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小柴胡是怎么修理三焦的 / 中南山
這是秦楚古方第188篇原創(chuàng)文章
對于小柴胡湯我們都很熟悉，也都知道是調(diào)理少陽的一個方劑。本文就從什么是三焦，小柴胡湯的方劑應(yīng)用及加減變化來討論下其應(yīng)用及三焦的本質(zhì)。
這篇文章本來是知乎上回復(fù)中醫(yī)生發(fā)原理的一個問答，發(fā)現(xiàn)邪的過于細(xì)致，后來就改寫成了一篇關(guān)于小柴胡湯的文章，理順以下自己對于小柴胡的認(rèn)識。
1、什么是三焦
小柴胡湯大家都知道是調(diào)理三焦的，翻譯成人話就是，人體的水分，營養(yǎng)物質(zhì)，氣血，都是要有一個總的指揮官來指揮，這個總司令叫做“三焦”。三焦又分成三個工作部：
一是是上焦心肺部，因為心和肺是連在一起的，位于人體的上膈，主要的功能是運送氣血，同時也給中焦工作部提供能量和熱量；
二是中焦脾胃部。這個就像是個發(fā)酵車間，飲食都在胃里發(fā)酵，長在肝上的膽分泌膽汁到胃里幫助消化，消化的食物進入小腸，營養(yǎng)物質(zhì)被毛細(xì)血管抽到了心肺，粗糙的消化剩余的東西進入大腸排泄。所以中焦包含著脾胃及小腸大腸，腸胃系統(tǒng)統(tǒng)稱為陽明。那么脾在這里除過上傳營養(yǎng)物質(zhì)意外，還要負(fù)責(zé)吸收小腸大腸的水分也要上傳心肺部。所以這個時候如果水氣太重就會拉肚子，如果火熱太重就會便秘。
三是下焦排泄部。這個時候就只剩下了排尿。尿的來源主要有兩個部分，一個是人體的水分和血液里面的水分通過肺朝外散發(fā)經(jīng)毛孔排出體外之外，剩余的部分又回收到了膀胱，二是小腸大腸本身多余的水分也直接滲透到了膀胱里。那么這時候膀胱為啥又要和腎發(fā)生關(guān)系，因為腎一方面要調(diào)節(jié)膀胱的排尿功能，一方面要為水氣的蒸發(fā)提供熱量的能源基礎(chǔ)物質(zhì)。這就叫腎主膀胱。
好了問題來了，既然這三個工作部工作的好好的，要這個三焦司令干啥吃呢？他主要負(fù)責(zé)這三件事情：一是由肝膽負(fù)責(zé)膽汁的排泄，以及負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)向上輸送氣血，向下輸送水分及排泄的速度及頻率。這就叫肝膽的疏泄；二是由三焦，就是包裹在人體臟腑之外的，以及在肥肉和廋肉之間的筋膜系統(tǒng)，負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)運送水分；三是還要負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)從腎到肝再到心肺的溫暖消化以及向上輸送氣血的過程（脾主升清），以及從肺到胃再到小腸到大腸的排泄過程，這叫肺主肅降。
以上這個整個的過程就叫三焦氣化，就是將吃進去的食物都要變成流動起來的蒸汽狀態(tài)在人體里面流通，從而進入血管再分發(fā)到所有的臟腑肌體組織。如果這種氣體一旦變成是液態(tài)的水，就叫水濕或者痰濕就會導(dǎo)致氣血凝滯不通。
如果三焦這個總指揮出現(xiàn)了問題，氣血的整個供應(yīng)鏈都會崩潰，自然也就不能保證氣血運送到皮毛長出頭發(fā)了。所以首要就要保證總指揮的安全。
2、小柴胡湯又是怎么調(diào)理三焦的？
如果這個總協(xié)調(diào)的過程出現(xiàn)了問題，那么就讓小柴胡湯來治療，所小柴胡湯具有非常重要的位置和作用，有一個派別就叫柴胡派，因為這個系統(tǒng)具有調(diào)節(jié)免疫、抗炎、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌 的功能。
在要修理三焦之前，我們首先要知道如何判斷三焦出了問題。
從上面的介紹中我們可以看到，三焦的系統(tǒng)其實包含著肝膽系統(tǒng)，所以我們將肝膽的系統(tǒng)在傷寒論六經(jīng)辯證的體系叫做足少陽膽，這個名字你不用去管他，如果肝膽出現(xiàn)了毛病，就會出現(xiàn)口苦，咽喉干燥，眼睛看不清的情況。
另外一個系統(tǒng)叫做手少陽三焦，這個筋膜系統(tǒng)其中一部分包裹在整個臟腑之外，另外一部分夾在肥肉廋肉之間，所以人會出現(xiàn)三個部分的情況。
第一個是寒熱往來，這個反應(yīng)的就是上焦心肺部的問題，熱力足但散發(fā)不出去就會熱，散發(fā)的過度氣血不夠就會寒。第二個是默默不想吃飯。這個就是反應(yīng)了脾胃中焦的問題。第三個是心煩喜嘔。這個主要說的是肝膽與三焦筋膜系統(tǒng)之間的協(xié)調(diào)出來問題；第四個是胸肋苦難，主要就是體現(xiàn)在最表層肌和肉之間的那層筋膜以及人體兩側(cè)肋骨之下的筋膜系統(tǒng)出現(xiàn)了問題所以會出現(xiàn)脹滿而不舒服。
以上這就是柴胡四證。其實合上足少陽膽的問題，總共有五個癥狀。但為啥傷寒論將口苦咽干目眩成為少陽病的提綱而把柴胡四證不成為提綱呢。我個人理解的是手少陽三焦是廣義上的三焦，而足少陽三焦反應(yīng)的是狹義上的肝膽。但因為肝膽包含在三焦系統(tǒng)中，所以小柴胡通治以上五個方面的問題，而且出現(xiàn)任何一個癥狀都用小柴胡。
3、小柴胡湯為啥能治療三焦系統(tǒng)？
柴胡半斤(24克)；黃芩三兩(9克)；人參三兩(9克)；半夏半升，洗(9克)；甘草三兩，炙(6克)；生姜三兩，切(9克)；大棗十二枚，擘(4枚)。
就這么幾個藥，怎么能起到修理人體偉大系統(tǒng)三焦的作用呢？
我想跳過君臣佐使這種傳統(tǒng)的方式去解讀小柴胡這個方劑的作用。剛才已經(jīng)說明，上焦心肺主氣血供應(yīng)，會出現(xiàn)寒熱，所以就用黃芩來去熱，用生姜大棗甘草促進脾胃去生發(fā)氣血，用人參補充能量，與黃芩協(xié)調(diào)發(fā)揮作用，熱了用黃芩降熱，冷了加速生發(fā)氣血增熱，
那么這個寒熱調(diào)節(jié)的總開關(guān)誰來掌握，用柴胡，柴胡在這里發(fā)揮了兩個作用：一個是調(diào)節(jié)肝膽作用的發(fā)揮；另外一個是協(xié)助腸胃，因為柴胡在本草經(jīng)有推陳出新的作用，所以柴胡同時也參與了促進脾胃消化的功能以及腸胃系統(tǒng)排泄的功能。
那還有一個半夏是干啥的呢？主要目的是防止水氣上逆，將一些水飲給化掉，在這里的主要作用是止嘔，也能幫助解決肋下的脹疼。
小柴胡方劑的主要作用就是這個方面，但小柴胡的作用主要是人體氣血不足，抵抗力下降導(dǎo)致的氣血虛弱，膽汁分泌不足，消化里不夠出現(xiàn)的問題，主要表現(xiàn)是人體持續(xù)發(fā)低燒，或者是情緒比較低落比較壓抑的一種狀態(tài)，所以用小柴胡疏通一下，生發(fā)陽氣，就好了。
這個問題可能有些大，歷代中醫(yī)大家用這個小柴胡能治療的病多到不計其數(shù)字。那么我們就先從大的原則看看小柴胡都能干些啥？
還是回歸本源，我們還是從小柴胡方劑的一些可能出現(xiàn)的癥狀，來推導(dǎo)一下小柴胡方劑的初心。
（1）胸中煩但不嘔，去半夏，人參，加瓜蔞實。
小柴胡湯本來是治療心煩喜嘔的，這個心煩是一個層面，喜嘔又是一個層面。喜嘔與胃有關(guān)系。如果因為中焦的水氣太重導(dǎo)致形成了濕氣，那么胃氣就會上逆而嘔。同時心肺部位水氣太重心火被外寒壓制無法散發(fā)出去，所以心煩。那么如果煩而不嘔，就說明胃部停留的水濕已經(jīng)化熱，所以就不嘔了，但心煩還在，那么就把小柴胡湯里面去水飲的半夏去掉，同時去掉人參以免增加陽氣助熱，加瓜蔞實幫助消胃里面不能消化的宿食同時清楚胃熱。也有一種可能是外面的寒氣沒有影響到胃部，只是壓制了心肺的火氣，所以用瓜蔞實也能清心火
這里特別強調(diào)一下瓜蔞實。我們都知道瓜蔞根叫做天花粉，是清火生津的，但這里說是是瓜蔞的果實，就是一整個的那個瓜蔞，藥房里叫做全瓜蔞，有瓜皮瓜瓤帶瓜子都在里面。它的主要作用是開胸間以及胃部的熱痰（不能及時消化的食物是不是就餿了，水熱互結(jié)而成痰），所以在胸中煩而不嘔這個地方，瓜蔞實一方面能清火，一方面能幫助減輕胸中的濕痰，讓胸廓變的清爽暢快，減少胸中的煩悶感。
所以瓜蔞實這個藥，因為有清除濕痰的作用，與其他藥聯(lián)合，可以治療乳腺（與穿山甲），可以止鼻衄。等等，光用瓜瓤潤肺治咳嗽下過好，光用瓜子還能利小便。但全瓜蔞用量大的話，這兩方面的作用也能兼顧一點。
由此可見小柴胡這種煩的部位，不是心臟的部位，不僅僅指的是心火，還在于胸中有濕痰，所以不用心中煩而用的是胸這一個范圍較大的部位，說明煩的因素既與心有關(guān)，與肺也有關(guān)，與產(chǎn)生濕痰的胃肯定也有關(guān)。
（2）渴，去半夏，加人參，加瓜蔞根。這個渴當(dāng)然是在小柴胡證基礎(chǔ)上的渴，不然你喝水就行了還吃啥藥??？
這里出現(xiàn)渴，說明胃里面火氣比較重，比較干燥所以人會渴。此時就去掉燥濕降逆的半夏，增加一倍的人參用量至六兩，相當(dāng)于現(xiàn)在的18-30克，補充津氣。同時加瓜蔞跟止渴。
人參這個大家都喜歡的藥都熟悉這個藥一是能補氣，第二是能補血補津液；第三是能固元氣。所以人非常渴的時候，氣極其微弱的時候，是需要吃人參的時候，平時好好的吃多了，多余的熱量會變成熱邪，反倒有害。
瓜蔞根在這里一方面的作用是苦能止心火而止渴，一方面因酸而平肝潤肺，化肺中的熱痰，能止熱咳，治肺病結(jié)核，同時因為有通行經(jīng)絡(luò)的作用，能去熱毒熱瘡熱毒，尤其是配合黃芪能生肌排膿。
最后說下造成渴的病位：陽明胃經(jīng)，臟腑來說就是中焦的部位。
（3）腹中疼，去黃芩，加芍藥。腹中疼是有柴胡湯證的基礎(chǔ)上，因為外寒影響到了腹部而疼疼痛。
造成腹中疼的原因是因為太陰脾水濕太重了造成營血不通而疼，但還沒有到造成腹瀉（這樣就成了太陰了），所以就去掉苦寒的黃芩，加上白芍疏通血管，加速靜脈流通而止疼。
本草經(jīng)說的芍藥是白芍，其主要作用是止邪氣引起的腹疼，除血痹破堅積，止疼利小便。這么一大堆的作用，其實說的是白芍能促進氣血肅降（用胡希恕的話說就是疏通靜脈血管），所以一方面能止氣血不暢的疼，一方面又能收浮熱從下便泄出，所以白芍不光能治療肚子疼，對于有虛熱而小便不利的情況，就需要用白芍，比如真武湯小便不利就是下寒上有虛熱；因為味苦又能清肝膽之熱，目腫目疼，下利后重（就是老是想去蹲廁所但有拉不下來大便，本質(zhì)原因是邪熱沒排除干凈，需要從大腸排除），所以你就能理解太陰拉肚子的時候如果脈浮的時候（說明陽氣充足可以出表）還可以服用桂枝湯，里面的芍藥一方面能止肚子疼，一方面能解后重。
小柴胡湯的腹中疼可以看出是外寒已經(jīng)從少陽部位到了太陰的部位。那么從太陰篇脈浮可發(fā)汗由說明：太陰的疾病如果陽氣充足，也是可以從太陽部位（心肺部位）出表。而這從太陽到太陰的出入都需要經(jīng)過少陽（肝膽）部位，但如果少陽部經(jīng)絡(luò)通暢或肝膽臟腑功能發(fā)揮正常的情況下，少陽是不一定發(fā)病的。
（4）肋下痞硬，去大棗，加牡蠣。這是因為下焦水不通，水氣逆行肋下，所以去掉大棗的甘緩之性，促進藥力的發(fā)揮，同時用牡蠣軟堅化痰，并去肋下之痞硬。牡蠣同時還有強腎固精的作用。
（5）心下悸小便不利，去黃芩，加牡蠣，這是因為水氣凌心，小焦水盛，所以去掉黃芩以免傷心火化水之力，而加上茯苓以泄水。茯苓的主要作用一是化胃中痰飲為水從三焦水道下行膀胱從小便泄出。二是入引心下水飲而除心悸。
同時茯苓還有安神的作用也能除悸。同時心悸的人一般都有汗，而茯苓兼能收伏上焦之水飲入下焦而泄出，減少人體上部發(fā)汗而起到間接的止汗作用。
那么傷寒為什么會出現(xiàn)心下悸，是因為上焦汗出太多，導(dǎo)致下部的水太多，導(dǎo)致上逆乘心而悸。同時，發(fā)汗過多也，思慮過旺，也可以導(dǎo)致心下津氣不足，水氣上逆而心悸。
（6）不渴而有微熱，去人參加桂枝。這是病仍在太陽而未入陽明（因為不渴），所以去掉增加津液和陽氣的人參，而加桂枝促陽氣出表抗邪。其實如果人體虛弱之人還是需要人參比較好。
（7）咳者，去人參大棗生姜，加五味子、半夏。這是因為水飲已成，所以不用生津的生姜大棗和人參，而加干姜以溫肺，加五味子以收斂肺氣。同時去掉甘草
從以上這些可能出現(xiàn)的癥狀，可見少陽作為三陽的樞轉(zhuǎn)，其實就是從我門前過，必須留下買路錢的意思。所以少陽一旦發(fā)病，自身發(fā)病，就是柴胡四證（不一定都要出現(xiàn)）及口苦咽干目眩。
或者是自身不發(fā)病，就會表現(xiàn)出與上中下三焦臟腑有關(guān)的疾病。與太陽部位的膀胱經(jīng)與太陽經(jīng)相關(guān)，就會出現(xiàn)寒、微熱、小便不利；與心肺部位有關(guān)，就出現(xiàn)心煩、心下悸；與陽明部位有關(guān)就會出現(xiàn)燥渴，與太陰脾（脾胃虛寒的病叫太陰）的腹疼，與太陰肺相關(guān)的咳。等等等等。
但從少陽影響到下焦出現(xiàn)的疾病看，與太陽膀胱經(jīng)作用發(fā)揮相關(guān)的疾病如小便不利就關(guān)系較大，而與腎相關(guān)的疾病關(guān)系就很間接，畢竟與腎關(guān)系密切的是肝。
中醫(yī)對于人體的臟腑，一直以來對于三焦的爭議最大，有的人認(rèn)為三焦只是一個總體的功能而不存在有這么一個實體的存在。張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中說道：“三焦和膜乃同一物，起源于命門，上焦即心肺連于心下之膜，中焦為脾胃之膜，下焦為包腎絡(luò)腸之膜，以及肌肉肥肉廋肉之間的所有筋膜系統(tǒng)的總稱叫三焦。
我們在此不去推導(dǎo)玄虛的理論，只從傷寒論小柴胡湯加減這個基礎(chǔ)的初心出發(fā)，去詮釋和理解小柴胡湯的作用。從以上加減我們可以看出，無論小柴胡湯如何加減，其中的柴胡、人參、生姜、大棗、甘草基本上是一個較為穩(wěn)定的組合，而柴胡尤其是其中的主帥，一直沒有動。
這就說明小柴胡湯的基礎(chǔ)是建立在補脾生津，調(diào)節(jié)人體寒熱的基礎(chǔ)上的一個方劑。無論氣涉及到上中下三焦的哪個部位，都可以通過調(diào)節(jié)其寒熱來實現(xiàn)調(diào)節(jié)津氣，以達到臟腑平衡的目的。
正氣勝則病邪出表（陽氣驅(qū)正氣出表），反應(yīng)在脈象上就是浮脈，在人體或發(fā)熱（邪未解），用太陽病的相關(guān)方劑治療；或汗出而解。或蒸蒸汗出而解（少陽正氣稍微虛弱，蓄積陽氣達到一定程度后戰(zhàn)勝了病邪）。
如果正邪相互進退，那么影響到哪個臟腑，就可以合哪個臟腑的藥去平衡調(diào)節(jié)，甚至去合哪個臟腑的方劑去調(diào)理，以達到協(xié)助正氣恢復(fù)疾病的目的。
而以上臟腑之間的病癥，其反映的只是局部的病變，但通過其局部的變化，我們可以看出，傷寒論的理論框架里，是從人體的陽氣多寡來判斷病邪與正氣的相互交爭以及六經(jīng)病位。
胡希恕將陽氣成為津液，其實我理解的是一種氣化狀態(tài)的津氣，而津氣生發(fā)的基礎(chǔ)就是人體的先天的腎精，以及后天脾胃消化之后流通在血管里的血液，中醫(yī)稱之為營血，其與人體的衛(wèi)氣共同組成人體的正氣，與致病的邪氣成為對立的兩面，所以后來的中醫(yī)大家又在此基礎(chǔ)上細(xì)分出為衛(wèi)氣營血辯證，或者立足其正邪盛衰在三焦的出入變化而創(chuàng)立三焦辯證，其實都是建立在正邪交正的基礎(chǔ)上。
人體的疾病千變?nèi)f化，但人體津氣的變化卻通過病癥在六經(jīng)之間的分布可以看出其盛衰的部位，而津氣的生發(fā)與衰竭的外在指標(biāo)，反應(yīng)的就是人體的寒熱變化，其中寒熱的虛實，又可以通過人體的出汗、大小便，口渴、呼吸等等細(xì)微的癥狀去綜合分析判斷，從而找到影響津氣盛衰的主要矛盾，確定病位所在的六經(jīng)，立方治療，就可做到執(zhí)一御萬的效果。
所以以鄭欽安為代表中醫(yī)學(xué)派，立足寒熱兩個方面的變化，著眼人體陽氣的盛衰而辯證，因為善用附子，所以被稱之為火神派，其實我更愿意稱之為“重陽派”。
而張錫純大家，更是立足于“升陷湯”系列方劑創(chuàng)立的大氣論，立足上焦心肺功能的盛衰來判斷三焦疾病的變化，促進了衛(wèi)氣論的進一步發(fā)展，拓展了對于臟腑作用發(fā)揮及相互聯(lián)系的的全新認(rèn)識，促進了中醫(yī)實踐的發(fā)展和進步。
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