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天雄散治療不孕不育證的臨床應(yīng)用解析 / 中南山
這是秦楚古方第191篇原創(chuàng)文章
天雄散方歷來是一個(gè)備受爭議的方劑，有的認(rèn)為傷寒論有錯(cuò)簡，所以導(dǎo)致有證無方，但綜合分析虛勞篇條文，我認(rèn)為天雄散方屬于治療腎陽虛到極點(diǎn)的一個(gè)方劑。
我們先來分析一下虛勞篇的相關(guān)內(nèi)容，從中探尋其中的蛛絲馬跡。
傷寒論條文
脈弦而大(弦而為減，大則為芤，減則為寒，芤則為虛)虛寒相摶，此名為革，婦人則半產(chǎn)漏下，男子則亡血失精。
虛勞篇的第一段，來自《傷寒·脈法》，括號里的內(nèi)容我認(rèn)為是后人的注釋，說明人體虛寒的脈相從弦而芤，發(fā)展革脈的一個(gè)漸進(jìn)的過程。
革脈的本質(zhì)：陽升而不降，陰降而不升，上熱下寒，陰中無陽，所以導(dǎo)致精血失統(tǒng)，在婦女表現(xiàn)為半產(chǎn)漏下，在男子則表現(xiàn)為亡血失精。
夫男子平人，脈大為勞，極虛亦為勞。
這說明虛勞的脈先是大，然后發(fā)展到最后是極虛。而革脈正是極虛脈的脈象。極虛的意思是，里陽虧乏而內(nèi)空，顯然說明的是氣血虛竭。
男子脈虛沉弦，無寒熱，短氣里急，小便不利，面色白，時(shí)時(shí)瞑，兼衄，少腹?jié)M，此為勞使之然。
這種脈象是里虛而沉弦，無寒熱的意思是因?yàn)槌梁摌O而導(dǎo)致體表沒有寒熱癥狀。短氣的意思是因?yàn)槭Ь摺㈥枤獠粴w腎而呼吸困難。里急指因?yàn)楹疂穸鴮?dǎo)致木郁小便不利。面色白就是亡血面無血色。時(shí)時(shí)瞑是陽氣虛脫導(dǎo)致人暈暈乎乎半睡半醒。衄者，肺金之不斂。少腹?jié)M者，肝木之不升。此皆勞傷中氣，不能升降陰陽，故使之然也。衄是因?yàn)殛枤馓摱獜纳厦摗Ｉ俑節(jié)M是丹田氣海關(guān)元等穴都在少腹，元陽傷而少腹虛滿。而這些原因，都是因?yàn)閯谏详柖鴮?dǎo)致陰陽隔離（革脈）的結(jié)果，也就是到了“陽極虛”而導(dǎo)致的“亡血”的狀態(tài)。
男子脈浮弱而澀，為無子，精氣清冷。
脈浮因?yàn)槟凶泳珰饨惶?/span>陽虛而不斂。弱是精氣虧而弱。澀為血寒而不流精虧而脈澀，因?yàn)橄忍觳蛔憔珰馇謇?，所以?dǎo)致無法懷孕。
方藥解析
天雄散方：天雄（三兩炮） 白術(shù)（八兩） 桂枝（六兩） 龍骨（三兩）
上四味，杵為散，酒服半錢匕，日三服，不知，稍增之（按：天雄藥鋪無真．當(dāng)以大附子代之）
1、天雄三兩 主辛溫，大風(fēng)，寒濕痹，歷節(jié)痛，拘攣，緩急，破積聚，邪氣，金創(chuàng)，強(qiáng)筋骨，輕身健行。（御覽引云，長陰氣，強(qiáng)志，令人武勇，力作不倦）屬于比附子更厲害的溫經(jīng)王者。
2、白術(shù)八兩：白術(shù)的最大功勞是健脾除濕補(bǔ)胃虛，所以能治療：風(fēng)寒濕痹，溫陽皮膚而主死肌，濕流關(guān)節(jié)而頸部為病，濕郁而為熱則發(fā)黃則為黃疸，胃除了濕氣所以能食）
3、桂枝六兩 主要作用：一是主咳逆上氣，吐吸，利關(guān)結(jié)；二是溫陽化氣；三是助君火之氣游行關(guān)節(jié)，所以起到利關(guān)節(jié)的作用；四是桂枝具有調(diào)節(jié)情志的重要作用；五是桂枝的降逆作用。量大的桂枝在此方中的作用顯然除了溫陽化氣的作用之外，還有降逆氣和調(diào)節(jié)情志的作用。
4、龍骨三兩 甘平無毒，主心腹突然發(fā)作的心腹刺疼類的瘟疫之氣。一些邪氣。主泄利膿血，女子漏下，腹中有硬結(jié)塊，疼痛。主要作用有五個(gè)方面：一是斂火安腎，二是散邪。三是斂火入神。四是與牡蠣同用可以治痰。五是能治療驚氙癲驚等。
由此可見，男子亡血失精，補(bǔ)陽攝陰之法，則以天雄散為最優(yōu)。白術(shù)為補(bǔ)脾圣藥，精生于谷，得桂枝化太陽之水腑，天雄溫少陰之水臟，川流不息，氣之動(dòng)，火之用。更佐以龍骨，斂納散漫之火而歸根，以成陰陽平秘之道。
臨床醫(yī)案舉要
查詢歷代名老中醫(yī)的臨床醫(yī)案，發(fā)現(xiàn)天雄散主要用于治療腎科疾病，現(xiàn)舉例進(jìn)行解析。
1、天雄散加味，治療不孕不育
男，32歲，已婚，干部,患者結(jié)婚6年未育，
中醫(yī)診治:患者腰酸痛，勞則加重，形寒 腰冷.口干喜飲.尿頻色清,但性生活正常。伴 面色淡白，舌淡紅，苔白，脈細(xì)弱，兩尺尤甚。參合脈證,此為腎陽虛弱，精少不育。治宜腎助陽，益氣生精。
以天雄散加味：附片10g,白術(shù)15g,肉桂5 g,生龍骨15 g,肉灰蓉10 g,菟絲子10 g,山萸肉10 g,川 續(xù)斷10 g,枸杞子15g。每日1劑。水煎服，并囑節(jié)性欲，調(diào)飲食。
服藥1療程，臨床癥狀好轉(zhuǎn),有口干喜飲，囑忌吃炙傅食物。原方加生地10 g,麥冬15 g,意在益陽生津， 繼進(jìn)1療程。當(dāng)服藥至3個(gè)療程后，服藥已效， 病人亦有信心，原方繼進(jìn)1療程，以資鞏固療效。后用金匱腎氣丸調(diào)理。至1991年3月， 隨訪已經(jīng)懷孕。
根據(jù)腎藏精主生長，發(fā)育和生殖，精子的生成必依賴于腎陰的滋養(yǎng)和腎陽溫煦。有無生育能力，主要取決于腎氣的盛衰。精液和精子數(shù)目少，是腎虛真陰不足，陰精失養(yǎng)；活動(dòng) 力差，活動(dòng)率低，是腎虛真陽失煦，無以化氣。 前者宜滋補(bǔ)腎陰為主，后者宜溫補(bǔ)腎陽為主。
本文用天雄散，以附片合肉桂補(bǔ)下焦陽虛，白術(shù)健脾，補(bǔ)后天以培先天，龍骨固腎氣， 秘精液，四藥合用，以補(bǔ)陽攝陰，治男子陰精不足。益加肉灰蓉，菟絲子，山萸肉以加強(qiáng)陰陽并補(bǔ)之功效。
臨床應(yīng)用中，筆者在使用天雄散加減方調(diào)理的過程中，因?yàn)樵教煨塾昧枯^大，且藥房也沒有真天雄，如果原方藥力附子用量更大，所以不得不降低附子用量，導(dǎo)致顯效較慢。治療最短的2個(gè)療程，最長的8個(gè)療程。
加減應(yīng)用：精索靜脈曲張者，加穿山 甲，川牛膝、丹參。前列腺炎患者加黃柏，知 母,地龍。遺精者，加五味子，熒實(shí).桑螺始。
2、天雄散合五子衍宗丸加味治療男性性功能障礙
吳某，男，２８歲。患者勃起困難伴不堅(jiān)５年余?；颊咦詮牡谝淮涡陨钍『?，遂生自卑心理，情志抑郁，感陽事難舉，舉而不堅(jiān)，甚者不能插入，且堅(jiān)而不久，漸漸對異性失去性趣，腰膝酸軟，四肢乏力不溫。舌淡苔白，脈沉 細(xì)弱。中醫(yī)診斷為陽痿，為腎中精氣受損、失固，而卒發(fā)痿軟，治宜溫補(bǔ)腎陽，通陽振痿，兼以安神解郁。
擬天雄散加味：制附子（先煎）9g，桂枝 ６ｇ，龍骨 （先煎）、陽起石（先煎）各３０ｇ，巴戟天、山藥、酸棗仁各１５ｇ，黨參、炒白術(shù)、柴胡、遠(yuǎn)志各10ｇ，當(dāng) 歸、石菖蒲 各１２ｇ，甘草５ｇ。日１劑，水煎分服。７劑。
二診，告知服藥后諸證有改善，但未能交合，加路路通１５ｇ，蜈蚣１條。續(xù)服２１劑告愈。
按：本案系腎陽虧虛兼有肝郁，腎虛作強(qiáng)不能，肝郁宗筋失養(yǎng)，故致陽痿。方中制附子、陽起石、巴戟天補(bǔ)腎壯陽；桂枝溫陽通經(jīng)，增附子壯陽之功；白術(shù)、黨參、當(dāng)歸、山藥益氣健脾養(yǎng)血，使后天之精生化有源；遠(yuǎn)志、酸棗仁、石菖蒲、柴胡、龍骨交通心腎、安神解郁，路路通、蜈蚣通絡(luò)壯陽振痿。諸藥合用，專于溫補(bǔ)腎陽，通陽振痿，安神解郁。
組方：制附片 10g，白術(shù) 10g，桂枝 10g，龍骨30g，五味子30g，覆盆子 12g，枸杞子 24g，菟絲子（炒）24g，車前子（鹽炒）10g，金櫻子 10g，芡實(shí)子 10g，葫蘆巴 10g，仙茅10g，仙靈脾 10g。
用法：以上 14 味，先以湯劑水煎服之，待明顯起 效后制成丸劑，緩以給之，以圖全功。服藥期間節(jié)房 事、戒手淫。30 例患者，服藥最多者湯劑 45 劑、丸 藥一料（以上方十劑粉末為丸），最少者湯藥十劑、丸 藥一料，均取得明顯效果，性功能恢復(fù)正?；蚧菊?常，其中 11 例不育者其妻成功懷孕。
男性性功能障礙，中醫(yī)稱之陽痿，臨床常見。歷 代醫(yī)家對其病因病機(jī)有多方面的認(rèn)識。筆者臨證細(xì)究， 其緩慢發(fā)病者，多以房勞、手淫、慢性乏損及先天稟賦不足為主因，屬于虛勞的范疇?！吨赜啙?jì)生方·虛損 論治》云：“五勞七傷，真陽衰憊……陽事不舉”。鄭 欽安《醫(yī)法圓通》云：“虛勞之人，總緣虧損先天坎中 一點(diǎn)真陽耳”。總之，腎中真陽不足是其主要病機(jī)。
附子辛甘大熱，其性善走，補(bǔ)命門益先天真火，壯元陽助五臟陽氣。故被仲師用做方中君藥，配桂、術(shù)、龍骨，將其附于血痹虛勞篇而為補(bǔ)陽攝陰之方。如《方藥考》 云：“此為補(bǔ)陽攝陰之方，治男子失精，腰膝冷痛”。五子衍宗丸是著名的補(bǔ)腎良方，是治療陽痿不育、遺精早泄等腎虛精虧病癥的代表方劑之一。兩方合用， 配合金櫻子、芡實(shí)子、葫蘆巴、二仙等，共奏溫腎壯陽，攝精固本，起痿種子之功，尤其附子作為方中君藥起著至為重要的作用。諸藥合而為方，對以陽痿為 主要臨床表現(xiàn)的男性性功能障礙，甚至不育有較好的 臨床療效。
3、 遺 精
王某，男，21歲。患者自16歲起開始手淫，次數(shù)頻繁，漸漸加重，夜間無夢滑精，１周１～２次。近３月 加 重，白天稍受性刺激，尿道口便有精液溢出，夜間甚者每晚１～２次。患者形體消瘦，腰酸乏力，畏寒，舌淡苔薄白，脈沉弱。
中醫(yī)診斷：為腎陽虛衰，精關(guān)不固，治宜溫腎益氣，澀精止遺。擬天雄散加味：制附子 （先 煎）９ｇ，桂枝６ｇ，龍骨（先煎）30ｇ，淫羊藿、芡實(shí)、金櫻子各15ｇ，山茱萸、肉蓯蓉、炒白術(shù)、鎖陽各10ｇ。日１劑，水煎分服，共14劑。并囑其 戒手淫， 加強(qiáng)身體鍛煉。復(fù)診，患者白晝失精明顯好轉(zhuǎn)，夜間滑精每周１～２ 次，腰 酸乏力、畏寒消失。故繼服原方１４劑，諸證消除。
《研經(jīng)言》：“古者失精與夢失精分而為二：夢因于風(fēng)，夢失精者，虛而挾風(fēng)，故仲景以桂枝湯中加龍、蠣治之，桂枝湯中風(fēng)方也；不夢而但失精者，虛而挾寒，故又以天 雄散治之，天雄祛寒壯陽之藥也?！北景赶的贻p時(shí)腎陽未 盛即受戕伐，由此失精。方中 制 附子、淫羊藿溫腎壯陽，強(qiáng)筋骨；龍骨逐邪氣，安心神，使神明內(nèi)守以下交于腎，滑精可止；桂枝溫陽通經(jīng)，增附子壯陽之功；炒白術(shù)益氣，與附子相伍，補(bǔ)氣以生陽；芡實(shí)、金櫻子、鎖陽以澀精止遺；山茱萸、肉蓯蓉以益腎固精。全方共奏溫腎陽、固攝精氣之效。
天雄散應(yīng)用思考
1、天雄散的主要作用是治療腎陽虛。從以上三則臨床應(yīng)中可以看到，天雄散主要用于治療以下幾種疾?。阂皇遣辉胁挥?，男子精冷；二是治療男子性功能障礙；三是治療陽虛遺精。所以可以判斷出天雄散方是腎虛方中的陽虛而設(shè)，其主要癥狀為腎陽虛。
2、腎陽虛的的本質(zhì)是臟器功能虛衰，以陽攝陰能力不足。所以在治療腎陽的臨床所見，均為亡血失精、精血虛竭的危險(xiǎn)階段，那么這個(gè)時(shí)候如果再用滋陰清涼藥滋潤，顯然會導(dǎo)致中氣崩敗，水走火飛，陰陽互脫。但很多中醫(yī)往往用清涼滋潤，往往導(dǎo)致中氣崩敗，水走火飛，導(dǎo)致最終不可挽回。因?yàn)?/span>中醫(yī)的藥物是需要臟器的正常運(yùn)行才能發(fā)揮作用的，如果你不恢復(fù)臟器衰竭的狀態(tài)，在氣血虛竭的狀態(tài)下，即便給增加再多的原料，他也是無法給你生發(fā)氣血的。在這個(gè)方面，西醫(yī)的輸血以及打營養(yǎng)針顯然可以提供短暫的補(bǔ)給，但正式因?yàn)榕K器功能沒有正?；謴?fù)，所以強(qiáng)行補(bǔ)給的氣血會很快衰竭，而需要不停的輸血，即便上表面癥狀消失，除非是外科外傷形成的失血，輸血而不根治的結(jié)果，終會因臟器衰竭而形成其他器官的疾病，此時(shí)如果中西醫(yī)結(jié)合的話，顯然是恢復(fù)臟器功能，實(shí)現(xiàn)治療手段與治療目的的完美結(jié)合。
3、關(guān)于天雄散的劑量。按照天雄散原方的劑量，天雄三兩， 白術(shù)八兩， 桂枝六兩、 龍骨三兩。按照漢代劑量，一兩約合現(xiàn)在5克左右，再按三煎三分之一份量計(jì)算，天雄15克，白術(shù)40克、桂枝30克、龍骨15克。如果將天雄的藥力用生附子計(jì)算，用量將達(dá)到20克以上，克真是霹靂手段，估計(jì)沒有幾個(gè)醫(yī)家敢于在臨床中應(yīng)用，所以大多在此基礎(chǔ)上用其他藥物合用，顯效自然緩慢。
4、天雄散與桂枝加龍骨牡蠣湯的區(qū)別。桂枝加龍骨牡蠣湯是一個(gè)應(yīng)用補(bǔ)腎精的方劑，臨床上一般表現(xiàn)為夢遺、早泄而伴有陰虛癥狀的患者使用，作用在于滋補(bǔ)腎精，但方劑的作用主要是升脾生津、納氣歸腎、調(diào)節(jié)情志，其著眼點(diǎn)重在精氣神三方面的調(diào)節(jié)；而天雄散方劑的重點(diǎn)在于補(bǔ)陽攝陰，用大劑量天雄長陰氣，恢復(fù)臟器功能的虛衰，在此基礎(chǔ)上大劑量桂枝溫陽生發(fā)、最大劑量的白術(shù)健脾補(bǔ)胃，最后用小量龍骨收火安神?？梢娞煨凵⒎降闹饕饔迷谟谄痧?，主要作用是恢復(fù)生殖器官虛衰，激發(fā)臟器自身的功能去生精化血。
5、天雄散與八味腎氣丸的區(qū)別。八味腎氣丸以桂附溫陽化水，以地黃滋補(bǔ)真陰、山藥健脾滋腎、丹皮活血、茯苓、澤瀉泄水除濕，主要是針對腹部膀胱疾病，比如消渴、遺尿、小便頻數(shù)、小便不利，虛勞腰疼等。但對于腎陰虛并不使用。而且因加工原因，藥店里的干地黃，大多都加工成了九成熟的地黃，全然失去了生地黃的作用，而且被做成中成藥的桂附地黃丸，因?yàn)楣鹬Ρ桓臑楣饒A，缺乏了對地黃、山藥的氣化作用，導(dǎo)致桂附地黃丸（尤其是）這個(gè)少火生氣的桂附地黃丸，成為溫?zé)嵊杏喽瘹獠蛔愕乃浪幒痛羲?，吃了之后非但不會陰陽雙補(bǔ)，反倒會嚴(yán)重上火。
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