精選》中曾言道“桂枝芍藥知母湯邪正兼顧，既可養(yǎng)陰氣，又能助陽氣”，正是此意。
神農(nóng)本草解
桂枝：味辛，溫，主上氣咳逆，結(jié)氣，喉痹吐吸。利關(guān)節(jié)，補中益氣。久服通神、輕身、不老。生山谷。
芍藥：味苦，平。主邪氣腹痛，除血痹，破堅積、寒熱、疝瘕，止痛，利小便，益氣
知母：味苦，寒。主消渴熱中，除邪氣，肢體浮腫，下水，補不足，益氣。一名母，一名連母，一名野蓼，一名地參，一名水參，一名水浚，一名貨母，一名母。生川谷。
麻黃：味苦，溫。主中風，傷寒頭痛，溫瘧，發(fā)表出汗，去邪熱氣，止咳逆上氣，除寒熱，破癥堅積聚。一名龍沙。
附子：味辛，溫。主風寒咳逆邪氣，溫中，金創(chuàng)，破癥堅積聚，血瘕，寒濕，（《御覽》作痿）拘攣，腳痛不能行步（《御覽》引云：為百藥之長?！洞笥^本》作黑字）。
生姜：味辛，溫。主胸滿咳逆上氣，溫中止血，出汗，逐風濕痹，腸，下利。生者，尤良。久服，去臭氣、通神明。生川谷。
白術(shù)：味苦，溫。主風寒濕痹、死肌、痙、疸。止汗，除熱，消食，作煎餌。久服，輕身、延年、不饑。一名山薊（《藝文類聚》引作山筋），生山谷
防風：味苦，溫，無毒。主大風、頭眩痛，惡風風邪，目盲無所見，風行周身，骨節(jié)疼痹（《御覽》作痛），煩滿。久服，輕身。一名銅蕓（《御覽》作芒）。生川澤。
甘草：味甘，平。主五臟六腑寒熱邪氣，堅筋骨，長肌肉，倍力，金創(chuàng) ，解毒。久服，輕身、 延年（《御覽》引云：一名美草，一名密甘，《大觀本》作黑字）。生川谷。
醫(yī)案解析
1、風濕熱痹。岳美中醫(yī)案：陳某，女，50歲，1960年11月為風寒所襲，發(fā)熱，左肩關(guān)節(jié)疼痛不能活動，左拇指第一指節(jié)紅腫熱痛，兩膝關(guān)節(jié)不可屈伸，至1961年3月來診已難自己行走，當時上午體溫38℃，脈象細弱而數(shù)，92次／分，據(jù)自述午后每發(fā)寒熱。
投與桂枝芍藥知母湯后，熱通，3劑后自己能行動，繼服10余劑，諸癥皆除。(《岳美中醫(yī)案集》1978：84)
按語：本案關(guān)節(jié)紅腫熱痛、發(fā)熱，風寒濕化熱之象，故用桂枝芍藥知母湯祛風除濕，兼清里熱。岳老常將此方用于熱痹初起之關(guān)節(jié)紅腫熱痛、屈仲不利之治療，每獲良效。
2、寒痹。趙明銳醫(yī)案：任某，男，54歲。六、七年來，兩膝關(guān)節(jié)疼痛，初起輕微，逐漸加重，伸屈不便，雖扶杖行走，也是顛跛蹣跚，遇冷則甚。盛夏也需穿棉褲，繼發(fā)兩踝關(guān)節(jié)疼痛，局部不紅腫，兩腿腳冰涼，脈遲緩，舌淡苔白。曾服烏頭湯5劑，證狀毫無改善。
改服桂枝芍藥知母湯。桂枝30克，白芍10克，甘草10克，知母10克，防風10克，麻黃30克，淡附子30克，白術(shù)15克。上藥為末。半個月內(nèi)分次服完。
服藥疼痛大減，下肢松動輕健，行走已不需扶杖，兩腿腳冷也較前減輕，并能挑兩半桶水，唯屈伸時仍有中度疼痛。原方再服3周后，上述證狀消失，至今未發(fā)，照常參加勞動。(《經(jīng)方發(fā)揮》1982：79)
按語：痹證日久，正氣漸虛，治療不可單攻邪氣，而宜在祛邪同時施以扶正之品，桂枝芍藥知母湯邪正兼顧，既可養(yǎng)陰氣，又能助陽氣，適于久痹正虛的治療。
3、鶴膝風。易華堂醫(yī)案：周奠章，年二旬。因遠行汗出，跌入水中，風濕遂襲筋骨而不覺。其證始則兩足酸麻，繼而足膝腫大，屈伸不能，兼之兩手戰(zhàn)掉，時而遺精，體亦贏瘦，療治3年罔效，幾成廢人。
診脈左沉弱，右浮濡，脈證合參，此鶴膝風癥也。由其汗出入水，汗為水所阻，聚而成濕，溫成則善流關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)者，骨之所湊，筋之所束，又招外風，入傷筋骨，風濕相搏，故腳膝腫大而成為鶴膝風。
前醫(yī)見病者手戰(zhàn)遺精，誤認為虛，徒用溫補，勢瀕于危。豈知手戰(zhàn)者，系風濕入于肝，肝主筋，而筋不為我用。遺精者，系風濕入于腎，腎藏精，而精不為我攝。溯其致病之由，要皆風濕之厲也。設(shè)非驅(qū)風去濕、其病終無已時。
擇用桂芍知母湯。桂、芍、甘草調(diào)和營衛(wèi)，麻黃、防風驅(qū)風通陽，白術(shù)補土去濕，知母利溺消腫，附子通陽開痹，重用生姜以通脈絡(luò)，間服芍藥甘草湯補陰以柔筋，外用麻黃、松節(jié)、白芥子包患處，開毛竅以去風濕。
處方：桂枝12克，生自芍9克，知母12克，白術(shù)12克，附子12克(先煎)，麻黃6克，防風12克，炙甘草6克，生姜15克；次方：生白芍18克，炙甘草9克。；外用方：麻黃、松節(jié)、芥子各30克，研勻，用酒和調(diào)，布包患處。
服前方半日許，間服次方1劑，其腳稍伸，仍照前法再服，半月其腳能立，又服1個月，漸漸能行，后守服半月，手不戰(zhàn)，精不遺，而足行走如常，今已20余年矣。(《重印全國名醫(yī)驗案類編))1981年版)
按語：本案當以足膝腫大，屈伸不能，肢體贏瘦等風濕侵入筋骨之癥為主證，雖兼手戰(zhàn)、遺精，不可誤認為虛也，實為實證中見贏狀也。對此，易氏有精辟之論，“手戰(zhàn)者，系風濕入于肝，肝主筋，而筋不為我用；遺精者，系風濕入于腎，腎藏精，而精不為我攝。溯其致病之由，要皆風濕之厲也。’’可謂認證準確，一語中的，其治用桂枝芍藥知母湯原方，并合以次用、外用方，循皆有序，干凈利落而無拖泥帶水之嫌，臨床值得效法。
4、肩凝證(肩周炎)。傅春梅醫(yī)案：周某某，男，48歲，干部。右肩疼痛，活動受限1年余，起于肩部外傷，疼痛以夜間為重，夜間常痛醒，天氣變化時尤甚。肩外展80。、前屈70。患肢內(nèi)旋后伸肘，拇指及骶部。舌淡胖，脈細弦。曾經(jīng)推拿、理療治療，效不顯，遂來求治。
給予桂枝芍藥知母湯加減：桂枝10克，淡附片9克，麻黃3克，黃芪10克，知母12克，白術(shù)10克，防風10克，生姜10克，赤白芍各10克，甘草9克，制川烏8克。并配合手法治療每日1次。5劑后疼痛減輕，夜寐轉(zhuǎn)安，以原方隨癥加減，繼進30劑，疼痛消失，肩活動功能明顯改善，惟有時感覺酸楚。肩外展上舉140。，前屈上舉110。，內(nèi)旋后伸肘拇指達第四腰椎棘突。(江西中醫(yī)藥1991)
按語：(原按)肩周炎，本病俗稱“肩凝癥”、“五十肩”，屬中醫(yī)痹癥范疇，多發(fā)于中老年人。氣虛血弱，肝腎不足為其內(nèi)因；寒濕凝聚，陽氣郁遏為其外因。本病起病緩慢，病程綿長，疼痛多晝輕夜重，后期常出現(xiàn)肩部肌肉萎縮。《金匱》桂枝芍藥知母湯，仲景以之治“諸肢節(jié)疼痛”之“歷節(jié)病”，臨床上，援引本方加減治療肩周炎極合本病病機，療效較佳。
5、腿痛(原發(fā)性坐骨神經(jīng)痛)。鐵漢醫(yī)案：許某，女，33歲，73年10月14日初診：右腿疼痛，行走困難已兩周，經(jīng)西醫(yī)診斷為風濕性坐骨神經(jīng)痛。右腿后外側(cè)劇烈疼痛，足不敢觸地，不能伸屈，舌質(zhì)淡，苔白、脈弦緊。證屬風寒濕流注關(guān)節(jié)，經(jīng)絡(luò)痹阻。
治以祛風除濕，溫經(jīng)散寒之劑。桂枝15克，白芍20克，甘草10克，麻黃10克，生姜20克，白術(shù)25克，知母20克，防風15克，附子10克，2劑水煎服，服后避風。
10月17日復診：疼痛減半，行動已不蹣跚，脈象弦緩。效不更方，再續(xù)進2劑。隨訪：服藥后已全愈，一直在家勞動。(黑龍江中醫(yī)藥1987)
按語：此患者過去在豆腐房工作，風寒濕邪浸漬為病使然，以濕邪為重，故痛有定處，重著不移，所幸病未深久，故按歷節(jié)病施治，四劑全愈。
6、痿證(馬尾神經(jīng)炎)。張其昌醫(yī)案：文某某，男，38歲。1977年12月2日初診?；颊唛L期從事野外工作，素罹骨節(jié)疼痛。一年前跋涉中突遇驟雨，翌晨寒戰(zhàn)發(fā)熱，腰痛如折，下肢軟弱無力，不能站立，二便失禁，經(jīng)某某醫(yī)學院神經(jīng)科檢查，診斷為“馬尾神經(jīng)炎”。住院治療45天后，病情好轉(zhuǎn)，惟雙下肢仍麻木疫痛，軟弱無力，須持杖而行，遂出院改用中藥治療。
近一年來，服滋補肝腎之中藥三百余劑，療效甚微。患者面色黧黑，形體消瘦，下肢肌肉萎縮。脈象浮滑而促，時有歇止，不能自還。舌苔黃白厚膩。自訴形寒畏冷雙下肢間有灼熱感。證屬風寒濕邪久羈體內(nèi)，有郁而化熱之勢。
治宜祛風除濕，溫經(jīng)散寒，兼清郁熱。方取桂枝芍藥知母湯。處方：麻黃15克，桂枝20克，白術(shù)20克，知母20克，防風20克，附片20克(先煎)，白芍20克，甘草15克，生姜20克。17劑。
二診：每服藥后，周身微微汗出，汗后全身輕舒，下肢疼痛已緩，可持杖行走。脈沉弦滑，已無間歇，舌苔黃白，滯膩已化。仍守原方加減。處方：麻黃15克，桂枝20克，白術(shù)20克，白芍2Q克，知母20克，防風20克，附片15克，薏米20克，石斛20克，甘草15克，生姜20克。10劑，隔日一劑。囑增加下肢運動，以促氣血運行。
三診：患者已可棄杖行走，雙下肢已無麻木脹痛感，但行走尚難任遠。脈象緩而無力，舌淡苔薄白。久羈之邪，業(yè)已驅(qū)盡，而氣血未充，法當益氣血，通經(jīng)絡(luò)，健筋骨。方取黃芪桂枝五物湯加味。處方：黃芪20克，桂枝15克，白芍15克，當歸15克，牛膝10克，木瓜10克，炙甘草10克，生姜20克，大棗10枚。10劑，隔日1劑。3個月后隨訪，諸證悉除，未再復發(fā)。(中醫(yī)雜志1985)
按語：本例病人長期從事野外勘測，跋涉于山林湖澤之間，受水濕霧露浸淫，風寒濕邪羈留于肌肉筋骨之間，阻塞經(jīng)隧，脈絡(luò)不通，遂致下肢痿軟不用。張老抓住脈滑數(shù)而促，舌苔黃白厚膩，形寒而下肢灼熱等癥，予桂枝芍藥知母湯，守方30余劑而獲全功。
7、流注(深部組織炎)。馬繼松醫(yī)案：袁某某，女，38歲，工人。素體胖壯，喜食甘肥。一周前感右腿彎部酸痛木脹，五日后局部漫腫，皮色如常，按之痛甚，微感寒熱。西醫(yī)診為深部組織炎，予抗菌素治療兩日，寒熱雖退，它證如前，故轉(zhuǎn)我院治療。
刻下舌淡紫，苔白濁膩，脈滑。漾漾欲惡，身懶肢沉。經(jīng)色紫黯，白帶如涕。系濕瘀與寒痰互阻客于經(jīng)絡(luò)，蘊久則釀膿。當急予溫通消散：生麻黃、桂枝、赤芍、知母、防風、白術(shù)、白芥子、銀花、花粉、當歸、姜夏、云苓，連服5劑，諸證霍然。(陜西中醫(yī)1983)
按語：(原按)此證屬中醫(yī)“流注”，病因不外暑濕、濕痰、余毒、瘀血等數(shù)種，總由外邪侵入。但邪內(nèi)未能入于臟腑，外不得越于皮毛，行于營衛(wèi)之間，阻于肌腠之內(nèi)，在正氣不足情況下而發(fā)病。揆脈度證，該患者實系脾虛痰濕挾瘀作崇，故單用抗菌素少效，改投本方加活血化痰藥后，使氣血流通，痰消瘀化，腫塊炎證即蕩然無存。
8、下肢水腫(深靜脈血栓形成)。唐祖宣醫(yī)案：董某，男，27歲，于1977年元月25日入院治療。腹部手術(shù)后不明原因，引起左下肢腫脹熱痛，不能行走，經(jīng)上級醫(yī)院確診為髂肢靜脈血栓形成，服抗菌素和中藥活血化瘀及清熱解毒藥物無效，介紹入我院治療。
證見：形體較胖，面色微黃，舌質(zhì)淡，苔黃膩，左下肢全腿腫脹，色呈潮紅，抬高患肢減輕，下垂嚴重，不能行走，涼痛，氣候變化遇冷加重，身常覺惡寒，四肢無力，脈象滑數(shù)。此乃寒濕熱內(nèi)郁，治宜溫陽除濕，清熱祛風。方用：白芍、知母、防風各30克，白術(shù)、桂枝、防己、炮附子、黃柏各15克，麻黃、生姜、甘草各9克。
上方服10劑后疼痛減輕，溫度好轉(zhuǎn)，下肢腫脹減輕，但舌仍黃膩，脈滑數(shù)，此寒濕好轉(zhuǎn)，熱仍內(nèi)郁，于上方加蒼術(shù)15克，薏仁60克，銀花30克，服10劑后舌苔退，脈變緩澀，腿腫全消，已能行走，寒濕俱減，改用活血化瘀，上方先后加桃仁、紅花、蘇木、劉寄奴、乳香、沒藥等藥物調(diào)治而愈，現(xiàn)已參加工作，追訪3年未復發(fā)。(云南中醫(yī)雜志1984)
按語：(原按)此病由于術(shù)后誘發(fā)，病由瘀血阻于絡(luò)脈，營血受阻，水津外溢，聚而為濕，腫脹乃作。苔膩而黃，脈滑數(shù)者濕熱內(nèi)郁，但肢腫而冷，身覺惡寒者，陽氣衰也。尤以氣候變冷加重是其辨證的關(guān)鍵，故用此方發(fā)散寒邪，溫經(jīng)散寒，表里之濕可去，知母、芍藥清熱和營，和黃柏、防己以清熱利濕，使寒濕去而氣血行，濕熱除而腫脹消。寒濕熱俱減加活血祛瘀藥物疏通經(jīng)脈，故能取得較好的療效。臨床體會，脈搏的快慢是預卜其病進退的標準，脈搏快是陽熱甚，慢則易使氣血凝滯，快者重用清熱解毒之劑，若脈搏慢者可重用附子，桂枝、麻黃。
9、歷節(jié)(類風濕性關(guān)節(jié)炎)。唐祖宣醫(yī)案：劉某，男，38歲，于1974年10月18日診治。兩手關(guān)節(jié)對稱性腫脹、強直、疼痛已四年余。多處求治，均確診為類風濕性關(guān)節(jié)炎，久治無效，疼痛日漸加重，屈伸不利，不能工作。
住我院治療，初投燥濕祛風之劑無效，后改用清熱化濕之品合并西藥激素類藥物，病情時輕時重。停用激素病情如故，處方幾經(jīng)變化，病情仍無轉(zhuǎn)機，于10月18日查房。
證見：面色青黑，痛苦病容，舌質(zhì)淡，苔白膩，四肢關(guān)節(jié)強直，腫脹疼痛，兩手尤甚，得熱痛減，遇寒加重，天陰疼痛更劇，脈沉細。
此為風寒濕之邪流注經(jīng)絡(luò)，治當溫陽散寒，祛風除濕，閱仲景《金匱·中風歷節(jié)篇》中說“諸肢節(jié)疼痛，身體魁贏，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之”試投此方，以觀動靜。方用：桂枝、白芍、知母各18 I克，防風、蒼術(shù)、黃柏、炮附子各15克，麻黃、甘草各9克，白術(shù)、生姜各12克，薏仁、黃芪各30克。
上方服4劑后，疼痛減輕，病有轉(zhuǎn)機，守前方繼服38劑，疼痛消失，關(guān)節(jié)屈伸自如，腫脹消除，臨床治愈出院，五年來隨訪沒復發(fā)。(云南中醫(yī)雜志1984）
按語：(原按)風寒濕之邪侵襲，流注關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，氣血運行不暢，故關(guān)節(jié)拘急疼痛。本方溫陽散寒，祛風除濕，加蒼術(shù)，黃柏，薏仁加強除濕之力，黃芪尤有妙用，既能助桂枝溫陽化氣，又能配附子溫陽固表，寒重于濕，應(yīng)加大桂枝、附子用量，共奏溫陽散寒，祛風除濕之功。
10、水氣凌心(肺心病伴心衰)。尹鐵漢醫(yī)案：陳某某，男，39歲，工人。七歲時因麻疹后過多游泳遂致咳喘，后每年冬春和霉雨季必發(fā)，并漸重。半年前因氣急浮腫，伴心電圖改變等入院，按肺心病調(diào)治月余緩解出院，此次因過勞諸癥復萌。
檢查：顏面浮腫，口唇紫紺，頸靜脈充盈明顯，杵狀指，桶狀胸，呼吸30次／分，心率100次／分，心尖區(qū)和三尖瓣區(qū)均有Ⅱ級收縮期吹風樣雜音，心尖搏動在左第五肋間隙乳線外側(cè)。兩下肺可聞水泡音；腹部中度膨隆，腹壁靜脈怒張，肝肋下4指，劍下3指，質(zhì)中，肝頸返流(+)，兩下肢中度凹陷性浮腫。X線透視，心影增大心尖圓鈍，肺動脈隆鼓，右上陳舊性結(jié)核。心電圖檢查：肺心P波(右房肥大)，電軸右偏，重度順鐘向轉(zhuǎn)位，右心室肥大伴勞損，診為慢性肺原性心臟病。病情頗重，而住院，病者要求服中藥故入我科。
筆者根據(jù)西醫(yī)診斷，結(jié)合患者面灰虛浮，納呆胸悶，腹膨尿少，便溏腿腫，咳吐白泡沫痰，舌淡紫、苔白濁膩，脈沉澀，時見息止，而診為脾腎陽虛，水濕內(nèi)盛，上犯凌心。予生麻黃5克，熟附片、桂枝、赤芍、知母、炙甘草各10克，生白術(shù)、防己、腹皮各15'克，生黃芪、赤苓、葶藶子各25克，生姜皮3克。
3劑后，咳喘較平，小便頗暢浮腫稍減。復予3劑，便調(diào)納增，痰吐漸少，惟腹水退而未盡。加桑皮、五加皮各2b克續(xù)服7劑，腹水腿腫全消，納食轉(zhuǎn)好，改濟生腎氣丸出院緩調(diào)。一月后已能從事理發(fā)等輕工作，但肝臟未見明顯軟縮，心電圖也未明顯改善。(黑龍江中醫(yī)藥1987）
按語：本案水氣之生，由肺失于通調(diào)所致，桂枝芍藥知母湯有宣肺潤肺之功，并有溫振心陽之甩，用于水氣凌心，亦為恰當。加黃芪、葶藶子、桑白皮、生姜皮，以增益肺利水之力。
11、咳喘(慢性支氣管炎)。馬繼松醫(yī)案：馬某某，女，48歲，農(nóng)民?；悸灾夤苎滓呀辏繉枚匕l(fā)。昨日因外出冒風，晚間又食肥甘較多，入夜遂感咳悶不己，甚則喉間漉漉有聲。觀其形體胖壯，痰白稠而易出，頗畏風寒，厭飲便溏，舌淡胖、苔白膩，脈濡滑。聽診兩肺多布濕羅音，知肥人多濕多痰，宗仲景“病痰飲者，當以溫藥和之”立法：炙麻黃、附子、炙甘草各5克，白術(shù)、白芍、桂枝、厚樸、炒菜菔子、杏仁、姜夏、蘇子、白芥子各10克，知母3克。3帖后，癥遂安，改胃苓二陳湯調(diào)理。(陜西中醫(yī)1982)
按語：(原按)本方和仲景另一治咳喘名方小青龍湯相比，雖化痰滌飲，斂肺止咳之功稍遜，而健脾強心作用卻大得多。且有扶正祛邪兼顧，開不傷氣，補不滯氣，正治而兼活法，易收動靜平衡之效。但對辨證屬腎虛痰多者須合景岳金水六君煎，咳甚致喘者可配鵝管石、紫石英、沉香等。
12、疹毒內(nèi)陷(麻疹并發(fā)肺炎)。馬繼松醫(yī)案：樸某某，男，3歲。出生后一直人工喂養(yǎng)，故體質(zhì)瘦弱。三天前發(fā)熱，咳嗽，鼻塞噴嚏，經(jīng)注射青、鏈霉素，并給服退熱片，遍體大汗，熱稍退，但煩燥，復去求醫(yī)，遭大雨遂歸。今晨小兒面色蒼白．咳嗆不暢，神萎氣急，腹瀉肢冷，身上有黯淡不紅之疹點，疑為麻疹，故急來我科。
察舌淡嫩、苔白干，指紋淡紫，已過命關(guān)，撫之肌膚津潤而冷?；灠准毎?1800／mm。，中性77％。聽診心音低鈍，140次／分，兩肺細濕羅音頗多。透視見兩肺有多量云絮狀陰影，知已成麻疹并發(fā)肺炎。輸液并用鏈霉素外。另處中藥：予炙麻黃2克，桂枝、知母、附片、五味子各3克，赤芍、前胡、炙草，麥冬各5克，云苓、山藥、潞黨各10克，姜3片，1劑，連煎兩次，灌暖瓶內(nèi)，代茶頻飲，留院觀察。
翌日咳嗆漸減，肢暖汗收，疹點色轉(zhuǎn)紅艷，仍用西藥，續(xù)與原方1劑。三診：神情大振，咳、瀉均止，己思納谷，聽診基本正常。減知母，附片、前胡、赤芍，加白術(shù)、白芍各5克，香谷芽、地骨皮各10克。攜方3劑欣喜返家。(陜西中醫(yī)1982)
按語：(原按)患兒素體較差，復因大汗時突受雨淋，以致疹毒內(nèi)陷，并發(fā)肺炎?！堵檎罨钊藭吩疲骸奥檎钪?，最喜通紅，……故麻鮮紅者，毒得盡發(fā)而去也；若麻色淡白者，乃心血不足也?！狈窝纂m多為陽、熱、實癥，但因疹色淡白內(nèi)隱，故予附、桂補心陽，配赤芍以暢血行。麻黃宣肺平喘，前胡、知母、云苓、山藥、炙草止咳潤肺生津。生脈散不僅可加強附、桂之作用，且正可通過大補氣陰而托邪外出，且五味子又可防止麻、桂等的過分發(fā)散，故獲效較快。
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