講座總結(jié)丨婦科雜病的辨證施治
原創(chuàng) 屈福生 基層醫(yī)界 2018-10-30
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授課老師：屈福生
十八歲行醫(yī)至今，一生酷愛醫(yī)學(xué)，多年來在各種雜志發(fā)表醫(yī)學(xué)論文數(shù)十篇，屢次獲獎(jiǎng)。
現(xiàn)供職于廣東美林湖社區(qū)廣博醫(yī)院。
第二講 婦科常見疾病
第二講分四節(jié)講
第一節(jié)：月經(jīng)常見疾??；
第二節(jié)：妊娠常見疾病；
第三節(jié)：產(chǎn)后常見疾??；
第四節(jié)：婦科雜病。
第四節(jié) 婦科雜病
凡不屬于月經(jīng)、胎、產(chǎn)范圍的婦科病稱為婦科雜病。
這一節(jié)僅就常見婦科疾病作介紹：
1.盆腔炎；
2.子宮脫垂；
3.癥瘕；
4.不孕癥等。
一、盆腔炎
盆腔炎的癥狀，遠(yuǎn)在古代就有記載，曾散載于各中醫(yī)婦科門類中。有的在調(diào)經(jīng)門，有的在帶下門，有的在崩漏門，或癥瘕門等。
根據(jù)祖國醫(yī)學(xué)的基本原則和辯證施治，在治療上，不限于盆腔的局部癥狀，而是從整體綜合分析治療。
病因病機(jī)
1.肝大怒傷肝，肝郁花火，肝主藏血，肝熱則血沸，血熱忘行，故經(jīng)量多，有血塊，肝經(jīng)循陰器絡(luò)少腹，故少腹疼痛。
2.脾飲食失調(diào)，或優(yōu)思所傷，使脾運(yùn)化失調(diào)，水濕停滯，郁久化火，而致濕熱內(nèi)藴，但有陽氣不足者，不可化熱，而成寒證。
辨證施治
1.濕熱下注（急性盆腔炎或亞急性）
主證：中度發(fā)熱，口干苦，頭暈，倦怠，食少，胸悶，少腹刺痛，帶多，黃稠有味，尿黃灼熱，便干，舌質(zhì)紅，苔厚膩，脈弦滑稍數(shù)。
治法：清熱利濕，涼血解毒。
方藥：八正散與大黃牡丹皮湯加減。
瞿麥12克，扁蓄12克，滑石12克，大黃3~6克，牡丹皮10克，炒梔子10克，敗醬草15克，金銀花15克，蒲公英15克，川楝子10克，車前子10克（紗布包）。
方藥中瞿麥、扁蓄、滑石、車前子清熱利濕，大黃通腑瀉熱，丹皮清熱涼血，炒梔子清三焦之熱，金銀花、蒲公英、敗醬草清熱解毒，川楝子和肝調(diào)氣止痛。
加減：胸悶食少加焦山楂、神曲等。
2.濕熱郁毒（盆腔膿腫）
主證：除（1）上述諸癥外，伴有高熱，頭暈痛，腹劇痛，拒按等證。
治法：同上。
方藥：同上。
但要加大這幾個(gè)藥量，金銀花、蒲公英、敗醬草改為30克。
另加犀黃丸或醒消丸3克，吞服。
加減：滲濕、潤便、排膿可加薏米仁、瓜蔞仁。腹痛加桃仁、或赤芍活血化瘀。
3.肝郁濕熱（慢性盆腔炎）
主證：少腹一側(cè)或兩側(cè)脹疼，腰疼沉重感，白帶量多，白黏或黃，納差，便干或尿黃，舌質(zhì)紅，苔薄膩，或舌正常，苔薄黃，脈弦滑。
治法：清熱利濕，理氣解毒。
方藥：八正散加減。
瞿麥12克，萆薢12克，赤芍10克，元胡10克，川楝子10克，蒲公英15克，敗醬草18克，夏枯草10克，冬瓜子24克，車前子10克（紗布包）。
方藥中瞿麥、萆薢、車前子清熱利濕，赤芍、元胡、川楝子理氣化瘀止痛，蒲公英、敗醬草清熱解毒，冬瓜子利濕，夏枯草有清肝熱、軟堅(jiān)之功。
加減：腰痛加黃柏、龜板（鱉甲）。白帶多加柴胡、芥穗、薏米等。
4.血虛寒濕（慢性盆腔炎）
主證：少腹一側(cè)或兩側(cè)隱疼發(fā)涼，喜按喜暖，腰痠疼，白帶量多，質(zhì)稀色白，便溏或正常，尿清長，舌淡苔薄白，脈細(xì)緩。
治法：養(yǎng)血理氣，散寒祛濕。
方藥：四物湯加橘核丸加減。
當(dāng)歸10克，川芎6克，白芍10克，熟地12克，木香3克，香附子10克，橘核10克，荔枝核10克，小茴香10克，葫蘆巴10克，白術(shù)10克。
方藥中四物湯養(yǎng)血，木香、香附子、橘核、荔枝核理氣散寒止痛，小茴香、葫蘆巴溫暖下焦，白術(shù)健脾燥濕。
加減：如果無腹痛，僅有帶下，其質(zhì)清稀，屬寒濕內(nèi)阻，可用浣帶湯治療。
方藥：浣帶湯。
黨參10克，山藥15克，蒼術(shù)10克，白術(shù)10克，白芍10克，柴胡3克，芥穗6克，陳皮6克，車前子10克（紗布包），甘草6克。
方藥中黨參、山藥、甘草補(bǔ)脾益氣，二術(shù)健脾燥濕，白芍、柴胡、陳皮疏肝解郁，理氣升陽；車前子利水除濕，芥穗入血分，祛風(fēng)勝濕。
5.陰虛內(nèi)熱（結(jié)核性盆腔炎）
一般在未婚或原發(fā)不孕的婦女較為多見（辨證時(shí)應(yīng)該多注意詳細(xì)了解），癥狀是月經(jīng)紊亂，初期經(jīng)量偏多，經(jīng)期延長，或不規(guī)則出血，以后則月經(jīng)量少，甚至閉經(jīng)，少腹脹痛，有下墜感，有低熱，常伴有其它器官的結(jié)核?。☉?yīng)該注意病史）。
主證：低熱，手足心熱，經(jīng)閉或盡量少，小腹脹痛，納少，大便時(shí)溏時(shí)干，尿黃，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。
治法：益陰清熱，軟堅(jiān)化瘀。
方藥：經(jīng)驗(yàn)方。
生地12克，白芍10克，川楝子10克，昆布12克，海藻12克，山慈菇12克（或夏枯草12克）、山楂10克，丹參10克（或五靈脂10克）、地骨皮10克、益母草10克。
方藥中生地、白芍、地骨皮酸肝化陰，收斂肝氣退虛熱，川楝子理氣止痛，昆布、海藻、山慈菇（夏枯草）軟堅(jiān)清熱，山楂、丹參、益母草去瘀生新。
二、子宮脫垂
子宮脫垂是指子宮由正常位置沿陰道下降，常發(fā)生于體虛，勞動(dòng)?jì)D女，以產(chǎn)后為多見。
臨床辨證主要以氣虛為主。
脫出程度：分為三度
一度指子宮位置下降，但在陰道內(nèi)。
二度指子宮頸及部分子宮體露出陰道口外。
三度指子宮完全脫出陰道口外。
病因病機(jī)
本病主要因?yàn)闅馓撘?，素體虛弱，中氣不足，或產(chǎn)后勞動(dòng)過早，或分娩時(shí)用力過度，或生育過多，或便秘努責(zé)，損傷胞絡(luò)，失于固攝，均可導(dǎo)致氣虛下陷，無力系胞，以致子宮脫出。
辨證施治
氣虛
主證：陰道有物下墜到陰道口，或脫出陰道口外，大者如雞卵，自覺小腹下墜，倦怠無力，心悸氣短，尿頻，白帶量多，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈虛細(xì)。
治法：補(bǔ)氣升陷。
方藥：補(bǔ)中益氣湯加減。
黃芪15~30克，黨參10~15克，白術(shù)10克，當(dāng)歸10克，升麻6克，柴胡6克，川斷10克，桑寄生15克。
方藥中黃芪、黨參（劑量稍大）白術(shù)補(bǔ)中益氣，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，升麻、柴胡升提陽氣，川斷、寄生固攝腎氣。
加減：陰部濕癢加車前子10克（布包），黃柏6克，或白蘚皮10~15克。白帶多加龍骨、牡蠣，或?yàn)踬\骨等固澀藥。
嚴(yán)重者可以外帶子宮托，配合治療更好。
另外如果子宮脫出后，糜爛型的處理。
因摩擦損傷，而出現(xiàn)潰爛，流黃水，局部腫痛，發(fā)熱，口渴，尿赤疼痛，重者先清濕熱，可用龍膽瀉肝湯加減。待紅腫潰爛痊愈后，再以補(bǔ)氣提升法治療。
三、癥瘕（相當(dāng)于西醫(yī)子宮肌瘤）
癥瘕是指女性生殖系統(tǒng)內(nèi)氣血瘀積，痰濕凝滯形成腫塊的一種疾患。
前人對(duì)癥瘕生于胞宮者稱為“石瘕”。相當(dāng)于西醫(yī)的子宮肌瘤。
生于胞脈者（指輸卵管、卵巢）稱為“腸蕈（xun）”。與西醫(yī)的卵巢囊腫或輸卵管積水相似。
病因病機(jī)
本病多由情志失調(diào)，憂思過度，引起肝脾不和，致使沖任功能紊亂，氣血瘀積，或痰濕凝滯，郁久形成癥瘕。
辨證施治
1.血瘀凝聚（子宮肌瘤）
主證：子宮逐漸增大，叫堅(jiān)硬，多于下腹觸及腫塊，一般無觸痛（要點(diǎn)），月經(jīng)周期規(guī)律，然經(jīng)量多有塊，腹痛，經(jīng)期延長，不孕，或白帶多，舌質(zhì)如常，或舌邊紫，脈細(xì)弦。
治法：活血化瘀，消堅(jiān)散結(jié)。
方藥：桂枝茯苓丸加減。
桂枝10克，茯苓12克，丹皮10克，桃仁10克，赤芍10克，鱉甲12克（打碎，先煎30分鐘）。
方藥中桂枝辛溫通陽，有行氣活血化瘀之力，茯苓淡滲益脾，赤芍、丹皮、桃仁活血化瘀，鱉甲軟堅(jiān)散結(jié)。
2.沖任失調(diào)（子宮肌瘤）
主證：子宮逐漸增大，B超輔助確診子宮肌瘤）。月經(jīng)量多，甚則貧血，或帶經(jīng)日較長，或有帶下，腰疼，身倦乏力，頭暈，心慌，五心煩熱，脈緩或細(xì)弱。
治法：調(diào)補(bǔ)沖任，養(yǎng)血清熱。
方藥：芩連四物湯加減。
當(dāng)歸10克，炒白芍10克，川芎3克，熟地12克，黃芩10克，馬尾蓮10克。
加減：出血多減去川芎。加牡蠣30克，側(cè)柏炭10克，烏賊骨12克，阿膠15克（溶化）。
陰虛煩熱去熟地。加生地12克，元參10克，麥冬10克，旱蓮草10克，女貞子10克。
脾虛加山藥15克，蓮子肉10克。
腎虛加續(xù)斷12克，菟絲子10克。
方藥中四物湯養(yǎng)血調(diào)補(bǔ)沖任，芩連清血熱，牡蠣、烏賊骨收澀止血固沖，側(cè)柏炭、阿膠清熱止血，元參、麥冬、女貞子、旱蓮草養(yǎng)陰清熱，山藥、蓮肉平補(bǔ)脾胃，續(xù)斷、菟絲子補(bǔ)腎安沖。
治療注意事項(xiàng)：如果體查有手術(shù)適應(yīng)證，最好選擇手術(shù)治療，不可盲目治療，以免耽誤病情。
子宮肌瘤手術(shù)的適應(yīng)證如下：
1.子宮如孕十周大小。
2.擬妊娠，子宮肌瘤直徑大于4厘米。
3.肌瘤短期內(nèi)生長迅速，不能除外有惡變。
4.宮頸部位的肌瘤。
5.有不適癥狀，影響患者的生活，如貧血、尿頻、腹脹等等。
3.痰濕凝滯（卵巢囊腫或輸卵管積水）
主證：腹部腫塊多由下腹一側(cè)逐漸增大，常呈球形，不硬，囊性感，?？梢苿?dòng)，無觸疼，腫塊大小不一，月經(jīng)一般正常，舌潤苔薄，脈沉弦。
治法：軟堅(jiān)化瘀，去痰利濕。
方藥：經(jīng)驗(yàn)方。
昆布12克，海藻12克，山慈菇12克，白芷3克，芥穗5克，赤芍10克，乳香3~6克，沒藥3~6克，生鱉甲12克（打碎，先煎30分鐘），車前子10克（紗布包）。
方藥中昆布、海藻、山慈菇、鱉甲軟堅(jiān)散結(jié)，赤芍、乳香、沒藥活血化瘀，白芷、芥穗、車前子去痰濕。
作者：屈福生；編輯：劉清華
