2016年IDSA發(fā)布了新的念珠菌病臨床實(shí)踐指南，包括念珠菌血癥、ICU念珠菌病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等內(nèi)容，推薦意見140條，重癥之聲對(duì)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行介紹，此次介紹非中性粒細(xì)胞減少和中性粒細(xì)胞減少患者念珠菌血癥的治療。
I非中性粒細(xì)胞減少患者念珠菌血癥治療
1. 任意一種棘白菌素類藥物（卡泊芬凈：首劑70mg，維持劑量50mg/d；米卡芬凈：100mg/d；阿尼芬凈：首劑負(fù)荷200mg，維持量100mg /d）被推薦用于初始治療（強(qiáng)推薦；高級(jí)別證據(jù)）。
2. 靜脈注射或者口服氟康唑[負(fù)荷劑量800mg（12mg/kg），維持劑量400mg/d（6mg/kg）]是可以接受的、替代棘白菌素類藥物進(jìn)行初始治療的方案，但限于非危重癥患者和考慮不可能為氟康唑耐藥的念珠菌菌株感染患者（強(qiáng)推薦；高級(jí)別證據(jù)）。[歡迎關(guān)注重癥之聲]
3. 推薦對(duì)所有血源性和其他臨床相關(guān)的念珠菌分離菌株進(jìn)行唑類敏感性檢測(cè)。對(duì)于前期使用一種棘白霉素類藥物治療的患者、感染光滑念珠菌或近平滑念珠菌的患者，應(yīng)該進(jìn)行棘白菌素類藥敏檢測(cè)（強(qiáng)推薦；低級(jí)別證據(jù)）。
4. 對(duì)于臨床癥狀穩(wěn)定，分離出對(duì)氟康唑敏感的念珠菌（如白色念珠菌）感染，初始抗真菌治療后重復(fù)血培養(yǎng)結(jié)果陰性的患者，推薦將棘白霉素類更換為氟康唑（通常在5-7天內(nèi)）（強(qiáng)推薦；中級(jí)別證據(jù)）。
5. 光滑念珠菌感染的患者，只有當(dāng)分離株對(duì)于氟康唑或伏立康唑敏感時(shí)，應(yīng)考慮將藥物更換為更高劑量的氟康唑800mg/d（12mg/kg）或伏立康唑200-300mg(3-4mg/kg) 每日兩次（強(qiáng)推薦；低級(jí)別證據(jù)）。
6. 如果不能耐受、無(wú)法獲得其他抗真菌藥物或耐藥，兩性霉素B脂質(zhì)體（AmB）（3-5mg/kg/d）是一個(gè)合理的選擇（強(qiáng)推薦；高級(jí)別證據(jù)）。
7. 使用兩性霉素B脂質(zhì)體治療5-7天后，對(duì)氟康唑敏感的念珠菌感染患者，臨床癥狀穩(wěn)定，且在抗真菌治療后重復(fù)血培養(yǎng)均為陰性時(shí)，推薦更換為氟康唑繼續(xù)治療（強(qiáng)推薦；高級(jí)別證據(jù)）。
8. 對(duì)于可疑唑類和棘白霉素類藥物耐藥的念珠菌感染患者，推薦使用兩性霉素B脂質(zhì)體（3-5mg/kg/d）（強(qiáng)推薦；低級(jí)別證據(jù)）。
9.給予伏立康唑400mg（6mg/kg）q12h兩次，然后200mg（3mg/kg）q12h維持可有效治療念珠菌血癥，但作為初始治療較氟康唑沒有明顯優(yōu)勢(shì)（強(qiáng)推薦；中級(jí)別證據(jù)）。伏立康唑口服制劑被推薦為由于克柔念珠菌感染的菌血癥降階梯治療方案（強(qiáng)推薦；低級(jí)別證據(jù)）。
10. 所有非中性粒細(xì)胞減少的念珠菌血癥患者在診斷后的一周內(nèi)都應(yīng)該進(jìn)行詳細(xì)的眼科檢查，最好由一名眼科醫(yī)師來(lái)執(zhí)行（強(qiáng)推薦；低級(jí)別證據(jù)）。
11. 血培養(yǎng)應(yīng)該每天進(jìn)行或隔日進(jìn)行，以確定念珠菌血癥被終止的時(shí)間點(diǎn)（強(qiáng)推薦；低級(jí)別證據(jù)）。
12. 推薦無(wú)明顯的轉(zhuǎn)移性并發(fā)癥念珠菌血癥治療時(shí)間為2周，應(yīng)從記錄念珠菌從血液中被清除和由于念珠菌所致癥狀經(jīng)治療緩解后開始計(jì)算（強(qiáng)推薦；中級(jí)別證據(jù)）。
II非中性粒細(xì)胞減少念珠菌血癥患者是否該拔除中心靜脈導(dǎo)管？
13. 念珠菌菌血癥患者考慮感染為中心靜脈導(dǎo)管來(lái)源及導(dǎo)管可以被安全拔除時(shí)，中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)該盡早拔除；但這一做法需依據(jù)患者個(gè)體差異而定（強(qiáng)推薦;中級(jí)別證據(jù)）。
III中性粒細(xì)胞減少念珠菌血癥患者的治療
14. 任意一種棘白菌素類藥物被推薦用于初始治療（卡泊芬凈：首劑70mg，維持劑量50mg/d；米卡芬凈：100mg/d；阿尼芬凈：首劑負(fù)荷200mg，維持量100mg /d）（強(qiáng)推薦；中級(jí)別證據(jù)）。
15. 兩性霉素B脂質(zhì)體（3-5mg/kg/d）是一個(gè)有效的方案，但由于其潛在毒性并不被青睞（強(qiáng)推薦；中級(jí)別證據(jù)）。
16. 氟康唑，負(fù)荷劑量800mg（12mg/kg），維持劑量400mg/d（6mg/kg），可用作非危重癥患者和未使用唑類藥物治療患者的替代治療方案（弱推薦；低級(jí)別證據(jù)）。
17. 氟康唑400mg/d（6mg/kg），能夠作為持續(xù)中性粒細(xì)胞減少且病情穩(wěn)定患者降階梯治療的選擇，這些患者均為敏感菌株感染且血流的病原菌已被清除（弱推薦；低級(jí)別證據(jù)）。
18. 伏立康唑第一個(gè)24h給予400mg（6mg/kg）兩次，然后200mg（3mg/kg）q12h維持可用于需要覆蓋曲霉的情況（弱推薦；低級(jí)別證據(jù)）[歡迎關(guān)注重癥之聲]。中性粒細(xì)胞減少的念珠菌血癥患者，病情穩(wěn)定、念珠菌已經(jīng)在血液中被清除，并且分離的念珠菌對(duì)伏立康唑敏感，伏立康唑被推薦作為降階梯治療方案（弱推薦；低級(jí)別證據(jù)）。
19. 對(duì)于克柔念珠菌感染的念珠菌血癥患者，棘白霉素類藥物，兩性霉素B脂質(zhì)體，或伏立康唑均被推薦（強(qiáng)推薦；低級(jí)別證據(jù)）。
20. 推薦無(wú)明顯的轉(zhuǎn)移性并發(fā)癥的念珠菌血癥治療最短時(shí)間為2周，應(yīng)從記錄念珠菌從血液中被清除、念珠菌所致中性粒細(xì)胞減少的癥狀經(jīng)治療緩解后開始計(jì)算（強(qiáng)推薦；低級(jí)別證據(jù)）。
21. 當(dāng)中性粒細(xì)胞減少恢復(fù)，眼科檢查能發(fā)現(xiàn)的脈絡(luò)膜和玻璃體感染是微小的；因此，在中性粒細(xì)胞減少恢復(fù)以后的一周內(nèi)應(yīng)散瞳行眼底鏡檢查（強(qiáng)推薦；低級(jí)別證據(jù)）。
22. 中性粒細(xì)胞減少患者，念珠菌血癥患者的感染源并非主要來(lái)自中心靜脈導(dǎo)管（如：胃腸道來(lái)源）。中心靜脈導(dǎo)管是否拔除需依據(jù)患者個(gè)體差異而定（強(qiáng)推薦；低級(jí)別證據(jù)）。
23. 對(duì)于持續(xù)性念珠菌血癥患者，當(dāng)估計(jì)會(huì)發(fā)生長(zhǎng)期中性粒細(xì)胞減少可考慮輸注粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）（弱推薦；低級(jí)別證據(jù)）
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