腦內(nèi)出血（ICH）是常見的卒中綜合征，我國腦出血占卒中比例較高，為18.8%~47.6%，卒中相關(guān)死亡約占50%，ICH的患者年齡普遍小于缺血性卒中，在亞洲國家中出血性卒中相比缺血更常見。ICH患者預(yù)后較差，僅有約20%的患者在6個月后能夠恢復(fù)生活自理能力，給社會和家庭都帶來了沉重的負擔(dān)。
ICH病因與分類
自發(fā)性非創(chuàng)傷性腦內(nèi)出血
高血壓性腦出血（HICH）
淀粉樣變性腦出血
繼發(fā)性腦內(nèi)出血
凝血功能障礙
血液性疾病
血管結(jié)構(gòu)異常性疾病
系統(tǒng)性疾病
外傷
腫瘤性疾病
ICH的非手術(shù)治療
血壓控制
血壓控制指標(biāo)：對于收縮壓150~220 mmHg的住院患者，在沒有急性降壓禁忌證的情況下，數(shù)小時內(nèi)降壓至130~140 mmHg是安全的（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)），其改善患者神經(jīng)功能的有效性尚待進一步驗證（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）；對于收縮壓＞220 mmHg的腦出血患者，在密切監(jiān)測血壓的情況下，持續(xù)靜脈輸注藥物控制血壓可能是合理的，收縮壓目標(biāo)值為160 mmHg（Ⅱ級推薦，D級證據(jù)）。
止血藥
預(yù)防血腫擴大的措施主要包括血壓管理和止血藥的使用。指南推薦意見：1.HICH后血壓升高（>160 mmHg）有促進血腫擴大的風(fēng)險（Ⅱa級推薦，B級證據(jù)）；強化降壓（<140 mmHg）有可能降低血腫擴大的發(fā)生率（Ⅱb級推薦，A級證據(jù)）。2.氨甲環(huán)酸可以降低HICH患者血腫擴大的發(fā)生率（Ⅱa級推薦，A級證據(jù)），但不能改善生存率及神經(jīng)功能預(yù)后（Ⅲ級推薦，A級證據(jù)）。3.重組因子Ⅶa可以降低出凝血功能障礙相關(guān)性腦出血患者的血腫擴大（Ⅱa級推薦，A級證據(jù)），但在改善生存率及神經(jīng)功能預(yù)后方面有爭議（Ⅱb級推薦，A級證據(jù)）。
逆轉(zhuǎn)抗凝血障礙藥
1.常見的抗血小板藥物有P2Y12受體拮抗劑（氯吡格雷、替格瑞洛）、環(huán)氧化酶-1抑制劑（阿司匹林）、GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑（阿昔單抗、依替巴肽、替洛非班）和磷酸二酯酶抑制劑（西洛他唑）。
2.抗血小板藥物逆轉(zhuǎn)
血小板輸注：①內(nèi)科治療患者不推薦輸注；②手術(shù)患者在術(shù)前或術(shù)前術(shù)后各給予1個治療單位的血小板輸注，能降低對阿司匹林敏感的抗血小板治療患者的術(shù)后再出血發(fā)生率。
手術(shù)：可以降低重型抗血小板藥物相關(guān)性腦出血患者的病死率。
去氨加壓素：可以改善血小板活性、降低血腫擴大的幾率，但不改善預(yù)后。
3.常見抗凝藥物及其逆轉(zhuǎn)逆轉(zhuǎn)
維生素K拮抗劑：華法林
直接口服抗凝藥（DOAC）：①凝血酶抑制劑：加比達群、阿加曲班；②Xa因子抑制劑：阿哌沙班、艾多沙板、利伐沙班。
肝素類：①普通肝素、低分子肝素；②磺達肝葵。
ICH的手術(shù)治療
手術(shù)指征
1.年輕患者。
2.血腫和腦水腫占位效應(yīng)明顯，由此引發(fā)肢體偏癱、失語、精神混亂或躁動等癥狀。CT掃描示中線結(jié)構(gòu)移位，有早期腦疝跡象。
3.大腦半球的腦葉皮層（非深部）出血、非優(yōu)勢半球，血腫體積中等（10~30 ml）適于手術(shù)。<10 ml通常不需要手術(shù)；>30 ml大血腫預(yù)后差，>60 ml大量出血、伴GCS≤8分，30天死亡率為91%；小腦出血GCS≤13分、血腫直徑≥4 cm應(yīng)手術(shù)清除。
4.出血后出現(xiàn)癥狀早期或惡化后4 h內(nèi)手術(shù)效果較好。
5.腦積水可行腦室-腹腔分流術(shù)。
小腦幕上血腫手術(shù)指征
1.顳葉溝回疝；
2.CT、MRI等影像學(xué)檢查有ICP顯著升高的表現(xiàn)（中線結(jié)構(gòu)移位超過5 mm；同側(cè)腦室受壓閉塞超過1/2；同側(cè)腦池、腦溝模糊或消失）；
3.ICP＞25 mmHg。
小腦幕下血腫指征
1.血腫直徑＞3 cm或＞10 ml，第四腦室受壓或完全閉塞，有顯著的占位效應(yīng)及顱內(nèi)高壓；
2.腦疝（以枕骨大孔疝為主）；
3.合并顯著梗阻性腦積水。
腦干出血手術(shù)指征
1.血腫量＞5 ml，血腫相對集中；
2.GCS評分＜8分；
3.生命體征不平穩(wěn)，特別是出血早期出現(xiàn)中樞性血壓、體溫、呼吸等顯著異常；
4.家屬有強烈手術(shù)意愿。
手術(shù)方式
1.微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)。
2.內(nèi)鏡血腫清除術(shù)。
3.小骨窗血腫清除。
4.開顱血腫清除術(shù)（保留或者去除骨瓣）。
總結(jié)
腦內(nèi)出血病因考慮全面；
根據(jù)具體情況給予恰當(dāng)治療；
手術(shù)方式以術(shù)者熟悉為主；
多學(xué)科治療患者相關(guān)并發(fā)癥；
早期康復(fù)治療。
整理自：哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院梁洪生教授學(xué)術(shù)報告。
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