1、非粒細(xì)胞缺乏患者的念珠菌血癥
對(duì)大多數(shù)成人患者，推薦的抗真菌藥物劑量：氟康唑負(fù)荷量每天800mg（12mg/kg），之后每天400mg（6mg/kg）；卡泊芬凈負(fù)荷劑量每天70mg，之后50mg；米卡芬凈100mg/d；阿尼芬凈負(fù)荷劑量每天200mg，之后100mg。（證據(jù)等級(jí)A-1），對(duì)中、重癥患者或之前曾使用唑類藥物者，優(yōu)先選擇棘白菌素類（證據(jù)等級(jí)A-III）。輕癥患者、未曾使用過(guò)唑類藥物者，可使用氟康唑。兒童患者治療選擇與此相同。
分離菌株可能對(duì)氟康唑敏感（如白色念珠菌Candida albicans）、臨床穩(wěn)定的患者，治療可由棘白菌素轉(zhuǎn)換為氟康唑。（證據(jù)等級(jí)A-II）
光滑念珠菌（Candida glabrata）感染，首選棘白菌素類（B-III）。在沒(méi)有藥敏結(jié)果之前，不推薦轉(zhuǎn)換為氟康唑或伏立康唑治療。對(duì)于初始使用氟康唑或伏立康唑且臨床改善而后續(xù)培養(yǎng)陰性的患者，可繼續(xù)使用唑類。（B-III）
近平滑念珠菌（Candida parapsilosis）感染，首選氟康唑（B-III）。初始使用棘白菌素類且臨床改善而后續(xù)培養(yǎng)陰性的患者，可繼續(xù)原方案治療（B-III）。
當(dāng)患者無(wú)法耐受或沒(méi)有其他抗真菌藥物時(shí)，可選擇兩性霉素B（0.5-1.0mg/kg/d）或脂質(zhì)體兩性霉素B（3－5mg/kg/d）（A-I）。當(dāng)患者培養(yǎng)出可能對(duì)氟康唑敏感的菌株（如白色念珠菌）且臨床穩(wěn)定時(shí)，可將兩性霉素轉(zhuǎn)換為氟康唑（A-I）。
伏立康唑2劑400mg（6mg/kg）每天2次后續(xù)以200mg（3mg/kg）每天2次對(duì)念珠菌血癥有效（A-1）。但其與氟康唑相比無(wú)多少優(yōu)勢(shì)，故只推薦用于克魯氏念珠菌（Candida krusei）或伏立康唑敏感的光滑念珠菌感染病例的降階梯口服治療（B-III）。
療程：沒(méi)有繼發(fā)播散性感染者，用至血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰且癥狀改善后2周（A-III）。
非粒細(xì)胞缺乏患者念珠菌血癥時(shí)，強(qiáng)烈建議拔除靜脈導(dǎo)管（A-II）。
2、粒細(xì)胞缺乏患者的菌血癥
大多數(shù)患者推薦使用棘白菌素類（用法用量同前）或脂質(zhì)體兩性霉素B（3－5mg/kg/d）（A-II）。
之前未曾使用過(guò)唑類的輕癥患者，可使用氟康唑（用法用量同前）（B-III）。當(dāng)需要覆蓋霉菌感染時(shí)，可選擇伏立康唑（B-III）。
光滑念珠菌感染時(shí)，推薦棘白菌素，也可考慮使用脂質(zhì)體兩性霉素B。對(duì)于初始使用氟康唑或伏立康唑且臨床改善而后續(xù)培養(yǎng)陰性的患者，可繼續(xù)使用唑類。（B-III）
近平滑念珠菌感染，首選氟康唑或脂質(zhì)體兩性霉素B。初始使用棘白菌素類且臨床改善而后續(xù)培養(yǎng)陰性的患者，可繼續(xù)原方案治療。克魯氏念珠菌感染，推薦棘白菌素類、脂質(zhì)體兩性霉素B或伏立康唑。（B-III）
療程：沒(méi)有持續(xù)性真菌血癥或播散性感染者，用至血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰、癥狀改善、粒缺糾正后2周（A-III）。
建議拔除靜脈導(dǎo)管。（B-III）
3、非粒細(xì)胞缺乏患者可疑侵襲性念珠菌病的經(jīng)驗(yàn)性治療
非粒缺患者可疑病例的治療與確診病例的治療相似。推薦使用氟康唑、卡泊芬凈、阿尼芬凈、米卡芬凈作為初始治療，用法用量同前。近期曾使用唑類、病情較重或有光滑念珠菌或克魯氏念珠菌感染高度危險(xiǎn)時(shí)，推薦棘白菌素類。
當(dāng)患者無(wú)法耐受或沒(méi)有其他抗真菌藥物時(shí)，可選擇兩性霉素B（0.5-1.0mg/kg/d）或脂質(zhì)體兩性霉素B（3－5mg/kg/d）。
經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療的對(duì)象：有侵襲性念珠菌感染危險(xiǎn)因素且不明原因發(fā)熱的重癥患者。判斷基于對(duì)臨床危險(xiǎn)因素、血清學(xué)標(biāo)記物檢測(cè)和/或無(wú)菌部位的培養(yǎng)結(jié)果的綜合評(píng)估。
4、粒細(xì)胞缺乏患者可疑侵襲性念珠菌病的經(jīng)驗(yàn)性治療
推薦使用脂質(zhì)體兩性霉素B（3-5mg/kg/d）、卡泊芬凈（A-I）或伏立康唑（B-I）。
也可選擇氟康唑（800mg/kg負(fù)荷量、400mg/kg/d維持量）、伊曲康唑（200mg（3mg/kg）每天2次）（B-I）。
兩性霉素B也有效，但毒性較脂質(zhì)體兩性霉素B高（A-I）。
已使用唑類作為預(yù)防性治療的患者，不應(yīng)再選擇唑類作為經(jīng)驗(yàn)性治療。
5、新生兒念珠菌病的治療
新生兒播散性念珠菌病推薦使用兩性霉素B（1mg/kg/d）（A-II）。如無(wú)尿路受累，可選擇脂質(zhì)體兩性霉素B（3-5mg/kg/d）（B-II）。也可選擇氟康唑（12mg/kg/d）。
推薦療程：3周（B-II）。
當(dāng)無(wú)菌體液和/或尿培養(yǎng)念珠菌陽(yáng)性時(shí)，應(yīng)進(jìn)行腰穿和雙側(cè)眼底鏡檢查。當(dāng)無(wú)菌體液培養(yǎng)持續(xù)陽(yáng)性時(shí)，應(yīng)進(jìn)行泌尿生殖道、肝、脾影像學(xué)檢查（B-III）。
慎用棘白菌素類，一般僅僅在氟康唑或兩性霉素B耐藥或無(wú)法耐受時(shí)使用。（B-III）
強(qiáng)烈建議移除血管內(nèi)導(dǎo)管。（A-II）
侵襲性念珠菌病高發(fā)的護(hù)理機(jī)構(gòu)內(nèi)，出生體重<1000g的新生兒可考慮預(yù)防性使用氟康唑（A-I）。需注意觀察藥物耐藥情況、藥物相關(guān)毒性、新生兒發(fā)育情況等。（A-III）
6、預(yù)防性抗真菌
肝臟、胰腺、小腸移植受者為念珠菌病高危，術(shù)后建議氟康唑（200－400mg/d）或脂質(zhì)體兩性霉素B（1－2mg/kg/d，7－14d）預(yù)防性治療。
住成人ICU、有侵襲性念珠菌感染高危因素者，建議氟康唑400mg/d（6mg/kg）預(yù)防性治療。
化療導(dǎo)致粒細(xì)胞缺乏的患者，推薦預(yù)防性使用氟康唑（400mg/d）、泊沙康唑（200mg tid）或卡泊芬凈（50mg/d）。也可選擇口服伊曲康唑（200mg bid），但其較前述方案無(wú)更多優(yōu)勢(shì)且耐受性欠佳。（A-1）
干細(xì)胞移植受者粒細(xì)胞缺乏時(shí)，推薦預(yù)防性使用氟康唑（400mg/d）、泊沙康唑或米卡芬凈（50mg/d）（A-I）。
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念珠菌病治療藥物的藥理學(xué)認(rèn)識(shí)
能有效抗念珠菌的系統(tǒng)性抗真菌藥物分為四類：多烯類（兩性霉素B及其脂質(zhì)體復(fù)合物）、三唑類（氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑）、棘白菌素類（卡泊芬凈、阿尼芬凈、米卡芬凈）、氟胞嘧啶。
一 兩性霉素B（Amphotericin B，AmB）
一般所說(shuō)的兩性霉素B是指兩性霉素B脫氧膽酸鹽（AmB-d）。此外三種脂質(zhì)體復(fù)合物是：脂質(zhì)體兩性霉素B（lipid formulation of AmB，LFAmB）、膠質(zhì)分散體(AmB colloidal dispersion，ABCD)、脂質(zhì)復(fù)合體(AmB lipid complex，ABLC)。三種脂質(zhì)體復(fù)合物藥理學(xué)特性各有不同，副作用也有所差別。
對(duì)于侵襲性念珠菌感染，AmB-d的一般靜脈給藥劑量為0.5-0.7mg/kg/d，光滑念珠菌和克魯氏念珠菌感染時(shí)劑量為1mg/kg/d。LFAmB的劑量為3－5mg/kg/d。
兩性霉素最常見(jiàn)的副作用是腎毒性。LFAmB腎毒性較AmB-d少。尿路真菌感染時(shí)，不宜使用LFAmB，因?yàn)槠湓谀蚵分嗅尫泡^少。動(dòng)物研究提示在中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染中，LFAmB效果較好。
二 三唑類
所有三唑類對(duì)光滑念珠菌和克魯氏念珠菌效果均較差。所有三唑類都不同程度的會(huì)抑制細(xì)胞色素P450酶，在臨床使用時(shí)，要注意對(duì)其他藥物代謝的影響。
1 氟康唑
大量臨床研究證實(shí)，氟康唑治療念珠菌感染的效果與AmB-d相當(dāng)，故被視為口咽部、食管、陰道念珠菌感染的標(biāo)準(zhǔn)治療。氟康唑口服吸收良好，吸收率不受進(jìn)食、pH等影響。氟康唑是所有三唑類中腦脊液濃度和玻璃體濃度最高的，可達(dá)血藥濃度的50％，故可用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和眼內(nèi)念珠菌感染的治療。氟康唑尿中濃度是血藥濃度的10－20倍。
侵襲性念珠菌感染時(shí)，氟康唑負(fù)荷劑量800mg（12mg/kg），之后每日400mg（6mg/kg）。肌酐清除率<50mL/min時(shí)，要降低劑量。
2 伊曲康唑
一般用于黏膜念珠菌病，尤其是氟康唑治療失敗病例，用于侵襲性念珠菌病治療的報(bào)道不多。
伊曲康唑膠囊和溶液制劑的胃腸吸收率不同。H1受體拮抗劑和PPI會(huì)降低膠囊的吸收率。二酸性溶液如碳酸飲料等可增加吸收。和食物一同服用可增加膠囊吸收率，口服溶液則在空腹時(shí)服用吸收率更好。成人口服劑量：200mg tid 3天，而后200mg qd或bid維持。
3 伏立康唑
在念珠菌感染中主要用于克魯氏念珠菌感染以及氟康唑耐藥而伏立康唑敏感的光滑念珠菌感染治療時(shí)的降階梯口服治療。其腦脊液和玻璃體滲透性非常好。即可口服亦可注射給藥。口服吸收率不受pH影響，但食物會(huì)降低吸收率。成人口服負(fù)荷量400mg bid，而后200mg bid維持。靜脈給藥：2個(gè)負(fù)荷劑量6mg/kg q12h，3－4mg/kg q12h維持。伏立康唑靜脈制劑中含有環(huán)胡精，故肌酐清除率<50ml/min的患者不建議使用靜脈伏立康唑?？诜苿┎挥绊懩I功能。但口服制劑是三唑類口服制劑中唯一在輕中度肝損害時(shí)需降低劑量的。
三 棘白菌素類
只有腸外給藥劑型。對(duì)包括光滑念珠菌和克魯氏念珠菌在內(nèi)的絕大多數(shù)念珠菌有效。體外藥敏有報(bào)道其對(duì)近平滑念珠菌敏感性較低，但臨床顯示有效。
主要降解途徑是非酶滅活。副作用很少，腎功能不全者無(wú)須調(diào)整劑量。卡泊芬凈和米卡芬凈有少量經(jīng)肝臟代謝，但不影響P450酶?？ú捶覂羰俏ㄒ辉谥兄囟雀螕p傷時(shí)需調(diào)整劑量的棘白菌素。
四 氟胞嘧啶
廣譜抗真菌，對(duì)大多數(shù)念珠菌有效，但對(duì)克魯氏念珠菌無(wú)效。只有口服制劑。半衰期很短（2.4-4.8h），需要1天4次給藥?？诜章柿己茫蠖鄶?shù)以原型經(jīng)尿液排出。
氟胞嘧啶很少單獨(dú)使用，常與AmB聯(lián)合用以治療侵襲性念珠菌感染，如念珠菌性心內(nèi)膜炎、腦膜炎。聯(lián)系客服
