隨著全國(guó)乃至全球高血壓患者數(shù)量的增加，高血壓急癥也變得常見(jiàn)，根據(jù)相關(guān)研究顯示，高血壓急癥占內(nèi)科急癥的27.5%，急性期病死率達(dá)6.9%。及時(shí)、正確地處理高血壓急癥十分重要，可在短時(shí)間內(nèi)緩解病情，預(yù)防進(jìn)行性或不可逆性靶器官損害，從而降低病死率。

基于此，現(xiàn)特邀中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院胡志成醫(yī)生，就“高血壓急癥的藥物選擇和注意事項(xiàng)”為主題進(jìn)行分享，以供臨床參考。

專家簡(jiǎn)介

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院 胡志成醫(yī)生

一、高血壓急癥概念及流行病學(xué)

1.概念

目前，臨床對(duì)高血壓急癥的定義以《2019年歐洲心臟病學(xué)會(huì)高血壓指南》為主。高血壓急癥是一組以急性血壓升高，伴有靶器官損傷，或原有功能受損進(jìn)行性加重為特征的一組臨床綜合征，包括高血壓性腦病、惡性高血壓、高血壓血栓性微血管病。

對(duì)比以往的定義，本指南用血壓的突然、快速升高及所致的調(diào)節(jié)機(jī)制失常來(lái)定義高血壓急癥，比使用特定的血壓閾值進(jìn)行定義更加準(zhǔn)確。臨床不能單純依靠血壓升高來(lái)判斷高血壓急癥，需要關(guān)注的是已經(jīng)或可能發(fā)生的靶器官損害。

若收縮壓≥220 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或舒張壓≥140 mmHg，則無(wú)論有無(wú)癥狀均應(yīng)視為高血壓急癥；若患者既往血壓增高已造成相應(yīng)靶器官損傷，未接受系統(tǒng)降壓/器官保護(hù)治療，或降壓治療不充分，就診時(shí)血壓雖未顯著升高，但檢查明確提示已并發(fā)急性肺水腫、主動(dòng)脈夾層、心肌梗死或急性腦卒中者，也應(yīng)被視為高血壓急癥。

2.流行病學(xué)

據(jù)中國(guó)心血管病報(bào)告顯示，1%~2%的高血壓患者會(huì)發(fā)生高血壓急癥，且急性期病死率高達(dá)6.9%，發(fā)病后90 d病死率和再住院率高達(dá)11%和37%，1年病死率＞79%，平均生存率為10.4個(gè)月。

二、臨床評(píng)估及診治策略

1.臨床評(píng)估

（1）病史評(píng)估

病史評(píng)估包括降壓藥物治療、血壓控制情況、心腦血管危險(xiǎn)因素等內(nèi)容。

（2）可能誘因

包括患者自行停止降壓治療、急性尿潴留、急慢性疼痛、嗜鉻細(xì)胞瘤、腎功能不全、服用擬交感毒品、驚恐發(fā)作、服用限制降壓治療效果的藥物（如非甾體類抗炎藥物、激素類藥物等）。

（3）查體

①測(cè)量四肢血壓：若四肢血壓差異明顯需警惕大血管病變，如主動(dòng)脈夾層、大動(dòng)脈炎；

②循環(huán)系統(tǒng)聽(tīng)診：通過(guò)有無(wú)頸動(dòng)脈怒張、肺部濕啰音、第三心音或奔馬律，判斷是否存在心力衰竭；

③神經(jīng)系統(tǒng)查體：觀察患者意識(shí)狀態(tài)，有無(wú)腦膜刺激征、視野改變及其他病理體征等；

④眼底檢查：有無(wú)出血、滲出、視神經(jīng)乳頭水腫等，均可提示高血壓急癥的可能。

（4）輔助檢查

輔助檢查包括實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查，應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、病史等選擇合適的輔助檢查，以便快速確診高血壓急癥。

（5）評(píng)估靶器官損害的臨床表現(xiàn)（表1）

表1 評(píng)估靶器官損害的臨床表現(xiàn)

2.治療策略

（1）治療原則

①糾正引起血壓增高的誘因；

②控制降壓的節(jié)奏和目標(biāo)（表2），不同靶器官受損的高血壓急癥患者降壓的幅度和速度不同，詳見(jiàn)表3；

③根據(jù)不同的臨床情況，適時(shí)將血壓降至安全范圍；

④個(gè)體化治療方案（如靶器官灌注、基礎(chǔ)血壓等）；

⑤合理選擇降壓藥物。

在高血壓急癥的治療中，降低血壓只是一種手段，保護(hù)或恢復(fù)重要靶器官功能才是目的和結(jié)果！

表2 降壓目標(biāo)

注：1 mmHg=0.133 kPa

表3 不同臨床表現(xiàn)的降壓速度、目標(biāo)及藥物選擇

注：TMA為血栓性微血管?。? mmHg=0.133 kPa；SBP為收縮壓；DBP為舒張壓；MAP為平均動(dòng)脈壓；HELLP為妊娠高血壓綜合征；HR為心率

（2）診治流程（圖2）

注：1 mmHg=0.133 kPa

圖2 高血壓急癥診治流程

三、臨床常用藥物

1.藥物選擇原則

（1）需持續(xù)靜脈藥物降壓，并進(jìn)行個(gè)體化治療，依據(jù)降壓目標(biāo)調(diào)整降壓方案，有計(jì)劃、分步驟地快速、平穩(wěn)降低血壓，以保護(hù)靶器官；

（2）降壓初期不宜選用強(qiáng)利尿的降壓藥物，除非伴發(fā)心力衰竭或有明顯的體液容量負(fù)荷過(guò)度。

2.常用靜脈藥物

常用靜脈注射藥物見(jiàn)表4。

表4 高血壓急癥靜脈注射藥物

注：iv為靜脈推注

整理、排版丨馮熙雯

編校丨王申沖

審核丨邢辰