作者：米勒之聲
一、術(shù)后疼痛及對機(jī)體的不良影響
手術(shù)后疼痛簡稱術(shù)后痛，是手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛，通常持續(xù)不超過3～7 d。疼痛是一種不適的感覺和感情經(jīng)歷,與組織損傷有關(guān)。
（一）疼痛的主要病理：
神經(jīng)損傷： 神經(jīng)組織本身受損，病理性沖動傳向中樞，引起脊髓側(cè)角、丘腦、大腦皮層處于過度興奮狀態(tài)。
組織損傷： 缺血、炎癥等組織損傷致使細(xì)胞受損，釋放致痛物質(zhì)，如H+、K+、5-羥色胺等。
理化刺激： 酸堿、冷熱、電流等，對人體可成為一種傷害性刺激，經(jīng)感覺神經(jīng)傳入中樞引起痛覺。
末梢神經(jīng)的機(jī)械刺激： 局部張力的增高及組織炎癥水腫，可使末梢神經(jīng)因壓迫刺激而產(chǎn)生痛覺。
（二）術(shù)后疼痛的主要機(jī)制
（三）疼痛評估疼痛數(shù)字評價(jià)量表（NRS）：用0～10數(shù)字的刻度標(biāo)示出不同程度的疼痛強(qiáng)度等級，0為無痛，10為最劇烈疼痛，4以下為輕度痛，4～7為中度痛，7以上為重度痛。
二、手術(shù)后鎮(zhèn)痛原則和鎮(zhèn)痛方法
非藥物治療，如理療、音樂、分散注意力等方法有不同的治療效果的研究報(bào)道，但手術(shù)后急性疼痛治療仍以藥物治療為主。治療的目的是，在安全和最低不良反應(yīng)的前提下達(dá)到良好的止痛并且患者的滿意度高。值得注意的是，不少患者容易耐受中等以下疼痛，但難以耐受中度以上惡心嘔吐、頭暈等可能與鎮(zhèn)痛藥物有關(guān)的不良反應(yīng)。
（一）多模式鎮(zhèn)痛
聯(lián)合應(yīng)用不同鎮(zhèn)痛技術(shù)或作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛藥，作用于疼痛傳導(dǎo)通路的不同靶點(diǎn)，發(fā)揮鎮(zhèn)痛的相加或協(xié)同作用，可使每種藥物的劑量減少，不良反應(yīng)相應(yīng)減輕，此種方法稱為多模式鎮(zhèn)痛。 日間手術(shù)和創(chuàng)傷程度小的手術(shù)，大多僅用單一藥物或方法即可鎮(zhèn)痛；多模式鎮(zhèn)痛是術(shù)后鎮(zhèn)痛，尤其是中等以上手術(shù)鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)，常采用的方法包括超聲引導(dǎo)下的外周神經(jīng)阻滯與傷口局麻藥浸潤復(fù)合；外周神經(jīng)阻滯和（或）傷口局麻藥浸潤+對乙酰氨基酚；外周神經(jīng)阻滯和（或）傷口局麻藥浸潤+NSAIDs藥物或阿片類藥物或其他藥物；全身使用（靜脈或口服）對乙酰氨基酚和（或）NSAIDs藥物和阿片類藥物及其他類藥物的組合。 應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用作用機(jī)制不同的藥物，包括阿片類、曲馬多、NSAIDs等。術(shù)前使用普瑞巴林或加巴噴丁、特異性COX-2抑制劑、α2-腎上腺素能受體激動藥及氯胺酮等，也可能減輕術(shù)后疼痛并有阿片類藥物節(jié)儉和抑制中樞或外周疼痛敏化作用。NSAIDs藥物術(shù)前使用是否可以制止中樞敏化，仍有待證明。 手術(shù)前使用硫酸鎂、局麻藥中加入腎上腺素、堿化局麻藥等方法，可增強(qiáng)術(shù)后止痛或減少術(shù)后阿片類藥物的用量，但其作用效能和合適劑量配伍仍未確定。
（二）局部給予局麻藥局部給予局麻藥包括三種方法：
切口局部浸潤、外周神經(jīng)阻滯和椎管內(nèi)給藥。在術(shù)后早期，未使用抗凝藥和抗栓藥以及無出血傾向的患者，若術(shù)中采用硬膜外麻醉，術(shù)后可延用硬膜外鎮(zhèn)痛。
硬膜外鎮(zhèn)痛效果確切，制止術(shù)后過度應(yīng)激反應(yīng)更完全，也有助于預(yù)防心臟缺血（胸段脊神經(jīng)阻滯）或下肢深靜脈血栓的形成，硬膜外鎮(zhèn)痛常采用局麻藥復(fù)合高脂溶性阿片類藥物（如芬太尼或舒芬太尼）的方法，鎮(zhèn)痛效果有脊神經(jīng)鎮(zhèn)痛平面，但很少引起枕骨大孔以上腦神經(jīng)的副反應(yīng)。椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛不用于術(shù)后早期使用抗栓藥物的患者。
術(shù)后切口局部浸潤可明顯減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用，但依賴于外科醫(yī)師的配合。超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯單獨(dú)或聯(lián)合全身使用NSAIDs或阿片類藥物是四肢和軀體部位手術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要方法之一，詳見《成人日間手術(shù)后鎮(zhèn)痛專家共識》。
（三）全身給藥
口服給藥
適用于神志清醒、非胃腸手術(shù)和術(shù)后胃腸功能良好患者的術(shù)后輕、中度疼痛的控制；可在使用其他方法（如靜脈）鎮(zhèn)痛后，以口服鎮(zhèn)痛作為延續(xù)；可作為多模式鎮(zhèn)痛的一部分。 口服給藥有無創(chuàng)、使用方便、患者可自行服用的優(yōu)點(diǎn)，但因肝-腸“首過效應(yīng)”及部分藥物可與胃腸道受體結(jié)合，生物利用度不一。
藥物起效較慢，調(diào)整劑量時(shí)既應(yīng)考慮藥物的血液達(dá)峰時(shí)間，又要參照血漿蛋白結(jié)合率和組織分布容積?？诜o藥禁用于吞咽功能障礙（如頸部手術(shù)后）和腸梗阻患者。術(shù)后重度惡心、嘔吐和便秘者慎用。
皮下注射給藥、肌肉注射給藥以及胸膜腔或腹膜腔給藥
肌注給藥起效快于口服給藥，但注射痛、單次注射用藥量大等不良反應(yīng)明顯，重復(fù)給藥易出現(xiàn)鎮(zhèn)痛盲區(qū)，不推薦用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。皮下給藥雖有注射痛的不便，但可通過植入導(dǎo)管實(shí)現(xiàn)較長時(shí)間給藥。胸膜腔和腹膜腔給藥鎮(zhèn)痛作用不確實(shí)，又易發(fā)生局麻藥中毒，不推薦常規(guī)使用。
靜脈注射給藥
（1）單次或間斷靜脈注射給藥：適用于門診手術(shù)和短小手術(shù)，但藥物血漿濃度峰谷比大，鎮(zhèn)痛效應(yīng)不穩(wěn)定，術(shù)后需持續(xù)疼痛者應(yīng)按時(shí)給藥。對靜脈有刺激的藥物，可常見靜脈炎等并發(fā)癥。常用藥物有對乙酰氨基酚、NSAIDs、曲馬多、阿片類藥物（包括激動藥和激動拮抗藥）的注射劑。
（2）持續(xù)靜脈注射給藥：用等滲鹽水或葡萄糖液稀釋后持續(xù)給藥。一般先給負(fù)荷量，阿片類藥物最好以小量分次注入的方式，滴定至合適劑量，達(dá)到鎮(zhèn)痛效應(yīng)后，以維持量或按藥物的作用時(shí)間維持或間斷給藥。由于術(shù)后疼痛閾值會發(fā)生改變，藥物恒量輸注的效應(yīng)不易預(yù)測，更主張使用患者自控的方法。
患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）
PCA具有起效較快、無鎮(zhèn)痛盲區(qū)、血藥濃度相對穩(wěn)定、可通過沖擊劑量及時(shí)控制爆發(fā)痛，具有用藥個(gè)體化、患者滿意度高等優(yōu)點(diǎn)， 是目前術(shù)后鎮(zhèn)痛最常用和最理想的方法，適用于手術(shù)后中到重度疼痛。
（1）PCA常用參數(shù)
負(fù)荷劑量： 術(shù)后立刻給予，藥物需起效快，阿片類藥物最好以小量分次的方式給予，達(dá)到滴定劑量目的。手術(shù)后鎮(zhèn)痛劑量應(yīng)既能避免術(shù)后出現(xiàn)鎮(zhèn)痛空白期，又不影響術(shù)后清醒和拔除氣管導(dǎo)管。也可術(shù)前使用作用時(shí)間長的鎮(zhèn)痛藥物，有降低術(shù)后疼痛和減少阿片類藥物用量的作用。
持續(xù)劑量或背景劑量： 目的是希望達(dá)到穩(wěn)定的、持續(xù)的鎮(zhèn)痛效果。靜脈PCA不主張使用芬太尼等脂溶性高、蓄積作用強(qiáng)的藥物，且最好不用背景劑量，以達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果，并減輕可能發(fā)生的不良反應(yīng)；
單次注射劑量： 又稱沖擊劑量，可使用速效藥物。一般沖擊劑量相當(dāng)于日劑量的1/10～1/15；
鎖定時(shí)間： 保證在給予第一次沖擊劑量達(dá)到最大效用后，才能給予第二次劑量，避免藥物中毒。部分鎮(zhèn)痛泵設(shè)定1 h限量（如嗎啡10 mg~12 mg），4 h限量等。
PCA鎮(zhèn)痛效果是否良好，以是否安全并達(dá)到最小不良反應(yīng)和最大鎮(zhèn)痛作用來評定。評價(jià)指標(biāo)包括：平靜時(shí)VAS 0~1，鎮(zhèn)靜評分0~1，無明顯運(yùn)動阻滯。不良反應(yīng)輕微或無，PCA泵有效按壓/總按壓比值接近1，無睡眠障礙，患者評價(jià)滿意度高。
（2） PCA常用給藥途徑：根據(jù)不同給藥途徑分為靜脈PCA（PCIA）、硬膜外PCA（PCEA）、皮下PCA（PCSA）和外周神經(jīng)阻滯PCA（PCNA）。
（3）PCIA：采用的主要鎮(zhèn)痛藥有阿片類藥（嗎啡、羥考酮、舒芬太尼、氫可酮、芬太尼、布托啡諾、地佐辛等）、曲馬多或氟比洛芬酯、酮咯酸等。阿片類藥物鎮(zhèn)痛強(qiáng)度的相對效價(jià)比如下：哌替啶100 mg≈曲馬多100 mg≈嗎啡10 mg≈阿芬太尼1 mg≈芬太尼0.1 mg≈舒芬太尼0.01 mg≈羥考酮10 mg≈布托啡諾2 mg≈地佐辛10 mg。常用PICA藥物的推薦方案見表1。
表1. 常用PCIA藥物的推薦方案
注：上述所有負(fù)荷量均應(yīng)緩慢（1 min以上）注入
NSAIDs藥物在給予負(fù)荷量后可酌情持續(xù)靜脈注射或分次給藥，藥物鎮(zhèn)痛作用有封頂效應(yīng)，不應(yīng)超劑量給藥。但阿片類藥物應(yīng)個(gè)體化給藥，分次給予負(fù)荷劑量（如非阿片成癮者，嗎啡負(fù)荷量為1～4 mg/次），給藥后應(yīng)觀察5～20 min至最大作用出現(xiàn)，并酌情重復(fù)此量至NRS評分<4分。
（4）PCEA：適用于術(shù)后中、重度疼痛。常采用低濃度羅哌卡因或布比卡因等局麻藥復(fù)合芬太尼、嗎啡、布托啡諾等藥物（見表2）。
表2. 硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛的局麻藥和阿片類藥物配方
舒芬太尼0.3～0.6 μg/ml與0.0625%～0.1250%羅哌卡因或0.05%～0.10%布比卡因外周神經(jīng)阻滯能達(dá)到鎮(zhèn)痛而對運(yùn)動功能影響輕，較適合于分娩鎮(zhèn)痛和需功能鍛煉的下肢手術(shù)。
（5）PCSA：適用于靜脈穿刺困難的患者。藥物在皮下可能有存留，如阿片類藥物生物利用度約為靜脈給藥的80％。PCSA起效慢于靜脈給藥，鎮(zhèn)痛效果與PCIA相似，如采用留置管應(yīng)注意可能發(fā)生導(dǎo)管堵塞或感染。常用藥物為嗎啡、曲馬多、羥考酮、氯胺酮和丁丙諾啡。哌替啶具有組織刺激性不宜用于PCSA。
（6）PCNA：神經(jīng)叢或神經(jīng)干留置導(dǎo)管采用PCA持續(xù)給藥。常用局麻藥及用量見表2。
（四）常用藥物組合迄今為止，尚無任何藥物能單獨(dú)有效地制止重度疼痛又無不良反應(yīng)。多模式鎮(zhèn)痛是最常見的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式。
鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合
局部麻醉藥切口浸潤、超聲引導(dǎo)下的區(qū)域阻滯或外周神經(jīng)阻滯可單獨(dú)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，但強(qiáng)鎮(zhèn)痛不全，可與全身性鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs、曲馬多或阿片類）聯(lián)合應(yīng)用，在局部用藥基礎(chǔ)上全身用藥，患者鎮(zhèn)痛藥的需要量明顯降低，藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率低。
鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合
主要包括：
（1）阿片類藥物或曲馬多與對乙酰氨基酚聯(lián)合。對乙酰氨基酚的每日量1.5～2.0 g，在大手術(shù)可節(jié)儉阿片類藥物20%～40%。
（2）對乙酰氨基酚和NSAIDs聯(lián)合，兩者各使用常規(guī)劑量的1/2，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛相加或協(xié)同作用。
（3）阿片類或曲馬多與NSAIDs聯(lián)合，在大手術(shù)后使用常規(guī)劑量的NSAIDs可節(jié)儉阿片類藥物20%～50%，尤其是可能達(dá)到患者清醒狀態(tài)下的良好鎮(zhèn)痛。術(shù)前使用可在腦脊液中具有較高濃度的COX-2抑制劑（如口服塞來昔布或靜注帕瑞昔布）可發(fā)揮抗炎、抑制中樞和外周敏化作用，并可能降低術(shù)后疼痛轉(zhuǎn)化成慢性疼痛的發(fā)生率。有研究稱術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后持續(xù)輸注氟比洛芬酯也可透過血腦屏障，發(fā)揮抗炎、抑制中樞敏化作用，其他非選擇性NSAIDs藥物術(shù)前用藥的作用尚未確定。
（4）阿片類藥物，尤其是高脂溶性的芬太尼或舒芬太尼與局麻藥聯(lián)合用于PCEA。
（5）氯胺酮（尤其右旋氯胺酮）、曲馬多、加巴噴丁、普瑞巴林以及α2-腎上腺素能受體激動藥可樂定硬膜外給藥或小劑量右美托咪定等術(shù)前應(yīng)用，也可減低術(shù)后疼痛并減少術(shù)后阿片類藥物的用量。偶爾可使用三種作用機(jī)制不同的藥物實(shí)施多靶點(diǎn)鎮(zhèn)痛。
根據(jù)不同類型手術(shù)術(shù)后預(yù)期的疼痛強(qiáng)度實(shí)施多模式鎮(zhèn)痛方案（表3）。
表3. 不同類型手術(shù)后預(yù)期疼痛強(qiáng)度及術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛方案
三、常用鎮(zhèn)痛藥物
（一）阿片類鎮(zhèn)痛藥
即麻醉性鎮(zhèn)痛藥，是治療中重度急、慢性疼痛的最常用藥物。通過激動外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)（脊髓及腦）阿片受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。目前已證實(shí)的阿片類受體包括μ、κ、δ和孤啡肽四型，其中μ、κ和δ受體與術(shù)后鎮(zhèn)痛關(guān)系密切。 阿片藥物種類多樣，根據(jù)鎮(zhèn)痛強(qiáng)度的不同可分為強(qiáng)阿片藥和弱阿片藥。世界衛(wèi)生組織（WHO）治療癌痛的三階梯原則將阿片類藥物分為二階梯（弱阿片藥）或三階梯藥（強(qiáng)阿片藥）。二階梯藥有可待因、雙氫可待因等，主要用于輕、中度急性疼痛鎮(zhèn)痛。
強(qiáng)阿片藥物包括嗎啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼、羥考酮和氫嗎啡酮等，主要用于術(shù)后中、重度疼痛治療。激動-拮抗藥和部分激動藥，如布托啡諾、地佐辛、噴他佐辛、納布啡、丁丙諾啡，主要用于術(shù)后中度疼痛的治療，也可作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分用于重度疼痛治療。
阿片類藥物的應(yīng)用
強(qiáng)效純阿片類受體激動藥物鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，無器官毒性，無封頂效應(yīng)，使用時(shí)應(yīng)遵循能達(dá)到最大鎮(zhèn)痛和不產(chǎn)生難以忍受不良反應(yīng)的原則。由于阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用和不良反應(yīng)為劑量依賴和受體依賴，故提倡多模式鎮(zhèn)痛，以達(dá)到節(jié)儉阿片和減少不良反應(yīng)的效應(yīng)。
阿片類藥物常見不良反應(yīng)及處理
阿片類藥的大多數(shù)不良反應(yīng)為劑量依賴性，除便秘外多數(shù)不良反應(yīng)在短期（1～2周）可耐受，但就術(shù)后短期痛而言，必須防治其不良反應(yīng)。不良反應(yīng) 處理原則是：①停藥或減少阿片類藥物用量；②治療不良反應(yīng)；③改用其他阿片類藥物；④改變給藥途徑。
（1）惡心嘔吐：惡心嘔吐是術(shù)后最常見和令患者不適的不良反應(yīng)，應(yīng)積極預(yù)防。
（2）呼吸抑制：阿片類藥物可導(dǎo)致呼吸變慢。術(shù)后較大劑量給藥后，若未及時(shí)調(diào)整劑量，或用于老年、慢性阻塞性肺疾病和合并使用鎮(zhèn)靜劑的患者，易發(fā)生呼吸抑制。呼吸頻率≤8次/min、呼吸空氣時(shí)SpO2<90%或出現(xiàn)淺呼吸，應(yīng)視為呼吸抑制，立即給予治療。治療方法包括立即停止給予阿片類藥物，吸氧，強(qiáng)疼痛刺激，必要時(shí)建立人工氣道或機(jī)械通氣，靜脈注射納洛酮（根據(jù)呼吸抑制的程度，每次0.1～0.2 mg，直至呼吸頻率>8次/min或呼吸空氣時(shí)SpO2>90%，維持用量5～10 μg·kg-1·h-1。
（3）耐受、身體依賴和精神依賴：耐受是指在恒量給藥時(shí)藥物效能減低，常以鎮(zhèn)痛藥作用時(shí)間縮短為首先表現(xiàn)。除便秘和瞳孔縮小為較長時(shí)間（6個(gè)月以上）的不良反應(yīng)外，阿片類藥物的其它不良反應(yīng)如惡心、嘔吐、瘙癢等都為短時(shí)間（3～14天）可耐受的不良反應(yīng)。身體依賴為規(guī)律性給藥的患者，停藥或驟然減量導(dǎo)致停藥反應(yīng)，表現(xiàn)為焦慮、易激惹、震顫、皮膚潮紅、全身關(guān)節(jié)痛、出汗、卡他癥狀、發(fā)熱、惡心嘔吐、腹痛腹瀉等。鎮(zhèn)靜藥和作用于α2-腎上腺素能受體的可樂定或右美托咪定是主要對癥治療藥物。精神依賴最難治療，為強(qiáng)制性覓藥意愿和行為，將使用藥物視為第一需要，可伴有或不伴有軀體癥狀。
（4）瘙癢：第二代抗組胺藥氯雷他定作用時(shí)間長，鎮(zhèn)靜作用輕，較常應(yīng)用。小劑量丙泊酚（40～50 mg）、小劑量給納洛酮或μ受體激動拮抗藥布托啡諾、地佐辛、納布啡等以及昂丹司瓊也常用于治療瘙癢。
（5）肌僵、肌陣攣和驚厥：肌僵直主要是胸壁和腹壁肌肉僵直，見于迅速靜脈給予阿片類藥物及長期使用嗎啡治療，尤其是大劑量長期治療時(shí)。使用中樞性松弛藥巴氯芬或阿片受體拮抗藥可使之消除。肌陣攣通常是輕度和自限性的，在困倦和輕度睡眠狀態(tài)下更容易發(fā)作，偶有持續(xù)全身發(fā)作呈驚厥狀態(tài)。阿片受體拮抗藥對阿片類藥物引起的驚厥有拮抗作用，但對哌替啶的代謝產(chǎn)物去甲哌替啶本身有致痙作用，故對哌替啶所引起的驚厥治療作用較弱。
（6）鎮(zhèn)靜和認(rèn)知功能障礙：輕度鎮(zhèn)靜?？砂l(fā)生。如出現(xiàn)不能喚醒或昏迷應(yīng)視為過度鎮(zhèn)靜并警惕呼吸道梗阻或呼吸抑制的發(fā)生。長時(shí)間大劑量使用阿片類藥物有可能導(dǎo)致認(rèn)知功能減退，偶可出現(xiàn)譫妄，可給予氟哌利多1.0～1.25 mg治療。
（7）縮瞳：μ受體和κ受體激動劑興奮眼神經(jīng)副交感核瞳孔縮小，長期使用阿片類藥物的患者可能發(fā)生耐受，但若增加劑量仍可表現(xiàn)為瞳孔縮小。應(yīng)注意與高碳酸血癥和低氧血癥引起的瞳孔大小改變相鑒別。
（8）體溫下降：阿片類藥物可誘致血管擴(kuò)張，改變下丘腦體溫調(diào)節(jié)機(jī)制而引起降溫作用。哌替啶、曲馬多、布托啡諾、地佐辛、納布啡、右美托咪定等可抑制或減輕全身麻醉后寒戰(zhàn)。
（9）免疫功能抑制：強(qiáng)阿片類藥物可造成免疫功能抑制，嚴(yán)重疼痛也導(dǎo)致免疫抑制，但曲馬多、阿片部分激動藥和激動拮抗藥對免疫功能影響較小。
（10）便秘、耐受和精神依賴：長期使用阿片類藥物可出現(xiàn)此類不良反應(yīng)，但在手術(shù)后鎮(zhèn)痛患者難以出現(xiàn)。
（二）對乙酰氨基酚和NSAIDs類藥物
對乙酰氨基酚
單獨(dú)應(yīng)用對輕至中度疼痛有效，與阿片類或曲馬多或NSAIDs藥物聯(lián)合應(yīng)用，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛相加或協(xié)同效應(yīng)。常用劑量為每6 h口服6 ～10 mg/kg，最大劑量不超過3000 mg/日，聯(lián)合給藥或復(fù)方制劑日劑量不超過1500 mg，否則可能引起嚴(yán)重肝臟損傷和急性腎小管壞死。
非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑
此類藥物具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風(fēng)濕作用，主要作用機(jī)制是抑制環(huán)氧合酶（COX）和前列腺素（PGs）的合成。對COX-1和COX-2作用的選擇性是其發(fā)揮不同藥理作用和引起不良反應(yīng)的主要原因之一。有報(bào)告稱，具有兩種機(jī)制的非選擇性NSAIDs藥物有互補(bǔ)的藥理作用。
該類藥物的口服劑型一般均可用于可口服患者的術(shù)后輕、中度疼痛的鎮(zhèn)痛，或在術(shù)前、手術(shù)結(jié)束后作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分。在我國臨床上用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的口服藥物主要有布洛芬、雙氯芬酸、美洛昔康、塞來昔布和氯諾昔康；注射藥物有氟比洛芬酯、帕瑞昔布、酮咯酸、氯諾昔康、雙氯芬酸等。常用口服及注射NSAIDs劑量和作用見表4和表5。
表4. 常用口服NSAIDs類藥物
表5. 常用注射NSAIDs類藥物
非選擇性NSAIDs抑制體內(nèi)所有前列腺素類物質(zhì)生成，在抑制炎性前列腺素發(fā)揮解熱鎮(zhèn)痛抗炎效應(yīng)的同時(shí)，也抑制對生理功能有重要保護(hù)作用的前列腺素，由此可導(dǎo)致血液（血小板）、消化道、腎臟和心血管不良反應(yīng)，其他不良反應(yīng)還包括過敏反應(yīng)及肝臟損害等。選擇性COX-2抑制藥的上述不良反應(yīng)有不同程度減輕，但也可能加重心肌缺血，對心臟手術(shù)患者和腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)視為相對或絕對禁忌。
（1）對血小板功能的影響：血小板上僅有COX-1受體，阿司匹林是高選擇性COX-1受體抑制劑，導(dǎo)致血小板功能改變，可能加重術(shù)中出血傾向。其他NSAIDs藥物導(dǎo)致血小板可逆性改變，術(shù)前停藥1~2 d即可恢復(fù)。
（2）對消化道的影響：非選擇性NSAIDs的消化道損害發(fā)生率高于選擇性COX-2抑制藥，但術(shù)后3~5 d內(nèi)短期使用該類藥物的消化道并發(fā)癥危險(xiǎn)性尚未確定。有報(bào)道，長期使用非選擇性NSAIDs藥物可能影響腸愈合，甚至增加腸瘺的發(fā)生率。
（3）對腎臟的影響：所有非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制藥都影響腎功能，脫水、低血容量等腎前性或腎實(shí)質(zhì)性損害患者短時(shí)間用藥可能導(dǎo)致腎功能衰竭。
（4）對心血管的影響：非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制藥都可能通過COX-2而增加心血管風(fēng)險(xiǎn)，該類藥物禁用于冠狀動脈旁路移植術(shù)后鎮(zhèn)痛。 總之，長期大量使用該類藥物所產(chǎn)生的不良反應(yīng)既與藥物特性有關(guān)，更與使用劑量、使用時(shí)間及有否使用NSAIDs藥物的危險(xiǎn)因素有關(guān)（見表 6）。原則上，對具有危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)慎重考慮選此類藥物。
表 6. 使用COX抑制劑的危險(xiǎn)因素
NSAIDs類藥物均有“封頂”效應(yīng)，故不應(yīng)超量給藥；緩慢靜脈滴注不易達(dá)到有效血藥濃度，應(yīng)給予負(fù)荷量再給維持量；氟比洛芬酯、酮咯酸等可與阿片類藥物聯(lián)合泵注給藥，維持有效藥物濃度；除對乙酰氨基酚等少數(shù)藥物外，NSAIDs藥物的血漿蛋白結(jié)合率高，故不能同時(shí)使用兩種藥物；但同類藥物中，一種藥物效果不佳，可能另外一種藥物仍有較好作用。
NSAIDs類藥物用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要指征是：①中小手術(shù)后鎮(zhèn)痛或作為局部鎮(zhèn)痛不足時(shí)的補(bǔ)充；②與阿片藥物或曲馬多聯(lián)合或多模式鎮(zhèn)痛用于大手術(shù)鎮(zhèn)痛，有顯著的節(jié)約阿片類藥物的作用；③停用PCA后，大手術(shù)殘留痛的鎮(zhèn)痛；④選擇性COX-2抑制劑塞來昔布術(shù)前口服有增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛作用和節(jié)嗎啡的作用，國內(nèi)研究表明靜注帕瑞昔布也有同樣的作用；國內(nèi)研究還表明，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后持續(xù)給予氟比洛芬酯也能較快透過血腦屏障。其他NSAIDs藥物的作用仍未證實(shí)。
（三）曲馬多（Tramadol）曲馬多為中樞鎮(zhèn)痛藥，有兩種異構(gòu)體：（+）-曲馬多和（-）-曲馬多。前者及其代謝產(chǎn)物（+）-0-去甲曲馬多（M1）是μ阿片受體的激動劑，兩者又分別抑制中樞5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取，提高了對脊髓疼痛傳導(dǎo)的抑制作用。兩種異構(gòu)體的協(xié)同作用增強(qiáng)了鎮(zhèn)痛作用。
曲馬多有片劑、膠囊和緩釋劑等口服劑型和供肌內(nèi)、靜脈或皮下注射劑型。用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，等劑量曲馬多和哌替啶作用幾乎相當(dāng)，與對乙酰氨基酚、NSAIDs藥物合用有協(xié)同效應(yīng)。
用于術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)，曲馬多的推薦劑量是手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈注射1.5～3 mg/kg，術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛每24 h劑量300～400 mg，沖擊劑量不低于20～30 mg，鎖定時(shí)間5～6 min。
術(shù)中給予負(fù)荷量的目的是使血藥濃度在手術(shù)結(jié)束時(shí)已下降，從而減輕術(shù)后惡心、嘔吐等并發(fā)癥。其主要不良反應(yīng)為惡心、嘔吐、眩暈、嗜睡、出汗和口干，便秘和軀體依賴的發(fā)生率低于阿片類藥物，不良反應(yīng)處理參見本文“阿片類藥物”部分。此外，鎮(zhèn)痛劑量的曲馬多亦有防治術(shù)后寒戰(zhàn)的作用。
（四）局部麻醉藥 局部麻醉藥用于術(shù)后鎮(zhèn)痛治療主要通過椎管內(nèi)用藥、外周神經(jīng)阻滯以及局部浸潤等三大類型。雖然局麻藥與許多藥物混合被用于臨床鎮(zhèn)痛，但糖皮質(zhì)激素除外，因其作用強(qiáng)度和鎮(zhèn)痛時(shí)間均不確定，未能被臨床采納或推薦（詳見《日間手術(shù)后鎮(zhèn)痛專家共識》）。
常用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的局部麻醉藥有：布比卡因、左旋布比卡因、羅哌卡因和氯普魯卡因。布比卡因作用時(shí)間長，價(jià)格低，廣泛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，但藥物過量易導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟毒性。左旋布比卡因的藥理特性與布比卡因類似，心臟毒性低于布比卡因。
羅哌卡因的顯著特點(diǎn)是“運(yùn)動感覺分離”，即產(chǎn)生有效鎮(zhèn)痛的低藥物濃度（0.0625%～0.1500%）對運(yùn)動神經(jīng)阻滯作用相對較弱，同時(shí)其毒性低于布比卡因和左旋布卡因。氯普魯卡因起效迅速，低濃度時(shí)有一定的“運(yùn)動感覺分離”現(xiàn)象，用于蛛網(wǎng)膜下腔麻醉時(shí)應(yīng)不含保存劑（亞硝酸氫鹽），且劑量應(yīng)低于60 mg。
（五）其他氯胺酮是NMDA受體拮抗藥，加巴噴丁和普瑞巴林是ɑ2、δ受體阻滯劑。術(shù)前靜脈注射小劑量氯胺酮（0.2～0.5 mg/kg）或口服普瑞巴林（150 mg）、加巴噴?。?00～1200 mg）對術(shù)后鎮(zhèn)痛和預(yù)防中樞外周敏化形成有重要作用，同時(shí)可減少阿片類藥物用量。右旋氯胺酮鎮(zhèn)痛作用為消旋體的2倍，且困倦、夢境、譫妄、嘔吐等不良反應(yīng)明顯低于消旋或左旋氯胺酮。
來源：骨科在線 排版：于麗水
校對：劉家甫 轉(zhuǎn)自：圍術(shù)期醫(yī)學(xué)論壇
